De nuevo como punto de partida voy a utilizar las referencias cientítificas que el consenso de expertos españoles presenta para esta recomendación, que se detalla en el ya citado en otras ocasiones documento FESNAD-SEEDO.
La densidad energética
La densidad energética, un factor que indica las calorías que aporta un alimento por unidad de peso. Es lógico pensar que al comer alimentos con más densidad energética, se ingieren más calorías y se engorda. Para evidenciar este razonamiento, en el documento FESNAD-SEEDO se presentan cuatro estudios. Los dos primeros estudios son observacionales y los otros dos de intervención. Veamos todos con más detalle:
Como resumen del primero de ellos , " Prospective study of dietary energy density and weight gain in women "(2008), basado en los datos del Nurse's Health Study II y con más de 50.000 mujeres, recomiendo echarle un vistazo a la siguiente tabla:
En ella se han ordenado los alimentos de menor densidad energética o menos calóricos (arriba) a mayor densidad o más calóricos (abajo). Y la rayita que cada alimento tiene a la derecha indica la correlación que el estudio le ha asignado respecto al sobrepeso. Cuanto más a la derecha esté dicha rayita, más se correlaciona con el sobrepeso.
Sin duda, la densidad energética y la obesidad están asociados, pero le pido que observe cuántos de ellos a pesar de tener una densidad energética elevada (están más bien hacia abajo), su rayita está cerca del 0 o incluso por debajo: Pollo, aceite de aliño, frutos secos, mantequilla, mermelada, pan integral, aguacate, licor. Y por el contrario, hay también unos cuantos que a pesar de tener baja densidad energética (hacia arriba), incumplen la regla de "menos densidad energética-menos obesidad", porque están altamente relacionados con el sobrepeso: Coca cola, coca cola sin cafeína, otros refrescos, sopa.
Quizás sea sesgo por mi parte, pero a mí me parece que, además de la densidad energética, hay un factor que los que tienen la rayita más a la derecha tienen en común: Están altamente procesados o contienen muchos carbohidratos de rápida absorción o azúcar.
En el segundo estudio, "Dietary energy density predicts women's weight change over 6 y (2008), se observan los mismos aspectos. En este caso la muestra es menor, unas doscientas mujeres, a las que se observó durante 6 años (tras recibir algún consejo nutricional basado en la criticada y ya retirada food pyramid de la USDA). Se encontró correlación entre mayor densidad energética y mayor sobrepeso, pero si miramos las tablas y resultados del estudio completo (por ejemplo esta, esta y esta), observamos que los alimentos están muy poco segmentados. De esa forma se mete en el mismo saco a todas las grasas y todas las carnes, por ejemplo, por lo que es muy difícil poder sacar conclusiones o hacer recomendaciones detalladas. Sólo los carbohidratos y los vegetales presentan cierta segmentación y se observa que las mujeres que más engordaron comían más carbohidratos de rápida absorción (pan, bollería) y patatas fritas.
¿Hay más estudios similares no incluidos en el documento FESNAD-SEEDO? Pues sí y las conclusiones son parecidas, observándose el mismo fenómeno: que el criterio de correlacionar la alta densidad energética con el sobrepeso a veces funciona, pero otras no, porque tiene bastantes excepciones. Aunque no está especificamente diseñado para analizar la densidad energética, en el estudio de 2010 "Changes in Diet and Lifestyle and Long-Term Weight Gain in Women and Men " en el que se hicieron seguimiento a 120.000 personas durante 20 años (se utilizaron los mismos datos que para el primer estudio visto con anterioridad, tomados del NHS II) y así quedaron clasificados algunos alimentos según su correlación con la obesidad (cuanto más arriba, más correlación con la obesidad):
Como se puede observar, hay algunos de alta o destacable densidad energética que aparecen en posiciones muy cercanas al centro (con poca relación con la obesidad) e incluso bajas: Queso, mantequilla, nueces, comida frita. El yogur, que tiene una densidad energética media-baja, salta a la posición más baja ya que presenta una correlación muy negativa con la obesidad. Y las primeras posiciones, las de los que más engordan, las copan alimentos con carbohidratos de rápida absorción (sobre todo patatas fritas), carnes y cárnicos procesados... junto con los refrescos, que tienen baja densidad energética.
Antes de pasar a otro tipo de estudios, conviene recordar que aunque dan una información interesante, estos estudios son observacionales, es decir, no hay intervención, por lo que es arriesgado buscar la causalidad apoyándose en sus resultados, como se explica aquí.
El tercer estudio, "Reductions in dietary energy density are associated with weight loss in overweight and obese participants in the PREMIER trial (2007), es de intervención, tiene 6 meses de duración y realmente es parte de la iniciativa PREMIER, dirigida a reducir la presión arterial. Se dividió en tres a un grupo de unas 650 personas a las que se les asignaron diferentes tipos de alimentos. Y en efecto, se observó correlación entre la densidad energética y el sobrepeso. Pero es una pena que no podeamos analizar el efecto de los diferentes tipos de alimentos porque no aportan detalles. Al leer las tablas (por ejemplo, esta) se observa que adelgazaron más aquellos que redujeron de forma importante sobre todo la ingesta de carbohidratos refinados, dulces, carnes y grasas y los que aumentaron la de frutas y vegetales y lácteos. Me parece correcto, aunque aporta poquísima información para evaluar la causalidad de la densidad energética al haber metido en el mismo grupo a todas las grasas y todas las carnes. Y de nuevo las nueces son la excepción (y con las grasas tampoco está tan claro): a pesar de su alta densidad energética, su correlación con el sobrepeso es muy pequeña o se obtienen resultados dudosos.
El cuarto estudio, Energy intake and body weight effects of six months reduced or full fat diets, as a function of dietary restraint (1998), también analizó un grupo de unas 200 personas que se subdividió en subgrupos en función de su fuerza de voluntad y a los que se les aplicó una investigación orientada evaluar sus comportamientos en la compra e ingesta de alimentos, dándoles opción a adquirir alimentos normales o sus versiones "light" (sin grasa) en un supermercado preparado. Se concluyó que los que más adelgazaron fueron los que más productos light comían y más fuerza de voluntad tenían. Y los que más engordaron fueron los que más productos con grasa eligieron y más libremente comían. Un estudio con bastantes limitaciones, ya que por su metodología tan especial es muy difícil aislar el efecto de cualquier variable. No se hizo ningún análisis de otros factores o segmentación de alimentos que pudieran influir en el resultado. Además, el plazo fue bastante modesto: 6 meses.
Recomendaciones de otras asociaciones y entidades
La segunda perspectiva con la que el documento FESNAD-SEEDO justifica la estrategia de reducción de calorías y grasas es mencionando y recopilando las recomendaciones de una buena cantidad de asociaciones internacionales relacionadas con la nutrición y organismos oficiales. La mayoría de ellas, efectivamente, así lo hacen. Aunque el documento no detalla en base a qué estudios o investigaciones se sustentan todas esas recomendaciones.
Otros estudios
Bien, hemos visto el soporte científico que propone el consenso de expertos español. Pero si usted intenta buscar por su cuenta grandes estudios o revisiones sistemáticas que puedan evidenciar la efectividad a largo plazo de la reducción de grasas o calorías para combatir la obesidad, no lo tiene fácil. Un servidor ha estado un tiempo haciéndolo y me gustaría destacar otros estudios muy relevantes y relacionados con el tema, con los que uno se encuentra irremediablemente en esta búsqueda.
El primero que quiero mencionar se realizó en 2002 y se hizo mediante la iniciativa Cochrane, que como el lector supongo que ya sabrá, es la referencia mundial para revisar estudios científicos y sacar conclusiones médicas. Se titula "Advice on low-fat diets for obesity" e hizo una revisión sistemática y detallada de los estudios de intervención más rigurosos que se habían basado en dietas bajas en grasas y reducción de calorías. Su conclusión está en este enlace y se traduce de la siguiente forma: Las dietas bajas en grasas no son mejores que otras dietas en la consecución de pérdidas de peso a largo plazo. Es una forma "suave" de explicar lo que se ve en los datos que presenta, que son bastante desalentadores: Este tipo de dietas tras los primeros 6 meses permiten adelgazar unos 5 kilos, a los 12 meses la reducción se queda en 2,3 kilos y a los 18 meses desaparece toda pérdida de peso. Por cierto, que esta esta revisión se retiró por estar desactualizada en 2008, pero no ha vuelto a renovarse ni ha sido reemplazada por otra similar, como me ha confirmado uno de sus autores.
Otra importante revisión sistemática de dietas de intervención más reciente, sobre todo de aquellas centradas en el control calórico, "The clinical effectiveness and costeffectiveness of long-term weight management schemes for adults: a systematic review "(2011) llega a similares conclusiones: Al pasar los meses, en unos pocos años los kilos perdidos se recuperan y las pérdidas de peso prácticamente desaparecen.
Incluso las versiones más extremas de las dietas bajas en calorías, las que aportan menos de 800 Kcal al día y que se suelen aplicar en situaciones también especiales, consiguen resultados mediocres a largo plazo. En el meta-análisis "The evolution of very-low-calorie diets: an update and meta-analysis" (2006) se concluyó que las dietas muy bajas en calorías consiguen pérdidas de unos seis kilos al final de los estudios más largos.
Y por último, como ya he contado más de una vez, la intervención más espectacular realizada nunca para reducir la ingesta calórica, sobre todo sustituyendo las grasas y reduciendo calorías, se realizó en el impresionante y carísimo estudio Women’s Heath Initiative Dietary Modification Trial, cuyos resultados se publicaron en el año 2006, controlando y asesorando a casi 50.000 personas divididas en dos grupos, a lo largo de siete años y medio. Durante el primer año los resultados fueron prometedores, con interesantes pérdidas de peso. Pero a largo plazo, cuando los años pasaron y a pesar de que las mujeres participantes sobre las que se estaba actuando seguían a dieta y bajo control, intentando comer menos grasas y más carbohidratos, recuperaron el poco peso perdido. Los resultados fueron concluyentes: La media de adelgazamiento fue mínima, de aproximadamente medio kilo al final del estudio. Sí, ha leído bien. Tras siete años a dieta, medio kilo menos.
Conclusiones
Respecto a la densidad energética, como era de esperar es un factor correlacionado con la obesidad. Pero su soporte científico como herramienta terapéutica para combatir la obesidad es irregular, probablemente porque sea un factor más a tener en cuenta entre unos cuantos en la dieta y la alimentación: velocidad de digestión, capacidad saciante, nutrientes, efecto sobre las hormonas, etc. Además, puede crear confusión entre las personas con sobrepeso, al tener bastantes excepciones.
Centrándonos en lo que nos interesa y respondiendo a la pregunta del título del post, viendo los estudios existentes yo me atrevería a decir que la evidencia científica que hay sobre la efectividad de la reducción de las grasas y las calorías para combatir la obesidad es más bien escasa. Lo que he presentado en este artículo creo que es lo más relevante que hay al respecto. Aunque la termodinámica es indiscutible, el enfoque de comer menos grasas y calorías no es terapéuticamente eficaz a largo plazo, las personas no somos capaces de mantener las exigencias que se piden, nos guste o no, parece que es así. El tradicional cálculo energético básico para planificar una dieta hipocalórica con un porcentaje de macronutrientes aproximado de 50/30/20 (carbohidratos/grasas/proteínas) parece ser un método demasiado simplista que no obtiene resultados a largo plazo. En mi opinión porque no está combatiendo las causas reales de la obesidad y del exceso de calorías.
Me parece que ante esta situación hay dos opciones: Una, seguir insistiendo y echarle la culpa al paciente (o a las circunstancias, o a la sociedad, o...). Otra, reconocer que este enfoque no es eficaz en la realidad en la que vivimos, aceptar la complejidad del problema y buscar nuevos modelos y aproximaciones... e intentar cambiar también dicha realidad, claro. Una lectura de la entrevista al prestigioso endocrinólogo de la Universidad de Cambridge Antonio Vidal Puig podría ayudarnos a decantarnos por una u otra.
Tengo que reconocer que el título del post me había despistado :D. Había entendido que habían evidencias científicas para seguir una dieta baja en grasas.
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