¿Existe la sensibilidad al gluten? Recopilación de ensayos y resultados

Me lo han preguntado en bastantes ocasiones: ¿No tienes ningún post sobre el gluten? Y hasta ahora respondía que no. Excepto una crítica a un alarmista libro sobre el trigo. Es un tema que estaba pendiente, cierto, todo el mundo habla del gluten y un servidor está a otras cosas... imperdonable, ¿no creen?

Así que vamos a por el primero.

En primer lugar quiero dejar claro voy a hablar únicamente de la llamada "sensibilidad al gluten no celíaca", pero no de la celiaquía (que es la intolerancia a las proteínas del gluten, sobre la que pueden leer en esta entrada de la Wikipedia). Como la mayoría ya sabe, no son lo mismo, porque mientras que para la primera todavía no existe un método de diagnóstico formal ni mecanismos identificados y comprobados para explicar sus causas, la segunda está reconocida y caracterizada.

Por otro lado, como indico en el título del post, me voy a centrar en una perspectiva muy concreta: los ensayos más rigurosos (aleatorios, con grupo de control y doble ciego), sobre los supuestos síntomas negativos que puede provocar el gluten en personas no celíacas, ya que son una buena forma de saber hasta qué punto existe dicha sensibilidad al gluten.


Antes de empezar, quiero puntualizar que todos los ensayos que he encontrado eligen a los sujetos de un colectivo de personas que han sido diagnosticadas con síndrome del intestino irritable (normalmente según el Consenso de Roma), ya que aunque el diagnóstico oficial para la sensibilidad al gluten todavía no existe, se parte de que los síntomas en ambas patologías son iguales o muy parecidos (dolor abdominal, gases, plenitud, diarrea o estreñimiento). Aunque en el caso de la sensibilidad al gluten habría que añadir precisamente eso: la respuesta al gluten.

Veamos entonces cada uno de los ensayos ordenados cronológicamente y sus resultados.

1."Gluten causes gastrointestinal symptoms in subjects without celiac disease: a double-blind randomized placebo-controlled trial" (2011)

El primer ensayo riguroso sobre el tema es relativamente reciente, de 2011. A los 34 sujetos seleccionados se les dividió aleatoriamente en dos grupos (intervención y control). A ambos se añadió a su dieta pan y muffins durante las seis semanas siguientes, en el caso del grupo de intervención fabricados con gluten y en el de control sin gluten.

Como indicador final (end point) se estableció que al menos la mitad de los síntomas estuviesen bajo control.  Por otro lado, se midieron los síntomas (dolor, hinchazón, consistencia de las heces, cansancio, flatulencias y  nauseas), que fueron reportados por los propios pacientes, en base a una escala visual de 0 a 100 (siendo 0 la ausencia de síntomas).

Pues bien, tras el ensayo, el 68% de los que comieron el pan y los muffins con gluten dijeron que no tenía los síntomas bajo control. Pero también un 40% de los que los comían sin gluten afirmó lo mismo,

Estos fueron los resultados de la gravedad media de los síntomas reportados por cada uno de los grupos:

 Y estas fueron las conclusiones resumidas de los autores:

" el gluten es un desencadenante de síntomas intestinales y de cansancio. No hay evidencia de inflamación o daño intestinal ni de enfermedad celíaca latente como mecanismos que puedan explicar el empeoramiento de los síntomas causado por el gluten".

2. No effects of gluten in patients with self-reported non-celiac gluten sensitivity after dietary reduction of fermentable, poorly absorbed, short-chain carbohydrates" (2013). 

Los autores que hicieron el ensayo anterior parece que no se quedaron totalmente satisfechos, así que se lanzaron a hacer otro, aún más riguroso y sistemático. En este caso lo hicieron con 37 sujetos, quienes como paso previo siguieron una dieta baja en FODMAP (oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables, compuestos que se sabe que afectan negativamente a las personas que sufren síndrome del intestino irritable), para eliminar el posible efecto de éstos. Posteriormente se definieron tres grupos de intervención. Al primero se le incorporó una buena cantidad de gluten  (16 gr diarios), al segundo un poco de gluten (2 gr diarios) y otra proteína (14 gr de whey), y al tercero solo se le dio proteína de whey (16gr). A los 37 pacientes se les dividió aleatoriamente en tres grupos y se le hizo pasar por las tres dietas (diseño cruzado y doble ciego).

Un tiempo después, para comprobar si los resultados se repetían, se volvió a invitar a los participantes a participar en una segunda fase. También en este caso cada uno de ellos pasó por las tres opciones, pero en lugar de durante una semana, durante tres días.

Respecto a los resultados, tras la primera fase los síntomas fueron empeorando en los tres grupos, independientemente del grupo que fuera, y sin que se identificaran diferencias significativas entre los 3 grupos, como se puede observar en los gráficos incluidos:

Al hacer la segunda fase (la de los 3 días), los resultados tampoco fueron nada aclaradores: no se repitieron los resultados de la primera fase ya que los pacientes que reportaron empeoramiento con el gluten fueron diferentes.

Como resumen, los autores concluyeron lo siguiente:

"(...) Estos estudios cruzados consecutivos, doble ciego, aleatorizado y controlados por placebo no mostraron evidencia de efectos del gluten, específicos o dependientes de la dosis, en pacientes con que seguían una dieta baja en FODMAP (...)".

3. Small Amounts of Gluten in Subjects with Suspected Nonceliac Gluten Sensitivity: a Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Cross-Over Trial. (2015) 

En este ensayo se involucró inicialmente a 61 personas como sensibles al gluten. Se les pidió que siguieran una dieta sin gluten y posteriormente se les dividió en dos grupos, el de intervención y el placebo. A los del primero se les dio algo más de 4 gramos diarios de gluten diarios (menos que en otros ensayos) y al de control la misma cantidad de almidón de arroz, ambos en cápsulas no identificadas, durante una semana. Después se les dejó descansar otra semana y los grupos se cruzaron, es decir, se intercambiaron las pastillas, y los que anteriormente recibieron gluten en esta semana recibieron almidón, y viceversa. Todo ello en doble ciego, claro.

Al medir los resultados reportados para 28 síntomas, los autores comprobaron que solo en seis de los síntomas había diferencias entre el grupo con gluten y el de placebo, que aparecían con algo más de intensidad en el caso el gluten, como puede verse en los gráficos :

Según los propios autores, tras analizar los datos de las intervenciones cruzadas y las diferencias entre los síntomas con gluten y placebo, solo  tres sujetos cumplían los requisitos que se habían establecido para ser considerados como sensibles al gluten:

Estas fueron sus conclusiones resumidas:

"La mayoría de los pacientes mostraron síntomas similares bajo gluten o placebo, aunque los síntomas fueron peores con gluten en comparación con placebo. En cuanto a la identificación de los verdaderos pacientes sensibles al gluten, se debe interpretar con cautela a falta de un grupo control de sujetos no sensibles al gluten, y no representa una evidencia crucial en favor de la existencia de este nuevo síndrome"

4. Non-Celiac Gluten Sensitivity Has Narrowed the Spectrum of Irritable Bowel Syndrome: A Double-Blind Randomized Placebo-Controlled Trial (2015)

Tras varias fases previas de selección, finalmente se incluyó a 72 pacientes, que se dividieron en dos grupos y durante seis semanas se les administró un suplemento en forma de polvo rico en gluten o uno similar pero sin gluten (placebo).

Tras ese tiempo, en el grupo sin gluten el 83,8%  tenía controlados los síntomas; en cambio solo el 25,7% de los pacientes del grupo con gluten llegó al final en esa favorable situación.

Los autores resumieron así sus conclusiones:

"(...) muchos pacientes diagnosticados con síndrome del intestino irritable son claramente sensibles al gluten, y sus síntomas podrían ser adecuadamente controlados únicamente con una dieta sin gluten. La identificación de la sensibilidad al gluten en este grupo de pacientes debería ser el primer enfoque."

5. Symptomatic improvement with gluten restriction in irritable bowel syndrome: a prospective, randomized, double blinded placebo controlled trial (2016)

En este ensayo se seleccionó a 65 pacientes, que se dividieron aleatoriamente en dos grupos. A todos se les dio para que añadieran a su dieta dos rebanadas de pan diarias durante cuatro semanas, a los del grupo 1 con gluten (una cantidad menor que en otros estudios) y a los del grupo 2 sin gluten. 60 finalizaron el ensayo.

En el grupo con gluten los síntomas empeoraron en un 55% de los casos. En el grupo placebo también se registró un empeoramiento, aunque en este caso en un 33% de los casos.

En el siguiente gráfico se muestra la evaluación de la gravedad de estos síntomas a lo largo del ensayo por parte de ambos grupos:

Respecto a síntomas concretos, estos fueron los resultados:

Los autores concluyeron lo siguiente:

"En pacientes con síndrome del intestino irritable, el gluten desencadena síntomas intestinales y sistémicos, y la exacerbación de los síntomas ocurre principalmente en la primera semana de reintroducción del gluten".

6. Evidence for the Presence of Non-Celiac Gluten Sensitivity in Patients with Functional Gastrointestinal Symptoms: Results from a Multicenter Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Gluten Challenge (2016)

Tras elegir a 98 aticipantes, se les dividió en dos grupos. A ambos se les administraron 7 cápsulas diarias que contenían un total de 5,6 gr diarios de gluten en el grupo de intervención o la misma cantidad de almidón en el grupo de placebo, durante una semana. Dado que era un estudio cruzado, posteriormente se intercambiaron las píldoras de los pacientes durante otra semana.

Al finalizar el ensayo, se encontró que 28 personas que tomaron gluten reportaron haber empeorado sus síntomas. Y también otras 14 del grupo de placebo lo hicieron. Viendo estos datos, los autores concluyeron que sería razonable pensar que la mitad de esas 28 personas podrían ser consideradas como sensibles al gluten. En base a estos datos, consideraron que la prevalencia de la sensibilidad a gluten podría ser de aproximadamente el 14% de los pacientes iniciales con síntomas gastrointestinales diversos.

Sus conclusiones fueron las siguientes:

"Nuestro protocolo identificó un grupo más pequeño de pacientes sensibles al gluten entre un grupo de pacientes que responde a una dieta libre de gluten, por lo que este enfoque puede ser un punto de partida para el desarrollo de una herramienta de diagnóstico para la sensibilidad al gluten no celíaca".

7. The effect of a controlled gluten challenge in a group of patients with suspected non‐coeliac gluten sensitivity: A randomized, double‐blind placebo‐controlled challenge (2018, añadido posteriormente).

Se sometió a 20 pacientes a cuatro fases de exposición (o no) al gluten, haciéndoles comer 2 muffins diarios (con o sin gluten, idénticos y asignados aleatoriamente) durante cuatro días seguidos.

La mayor parte de los participantes no fueron capaces de identificar el muffin con gluten y se encontró que la mayor cantidad de síntomas se dio entre el grupo de placebo. Los autores concluyeron lo siguiente:

"(...) la mayoría de los pacientes con sospecha de sensibilidad al gluten no son capaces de identificar cuando la muestra tiene gluten, lo que indica que el gluten no es la causa de sus síntomas. Nuestros hallazgos son una contribución importante al debate sobre la existencia de la sensibilidad al gluten, y respaldan los ensayos anteriores que apuntan a una causa de síntomas más compleja que la sensibilidad al gluten, con una alta respuesta al nocebo y falta de reproductibilidad de los síntomas."

Conclusiones globales

Pues bien, esta ha sido una recopilación de los ensayos más controlados que hay hasta la fecha sobre el tema de los síntomas que sufre la gente con sensibilidad al gluten. Menudo pastel, ¿verdad? ¿Quizás ahora entienden un poco mejor por qué todavía no había escrito nada sobre el tema? Como pueden ver, no es nada fácil sacar conclusiones claras.

Pero como imagino que alguno querrá que me moje, en mi opinión (personal y seguramente sesgada) tras leer detenidamente todos los estudios, yo sacaría varias conclusiones.

La primera, que parece haber indicios de algún efecto del gluten en algunas personas consideradas no celíacas. Aunque la cosa no está demasiado clara y probablemente su prevalencia sea menos frecuente y de menor relevancia de lo que algunos suelen contar. Aunque no se puede descartar  la influencia de otros factores.

La segunda, que se exagera mucho. Los ensayos más rigurosos son los que llegan a los resultados más ajustados (o incluso nulos) e invitan a no ser alarmistas, ni mucho menos. El hecho de que en los grupos con placebo siempre se reporte un elevado empeoramiento de los síntomas hace pensar en un importante efecto nocebo (que es como el placebo, pero en negativo: te sientes peor porque piensas que te han dado algo malo).

Y la tercera: Tal vez haya otros componentes que estén distorsionando los datos y resultados de los ensayos menos controlados (como otras proteínas o los mencionados FODMAP, por ejemplo).

Pero si prefieren leer opiniones más fundamentadas, de expertos e investigadores sobre el tema, hay también unas cuantas revisiones que pueden resultar interesantes. Aunque les adelanto que hay bastante disparidad de opiniones.

Por ejemplo pueden recurrir a las revisiones de uno de los científicos más veteranos y habituales sobre la sensibilidad al gluten (y vehemente defensor de la existencia de esta patología), Alessio Fasano:

• "Nonceliac Gluten Sensitivity" (2015)
• "Non-Celiac Gluten Sensitivity: The New Frontier of Gluten Related Disorders" (2013)

O pueden inclinarse por una revisión algo menos entusiasta, encabezada por la gastroenteróloga Jessica R Biesiekierski, una de las científicas involucrada en los dos primeros ensayos:

• "Non-coeliac gluten sensitivity: piecing the puzzle together" (2015)

También hay un documento muy reciente con el posicionamiento de los gastroenterólogos italianos:

• Nomenclature and diagnosis of gluten-related disorders: A position statement by the Italian Association of Hospital Gastroenterologists and Endoscopists (AIGO) (2016)

Si no se defienden bien con el inglés, también hay una revisión crítica española y de libre acceso sobre el tema de hace un par de años:

• Sensibilidad al gluten no celiaca: una revisión crítica de la evidencia actual (2014)

O si prefieren algo más específico, en esta otra explican los solapamientos y puntos en común entre el síndrome del intestino irritable y la sensibilidad al gluten no celíaca:

• The Overlap between Irritable Bowel Syndrome and Non-Celiac Gluten Sensitivity: A Clinical Dilemma (2015).

Y en esta otra, otro equipo español hace una revisión sistemática mucho más técnica sobre el diagnóstico de esta patología, centrándose en los biomarcadores.

• Systematic review: noncoeliac gluten sensitivity (2015)

Ya me contarán a qué conclusiones llegan ustedes...

Actualización:

En 2018 se publicó el metaanálisis "A Systematic Review and Meta-Analysis Evaluating the Efficacy of a Gluten-Free Diet and a Low FODMAPs Diet in Treating Symptoms of Irritable Bowel Syndrome" en el que se concluyó que no hay pruebas suficientes que demuestren que una dieta baja en gluten puede reducir los síntomas mencionados, los del sindrome del intestino irritable.
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