Vegetales y frutas, ¿cuántas raciones diarias son las más adecuadas?

Hace unos días el amigo Miguel Ángel Lurueña (@gominolasdpetro) lanzó una pequeña encuesta sobre las razones por las que  no llegamos a comer las cinco raciones de frutas y verduras diarias que suelen recomendarse. Más allá de los resultados, que dan para otro post, como "efecto colateral" de la encuesta se generó un pequeño debate sobre esa cantidad, las cinco raciones, un objetivo tan popular como aparentemente difícil de alcanzar.

Tras un breve intercambio de tuits,  me pareció que podría ser interesante recopilar la evidencia científica que soporta dicho objetivo, para conocer de primera mano y entender mejor lo que dicen los estudios sobre cómo se relaciona la ingesta de frutas y verduras con la salud. Así los más nutrifrikis podríamos reflexionar mejor sobre casos específicos y matices: ¿Hay muchas diferencia entre comer 4 o 5 raciones diarias? ¿Y si se comen más de 5 raciones diarias, será mejor para la salud?

Para empezar, quisiera hacer dos puntualizaciones previas: La primera, que en España desde hace años existe la iniciativa "5 al día", cuya misión es precisamente trabajar por la consecución de este objetivo, comer cinco raciones de frutas y verduras diarias. Y la asociación creada para ello ha formalizado los argumentos y razonamientos que les guían en un documento de posicionamiento realizado por su comité científico en el año 2010 que puede descargarse desde este enlace.

La segunda puntualización está relacionada con lo que se considera "una ración". Dado que en todo momento vamos a hablar de raciones, conviene saber que el Comité científico de "5 al día" establece como ración media en España la cantidad de 140-150 gramos de fruta u hortalizas, preparadas para comer. Que equivale aproximadamente a una pieza de fruta de tamaño medio o un plato modesto de verdura. Como veremos más adelante, este es un dato que tiene especial relevancia.

Pues bien, vayamos al grano: ¿Qué concluyen los estudios sobre la relación entre la cantidad de frutas y verduras ingeridas, las enfermedades más relevantes y, sobre todo, la mortalidad?



Como se detallaba en la revisión de Cochrane "Increased fruit and vegetable intake to prevent cardiovascular disease" (2013), los ensayos sobre este tema son escasos, utilizan indicadores intermedios y están acotados al corto plazo, así que tendremos que conformarnos con los estudios observacionales, especialmente los relacionados con las enfermedades más relevantes y su mortalidad asociada. Y para hacer el análisis más digerible, voy a recopilar cronológicamente  y resumir los metaanálisis que se han realizado sobre este tema, focalizados en el análisis de los riesgos en función del número de raciones o cantidades ingeridas.

Los metaanálisis

1."Fruit and vegetable consumption and risk of stroke: A meta-analysis of cohort studies" (2005)

En base a los datos de siete estudios observacionales, este metaanalisis analizó la relación entre el consumo de vegetales y frutas - considerando que una porción media era aproximadamente unos 100 gramos de alimento - y el riesgo de accidente cerebrovascular o ictus. Se representaron los riesgos en función del consumo de frutas y verduras, tanto de forma individual como sumándolas, obteniendo los siguientes gráficos:

Observando las figuras podemos apreciar que a partir de las 2-3 raciones (200-300 gramos) de cada grupo o de las 4 raciones (400 gramos) de la suma de ambos no se observan tendencias de reducción del riesgo.

Por su parte, los autores concluyeron lo siguiente: "Los resultados del presente metaanálisis muestran asociación entre el consumo de fruta y la disminución de la aparición de un accidente cerebrovascular. La reducción del riesgo es del 11%  por cada porción adicional por día de la ingesta de frutas y del 5% para la ingesta de frutas y verduras. Esta asociación es lineal, sugiriendo respuesta a la dosis. En contraste, no encontramos evidencia de relación entre el accidente cerebrovascular y el consumo de vegetales"

2. "Fruit and vegetable consumption and stroke: meta-analysis of cohort studies" (2006)

En este metaanálisis se compararon los riesgos de accidente cerebrovascular, en dos grupos de personas, en función de su ingesta de frutas y verduras: entre 3 a 5 raciones al día y más de 5 raciones (considerando como una ración unos 80 gramos de verdura o fruta). En total se incluyeron ocho estudios  observacionales y las  conclusiones fueron las siguientes:

"(...)  nuestro metaanálisis muestra que una mayor ingesta de frutas y verduras se asocia con un menor riesgo de accidente cerebrovascular.(...) "

Es decir, se observó una reducción del riesgo asociada con un consumo mayor de 400 gramos diarios, respecto a un consumo de entre 240-400 gramos.


3. "Fruit and Vegetable Consumption and Risk of Coronary Heart Disease: A Meta-Analysis of Cohort Studies" (2006)

En este caso el metaanálisis se centró en analizar la relación entre el consumo de vegetales y frutas y el riesgo de enfermedad coronaria. Incluyó nueve estudios publicados hasta entonces y sus autores fijaron como ración media una cantidad de 100 gramos de fruta o verdura. La variación del riesgo para frutas y verduras se analizó de forma separada, lo cual permitió conocer los resultados segmentados.

Esta fue la relación entre el riesgo de enfermedad cardiovascular y la ingesta de fruta, representada gráficamente:

Y esta la relación entre el riesgo y la ingesta de verduras u hortalizas:

También se incluyó un gráfico con la relación entre el riesgo y la suma de frutas y verduras:

En este caso, observando los gráficos, la tendencia descendente del riesgo podría llegar hasta la ingesta de 2 o 3 raciones de cada grupo, y hasta hasta las 6-7 raciones en la suma de vegetales y frutas, (que equivaldría a unas 5 "raciones españolas"). Pero los autores destacaron especialmente el elevado riesgo de sesgo detectado en los estudios, algo que redujo considerablemente la validez de estas correlaciones: "Los resultados (...) indican que el consumo de frutas y verduras está asociado inversamente con la aparición de EC. El riesgo de CHD se reduce en un 4% por cada porción adicional por día de frutas y verduras y en un 7% para el consumo de frutas. La asociación entre la ingesta de vegetales y el riesgo de enfermedad cardiovascular es heterogénea y la inspección visual del gráfico de embudo sugiere un sesgo de publicación, por lo tanto, los riesgos relativos probablemente están sobreestimados."

4. "Increased consumptionof fruit and vegetables is related to a reduced risk of coronary heart disease: meta-analysis of cohortstudies"(2007).

En esta revisión los estudios incluidos fueron 13 y los riesgos se centraron en la enfermedad coronaria. El tamaño de la ración fue de 80 gramos y las conclusiones fueron las siguientes:

"(...) en comparación con los que consumen menos de 3 raciones de frutas y verduras por día, las personas con más de 5 raciones por día tienen una reducción de aproximadamente el 17% en el riesgo de enfermedad coronaria, mientras que las personas que ingieren de 3 a 5 porciones por día tienen una reducción significativa más pequeña y casi no significativa (...) "

Es decir, era mejor comer más de 5 raciones (400 gramos) diarias que de 3 a 5 raciones (240-500 gramos).

5. "Fruit and vegetable consumption and mortality from all causes, cardiovascular disease, and cancer: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort studies" (2014). 

Hubo que esperar a 2014 para ver publicado un metaanálisis más completo que investigara el número de raciones de vegetales y frutas y su relación con la supervivencia. Esta investigación incluyó 16 estudios observacionales e indicadores relacionados con la mortalidad global y la debida a diversas enfermedades. La ración media era de unos 80 gramos, de nuevo casi la mitad de la española.

En el documento final se incluyó el cálculo de una curva con la "respuesta a la dosis", una aproximación matemática en la que se representa la relación entre la mortalidad global y el número de raciones, que se observa en el siguiente gráfico:

Como se aprecia en la figura, la tendencia a la reducción de riesgo de mortalidad deja de ser significativa a partir de las 5 raciones de 80 gramos (400 gramos) diarios de frutas y verduras.

Por su parte, los autores concluyeron lo siguiente:  "Tras alcanzar el valor de cinco raciones de frutas y verduras al día, el riesgo de mortalidad por cualquier causa no se redujo más. Si bien encontramos una asociación inversa significativa para la mortalidad cardiovascular, un mayor consumo no se asoció de forma apreciable con el riesgo de mortalidad por cáncer.".


6. "Fruit and vegetable intake and the risk of cardiovascular disease, total cancer and all-cause mortality—a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies" (2017). 

Este último metaanálisis es del año pasado; en este caso la cantidad de estudios incorporados fue de casi un centenar, mucho mayor que la de revisiones anteriores, y también se analizó el riesgo de  diversas enfermedades y la mortalidad de forma segmentada, para verduras por un lado, para frutas por otro y también de forma conjunta. Una vez más, el tamaño de la porción era de unos 80 gramos, aunque los autores se inclinaron por utilizar el peso en sus resultados en lugar del número de raciones.

El trabajo también incluyó el cálculo de curvas con respuesta a la dosis, lo cual nos permite apreciar visualmente los resultados del cambio del riesgo en función de la ingesta. Los resultados segmentados (fruta izquierda, verduras derecha) para cada caso fueron los siguientes:

Enfermedad coronaria:

Accidente cerebrovascular:

Enfermedad cardiovascular:

Cáncer:

Mortalidad global:

La revisión también incluyó las curvas de respuesta a la dosis con la relación entre el riesgo y la suma de la ingesta de frutas y verduras:

Se puede apreciar como en varios gráficos a partir de cierta cantidad (200-300 gramos para cada grupo y 400-500 gramos para la suma de frutas y vegetales) la pendiente de reducción del riesgo se modera bastante y en algún caso incluso se mantiene estable.

Y este es un extracto de sus conclusiones:

"(...) encontramos una asociación inversa entre la ingesta de frutas, verduras y frutas y verduras combinadas, y el riesgo de enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, enfermedad cardiovascular, cáncer total y mortalidad por todas las causas. En la mayoría de los análisis, las reducciones en el riesgo fueron más pronunciadas en el rango más bajo de ingesta. Para el cáncer total, el riesgo más bajo se observó con una ingesta de 600 g / día , mientras que para la enfermedad coronaria, el accidente cerebrovascular, la enfermedad cardiovascular y la mortalidad global el riesgo más bajo se observó a los 800 g / día, un nivel de ingesta que duplica las cinco raciones diarias (400 g / día) actualmente recomendadas (...) ".

Frutas, verduras y riesgo de diabetes tipo 2

Para completar toda esta información, creo que es interesante incluir también un pequeño resumen de los metaanálisis sobre otra enfermedad especialmente relevante en la actualidad, la diabetes tipo 2, y su con la relación entre ingesta de frutas y vegetales

Cabe destacar que las primeras revisiones de este tipo que se publicaron no encontraron una relación significativa entre ambas variables, es decir, no se detectó una reducción del riesgo por ingerir más cantidad de este grupo de alimentos (excepto en algún caso puntual y con algún tipo concreto de vegetales):

• "Intake of fruit, vegetables, and antioxidants and risk of type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis" (2007)
• "Fruit and vegetable intake and incidence of type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis" (2010)
• "Fruit and vegetable intake and type 2 diabetes: EPIC-InterAct prospective study and meta-analysis" (2012)

Sin embargo, en el más reciente y publicado el año pasado "Food groups and risk of type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis of prospective studies" (2017), que incluyó más de una veintena de estudios, sí se pudo detectar cierta relación, que quedó representada de esta forma en las curvas de respuesta a la dosis que se calcularon para cada grupo:

A la hora de interpretarlas, los autores resumieron así estos datos: "el riesgo de diabetes disminuyó en un 9% al aumentar la ingesta hasta 200-300 gramos diarios de fruta y 300 gramos diarios de verduras. No se detectaron beneficios  al aumentar la ingesta por encima de este valor".

Resumen final y algunas puntualizaciones

Si tuviera que resumir toda la información anterior, yo lo haría así:

• Hasta los 500-600 gramos diarios (unas 4 raciones españolas), la relación entre la ingesta de la suma de frutas y verduras y la reducción del riesgo es sólida y pronunciada.
• A partir de estos valores, se siguen detectando posibles beneficios hasta los 800 gramos diarios (5,5 raciones españolas), aunque de forma menos clara y con reducciones de riesgo más modestas.
• Los metaanálisis no aportan información sobre cantidades superiores a 800 gramos diarios.

Por lo tanto, recordando que la ración española es de 140-150 gramos, yo diría que el objetivo de 5 raciones diarias, como política sanitaria global, me parece razonable y adecuado. Y desde la perspectiva personal también me parece un buen objetivo. Aunque una vez llegados a las cuatro raciones (unos 600 gramos) los datos no invitan a obsesionarse, sobre todo si el resto de la dieta se compone también de otros alimentos vegetales y saludables, como los de la mitad superior de esta escala.

De cualquier forma, quiero dejar claro que los beneficios para la salud de una dieta que prioriza este tipo de alimentos está fuera de toda duda, como se detalla en la revisión "Critical review: vegetables and fruit in the prevention of chronic diseases" (2012), que ya entonces resumió la evidencia respecto a sus efectos positivos en diversas enfermedades de la siguiente forma (fuente):

En relación con la falta de información para cantidades diarias todavía mayores, quizás alguien tenga curiosidad por profundizar en el tema. ¿Es mejor para la salud comer siete raciones que seis o cinco? Como ya he dicho, los metaanálisis no nos dan respuesta a esta pregunta y buscando entre la bibliografía más reciente tampoco he encontrado conclusiones claras.

Por ejemplo, lo he intentado con los datos de  "Fruit, vegetable, and legume intake, and cardiovascular disease and deaths in 18 countries (PURE): a prospective cohort study" (2017), un estudio observacional que recopila datos de más de 135.000 personas de 18 países diferentes y que precisamente investiga la relación entre el consumo de frutas, verduras y legumbres (sí, incluye en el mismo grupo a las legumbres) hasta más de 8 raciones diarias. Además de ser reciente y tener una amplia y diversa muestra de sujetos, este trabajo considera cada ración el equivalente a 125 gramos de alimento, un criterio bastante cercano al español.

Pues bien, el documento original incluye una tabla con diferentes valores de riesgo obtenidos con un modelo con ajuste multivariable, que se supone que es el más fiable porque intenta minimizar los efectos de las posibles variables de confusión (tabla 2 del pdf). He representado dichos valores en dos gráficos (número de eventos de enfermedades arriba y número de muertes abajo), que muestran cómo se relaciona el riesgo en función del número de raciones ingeridas :

Como pueden observar, además del pequeño pero sorprendente aumento de riesgo en el número de eventos (pero no de muertes) hasta las 4 a 5 raciones, lo cierto es que mirando los gráficos tampoco podemos sacar demasiadas conclusiones respecto a lo que ocurre con el riesgo cuando las cantidades de ingesta son elevadas. A partir de 5 a 6 raciones diarias (625-750 gramos de frutas, verduras y legumbres) los valores se mantienen bastante estables y no se aprecian tendencias de posibles beneficios.

Las conclusiones de los autores, teniendo en perspectiva todos los datos y resultados de su investigación, fueron incluso más concretas y excluyentes:

"Un mayor consumo de frutas, verduras y legumbres se asoció con un menor riesgo de mortalidad no cardiovascular y mortalidad global. Los beneficios parecen ser máximos tanto para la mortalidad no cardiovascular como para la mortalidad global con tres a cuatro raciones  por día (equivalente a 375–500 g / día)"

Por otro lado y cambiando un poco de tema, hay algo del documento de posicionamiento de los expertos de "5 al día" que me llama la atención y que me gustaría comentar.

Si no he entendido mal, el comité sugiere llevar a la práctica las 5 raciones diarias comiendo tres raciones de fruta y dos de verduras u hortalizas:

La verdad es que no sé por qué se decantan por esta opción en concreto y no por la contraria, priorizando las verduras u hortalizas sobre las frutas. Es lo que hacen otras directrices, como por ejemplo en la última versión de las Dietary Guidelines for Americans, en las que los tramos de ingesta de verduras son superiores a los de las frutas, como se puede apreciar en el  gráfico inferior (en azul):

Y para terminar, quiero dejar claro que todo lo incluido en este post no es más que una recopilación de los estudios (y además observacionales) que analizan la relación entre el consumo de estos alimentos y ciertos indicadores relevantes de salud. Una perspectiva importante, pero no la única a la hora de decidir cómo y en qué medida hay que llevar a la práctica la promoción del consumo de vegetales y frutas. Hay más factores involucrados, como la situación de salud de las personas, el resto de su dieta o sus preferencias y necesidades particulares,o la perspectiva de la sostenibilidad.

Como he dicho otras veces, cada paciente y persona es un mundo y sus circunstancias pueden ser muy diversas,. Así que son los profesionales sanitarios, especialmente los dietistas-nutricionistas, los que sabrán evaluarlo, decidiendo las directrices y prioridades más adecuadas en base a la evidencia, su experiencia y conocimiento. Sin olvidar lo que dicen todos estos estudios, pero también poniéndolos en contexto.