Especial colesterol (II): Aterosclerosis y riesgo cardiovascular, últimos descubrimientos

En la primera  parte de esta serie de artículos hemos conocido lo que es el colesterol y cómo se transporta por nuestro organismo. Y por  lo visto hasta el momento, nadie pensaría que el colesterol es malo. Y es que no lo es, al contrario. Es necesario.

Entonces, ¿a qué viene pedirnos que lo midamos con regularidad? ¿Y alertarnos de los niveles inadecuados? Todo ello proviene de su relación con la aterosclerosis. Le adelanto que este post probablemente sea el que tiene el contenido más técnico, pero también el más interesante, así que intentaré explicar las ideas para que pueda entenderlas con facilidad.

Empecemos repasando lo que es la aterosclerosis. Esta patología ocurre cuando se crea la placa de ateroma en el interior de las arterias, que las rigidiza y puede llegar a obturarlas. Se sabe que el colesterol está relacionado con este proceso porque cuando se analizan estas placas, se observa que tienen gran cantidad del mismo. En esta imagen se aprecia muy visualmente la evolución de la aterosclerosis en una arteria y la creación de la placa de ateroma:

La verdad es que la imagen impresiona bastante. Imaginar una de nuestras arterias taponadas (lo que se llama una isquemia o infarto) a causa de una inflamación tan exagerada convence a cualquiera para no comer colesterol. Pero no se precipite, porque el tema no es tan simple. Mucha gente entiende esta patología imaginando que el colesterol en exceso se va depositando en el interior de la arteria, pero realmente el proceso es mucho más complejo. Para entenderlo mejor hay que conocerlo con más detalle.

Vayamos al principio: la pared de una arteria está formada por varias capas,como puede verse en la siguiente imagen.

En el interior de la arteria la primera capa que aparece es el endotelio (arriba a la izquierda en el dibujo). Es la que está en contacto con la sangre y es debajo de esta capa donde se genera la temida placa, que después puede ir creciendo hasta llegar al tapón de la primera imagen.

La secuencia resumida es la siguiente: 

1. Las lipoproteínas, sobre todo las que contienen apoproteínas ApoB (es decir, las LDL, llas llamadas colesterol malo), atraviesan el endotelio, se filtran al interior y quedan retenidas debajo de esa capa. 
2. En ese momento son atacadas rápidamente por células de nuestro sistema inmunitario, especialmente macrófagos. 
3. Como consecuencia, entran en proceso de oxidación y se degradan, creándose el temido depósito lipídico que crece con el tiempo. 

En la siguiente figura se describe la secuencia del proceso:

Hay diversas teorías, pero no se sabe con precisión por qué las lipoproteínas LDL atraviesan el endotelio, se quedan ahí y se oxidan. Probablemente sea consecuencia de diversos factores, pero es importante tener claro que el problema no está en el colesterol que contiene la lipoproteína, sino en la lipoproteína en sí misma, ya que es la que genera la reacción posterior. Como he dicho, en la placa se puede encontrar una gran cantidad de colesterol cristalizado porque las lipoproteínas que han sido oxidadas y degradadas lo llevaban en su interior, no porque necesariamente el propio colesterol sea el origen del problema.

Entonces, si como he explicado en el post anterior, la medida del LDL (c-LDL) nos indica la concentración de colesterol de nuestras lipoproteínas LDL, ¿qué valor tiene su medida en el análisis de sangre? ¿Cómo se relaciona este indicador con el posible riesgo de desarrollo de la aterosclerosis y del ateroma que acabamos de ver? Antes de abordar la explicación, hay otro indicador relacionado con el LDL, del que empezaremos a hablar en este post: El número de lipoproteínas LDL o partículas, que llamaremos p-LDL (la p es de partícula), no indica nada sobre el colesterol, solo se refiere a la cantidad de estas cápsulas que se mueven por nuestra sangre.

Bien, hagamos algo de historia respecto a los posibles culpables. Debido a la correlación hallada en los estudios epidemiológicos, durante bastantes años se ha pensado que el simple hecho de tener mucho c-LDL es suficiente para aumentar el riesgo cardiovascular. Pero, como ya he comentado en varias ocasiones, correlación no significa necesariamente causalidad, y en algunos de eos estudios se habían obtenido datos contradictorios y se planteaban preguntas que no tenían respuestas. ¿Por qué mucha gente con c-LDL elevado no tiene problemas cardiovasculares? ¿Por qué a una cantidad significativa de gente que se trata con drogas anti-colesterol se les consigue reducir el c-LDL pero siguen teniendo más riesgo cardiovascular de lo que les correspondería? 

Los científicos han abordado diferentes posibilidades. Durante esta última década muchas investigaciones se han centrado en buscar las respuestas en la correlación entre el riesgo y el tamaño de las lipoproteínas, que como hemos visto en el post anterior, varía bastante. Algunos resultados parecían indicar que las lipoproteínas más pequeñas se relacionaban con un riesgo mayor y las mas grandes con uno menor. Parecía ser una vía interesante y con muchas probabilidades.  

Sin embargo, los resultados de los estudios más recientes han dado un nuevo e importante giro, abriendo una nueva puerta : El riesgo aumenta prioritariamente con el número de partículas. Para entender este nuevo planteamiento, vamos a interpretar lo que significa e implica tener el colesterol malo alto. 

Imagine que usted acaba de recoger sus análisis de sangre y está leyendo los resultados. Si su concentración de LDL está por encima de lo recomendado, significa que la cantidad de c-LDL (cantidad de colesterol que contienen sus lipoproteínas LDL) es alta, y esto podría ocurrir por dos razones: :

1. Porque usted tiene muchas lipoproteínas LDL  que aportan todo ese colesterol.
2. Porque usted no tiene demasiadas lipoproteínas, pero cada una de ellas contiene gran cantidad de colesterol.

¿Es importante si se trata de una opción o de otra? Parece que sí. Uno de los estudios recientes más relevantes sobre el colesterol, Clinical Implications of Discordance Between LDL Cholesterol and LDL Particle Number (2011), ha confirmado lo que ya indicaban investigaciones previas: que el riesgo de aterosclerosis está relacionado sobre todo con la opción número 1, es decir, que depende especialmente del número de partículas (de la cantidad de lipoproteínas), no del colesterol que contenga cada una de ellas. Así que si su caso se engloba en la segunda opción, a pesar de tener el c-LDL elevado, como tiene pocas lipoproteínas no tendría un riesgo mayor.

En la opción contraria, puede ocurrir que en los análisis de sangre usted haya obtenido un nivel de c-LDL reducido. Y pueden ocurrir dos situaciones para que esto suceda:

1. Que tenga pocas lipoproteínas LDL
2. Que tenga muchas, pero cada una de ellas contenga poco colesterol.

Siguiendo el mismo razonamiento, la primera opción estaría fuera de riesgo directamente, porque como hemos dicho pocas lipoproteínas = poco riesgo. Pero la segunda, a pesar de presentar también bajos niveles de colesterol, tiene riesgo de aterosclerosis, porque presenta muchas lipoproteínas LDL. Así que usted podría estar pensando que está fuera de riesgo porque sus análisis de c-LDL estaban dentro de los rangos recomendados, pero no será cierto.

Sé que todo esto es un poco trabalenguas, así que para entenderlo y visualizarlo mejor, voy a incluir unos interesantes gráficos que aporta el estudio original y que representan visualmente los datos y evidencias a esta situación. Le ruego que me dedique buena parte de su concentración. 

Las cuatro situaciones que se podrían presentarse en un análisis con LDL elevado o bajo (que son las cuatro opciones que acabamos de ver) serían las siguientes, redactadas en términos de lipoproteínas y colesterol:

1. p-LDL alto y c-LDL alto (muchas partículas, mucho colesterol)
2. p-LDL alto y c-LDL bajo (muchas partículas, poco colesterol)
3. p-LDL bajo y c-LDL alto (pocas partículas, mucho colesterol)
4. p-LDL bajo y c-LDL bajo (pocas partículas, poco colesterol)

En el estudio se analizó la evolución de incidentes cardiovasculares acumulados a lo largo de los años para cada grupo, y resultó ser la siguiente:

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Analicemos el gráfico y sus resultados: ¿Cual es el grupo que menos incidentes tiene? Pues el que está más abajo, representado por la línea azul, es decir, aquellas personas que tienen el c-LDL elevado y el p-LDL bajo. Sí, ha leído bien, algunas personas con el c-LDL elevado son las que menos riesgo tienen. El siguiente grupo con menos riesgo es el representado por al línea negra, que son aquellos que tienen ambos niveles bajos.

En la parte superior (la de más incidentes cardiovasculares) encontramos las dos líneas que representan a las personas con p-LDL alto, tanto las que tienen su c-LDL alto (línea amarilla) como las que tienen su c-LDL bajo (roja). Sí, de nuevo ha leído bien, algunas personas con el c-LDL bajo tienen un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular.

Por lo tanto, si en sus análisis de sangre su c-LDL es un valor por encima de lo recomendado, su médico le regañará, pero puede que usted esté en el grupo de la línea amarilla (le habrá regañado con razón) o azul (se habrá equivocado de pleno). Y si por el contrario, sus valor de c-LDL está por debajo del máximo recomendado, su médico le felicitará, pero quizás usted esté en el grupo de la línea negra (su médico ha acertado) o en el de la línea roja (se habrá equivocado). Y todo ello es consecuencia de que el indicador que realmente da una información fiable del riesgo cardiovascular es el p-LDL, es decir, el que indica el número de partículas, no el c-LDL, que solo nos habla del colesterol que contienen. Este segundo indicador,  utilizado en todos los análisis rutinarios, es solo fiable en los casos representados por la línea amarilla y negra, es decir, en los casos en los que entre ambos indicadores hay concordancia (grupos 1 y 4). Si se trata de los grupos 2 y 3, diremos que hay discordancia y los resultados del c-LDL estarán subestimando el riesgo.

Queda una pregunta más por responder para evaluar la importancia de toda esta cuestión: ¿De qué porcentaje de afectados estamos hablando? ¿Cuánta gente hay en cada grupo? Aunque es probable que varíe en función de las características de la población, podemos hacernos una idea de su dimensión con los datos del estudio antes mencionado. Sumando los dos grupos en los que no hay concordancia (grupos 2 y 3), se deduce que aproximadamente el 20% de la población está obteniendo unos valores de c-LDL que le sirven para más bien poco. Una de cada cinco personas. Mucha gente, pero espere: pueden ser muchas más. El 20% puede ser un porcentaje aproximado si hablamos de un grupo de "gente normal", si segmentamos más, el porcentaje puede aumentar, y mucho. Si analizamos un grupo de personas que sufren síndrome metabólico (entre un tercio y la mitad de las obesas), la discordancia aumenta y aproximadamente un 60% pueden estar pensando que su riesgo es uno, cuando realmente es otro bastante mayor. O, en casos de sufrir diabetes tipo 2, ese porcentaje puede ser todavía mayor, como puede verse en el siguiente gráfico, realizado con datos de este estudio, en el que se ve solo un 22% de los pacientes tienen concordancia entre su c-LDL y p-LDL:

¿Y por qué no se mide el p-LDL en lugar del c-LDL? ¿Qué otras cosas puedo hacer para reducir mi p-LDL? En el siguiente y útlimo post Cómo prevenir el riesgo, freguntas frecuentes, intentaré dar respuesta  todas estas preguntas. O mejor dicho, intentaré transmitir lo que dice la ciencia, como es habitual.