Lo que dicen los norteamericanos sobre las grasas: Nuevas recomendaciones de la Academy of Nutrition and Dietetics

Empezamos el año con contenido jugoso. Se acaba de publicar en el Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics el artículo "Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Dietary Fatty Acids for Healthy Adults", la actualización del posicionamiento de la Academy of Nutrition and Dietetics (antes American Dietetic Association - ADA) para los ácidos grasos en personas adultas y sanas, revisando la anterior versión de 2007 y proponiendo unas directrices que teóricamente son válidas hasta 2017. Es un trabajo muy relevante y de gran interés porque podría decirse que son las "recomendaciones oficiales" de los dietistas-nutricionistas norteamericanos.

La revisión, que está disponible en este enlace, realiza un repaso de la evidencia científica existente sobre la relación entre los diferentes tipos de ácidos grasos y la salud, para finalmente hacer recomendaciones concretas. Y como el texto es bastante autoexplicativo y toca diversos puntos sobre los que hay bastante controversia, antes de contarles las conclusiones finales y mi valoración al respecto, voy a traducir libremente algunos fragmentos específicos relacionados con la prevención de enfermedades y la salud que considero que son bastante representativos del contenido global.



Pues vamos allá, les adelanto que es un texto de cierta extensión :

Sobre las grasas totales y los ácidos grasos individuales

"La ingesta total de grasas ha sido el primer foco de atención de las recomendaciones dietéticas, aunque durante los últimos años hay un énfasis creciente en el impacto en la salud de los ácidos grasos individuales. (...)  El Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol y la Asociación Americana del Corazón (AHA) recomiendan entre el 25% y el 35% de las calorías diarias a partir de las grasas. Estas recomendaciones del total de ingesta de grasas se basan en la evidencia que indica que el consumo fuera de estos rangos se asocia con una mayor ingesta de energía y grasas saturadas (si el consumo de grasa> 35%) o una mayor ingesta de hidratos de carbono (si el consumo de grasa <20%): una mayor ingesta de carbohidratos conlleva un incremento de los triglicéridos y una reducción del HDL. De acuerdo con con las estadísticas oficiales, el 33% de las calorías provienen de las grasas, lo cual está cerca del límite superior recomendado del 35%. Es importante resaltar que los individuos a menudo ingieren más energía de la que necesitan y el examen de la ingesta total de grasa como porcentaje de calorías bien podría reflejar más grasa en la dieta de lo recomendado y necesario.

Aunque se ha enfatizado en las recomendaciones de grasas totales, (...) la importancia de los ácidos grasos individuales se ha pasado por alto. El logro de la ingesta de grasa total dentro del rango recomendado (20% a 35%) es un objetivo importante, pero la calidad de la grasa en la dieta es igualmente importante. Alterar el consumo de grasas, por ejemplo, el equilibrio de grasas insaturadas vs grasas saturadas, en lugar de reducir la grasa total, podría ser más ventajoso para la salud y la enfermedad crónica.(...)

El conocimiento reciente de que los ácidos grasos individuales tienen efectos diferentes sobre la salud, incluso dentro de las categorías de grasas convencionales, ha llevado a la vanguardia la investigación sobre estos ácidos grasos. Aunque este punto de vista reduccionista permite la comprensión de las funciones de ácidos grasos específicos y es importante para determinar qué ácidos grasos son los mejores para la salud, el examen de los alimentos que contienen estos ácidos grasos también es importante. El conocimiento de los distintos ácidos grasos en los alimentos proporciona una base para que el dietista haga recomendaciones sobre alimentos concretos a sus clientes. 

La estructura de cada ácido graso es diferente, por lo que es razonable que los ácidos grasos individuales puedan tener efectos diferentes sobre la salud. El impacto de los ácidos grasos específicos sobre la incidencia de la enfermedad es difícil de dilucidar , ya que la enfermedad crónica se desarrolla durante muchos años y es la culminación de muchos factores genéticos y de estilo de vida. Esta complejidad hace que los ensayos controlados aleatorios sean difíciles de hacer, pero estos ensayos , junto con los observacionales, epidemiológicos y estudios mecánicos , proporcionan evidencia valiosa sobre los efectos en la salud de la grasa dietética y de los ácidos grasos específicos .(...)

Los ácidos grasos ya no pueden ser vistos englobados en categorías generales, tales como saturados e insaturados , porque los ácidos grasos individuales tienen diferentes influencias sobre el estado de salud y el riesgo de enfermedad. Por ejemplo, tanto el ácido esteárico (18:0 ) como el ácido palmítico (16:00) son grasas saturadas,  sólo difieren en la longitud de la cadena de dos carbonos, pero parece que tienen diferentes efectos sobre el cholesterol LDL Otro ejemplo es la diferencia entre la ubicación del primer doble enlace en la cadena de carbonos del ácido graso . Si el doble enlace se encuentra en el número de carbono 3 o 6 ( como en n-3 y n-6 de los poliinsturados ) hay diferencias notables en la función biológica (por ejemplo , la vasoconstricción frente a la vasodilatación ) . (...) Los dietistas tienen la oportunidad y la responsabilidad de traducir la investigación a la práctica para la población en general. "

Sobre las grasas poliinsaturadas (PUFA) y la salud

"- Ácidos omega-3 (n-3): (...) Se han observado asociaciones entre el consumo de pescado y la reducción de mortalidad cardiovascular en general y de la muerte súbita cardíaca. De acuerdo con un meta- análisis de 2011 el consumo de pescado o de su aceite también pueden reducir la inflamación, mejorar la función endotelial, normalizar la variabilidad del ritmo cardíaco, mejorar la relajación y la eficiencia miocárdica, y, a dosis superiores, limitar la agregación plaquetaria. (...) el consumo de pescado habitual se asocia con un menor riesgo de enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular isquémico (...) Estos beneficios no se han observado entre los que comen pescado frito comercialmente (...)

- Ácidos omega-6 (n-6): (...) La AHA publicó en 2009 un resumen de la evidencia del consumo de n-6, especialmente sobre ácido linoléico, y el riesgo de enfermedad cardiovascular. Se concluyó que el consumo de un 5% a un 10% de energía a partir de n-6 PUFAs reduce el riesgo de enfermedades del corazón en relación a menores porcentajes. Un meta-análisis más reciente, sin embargo, llegó a conclusiones diferentes. (...)"

Sobre las grasas monoinsaturadas (MUFA)

"(...) las recomendaciones específicas de ingesta de ácidos grasos monoinsaturados son limitadas, los beneficios específicos para la salud de los MUFA no son claros, y el reciente énfasis en el consumo de aceite de oliva por los profesionales de la salud y los medios de comunicación pueden dar lugar a aumentos en la ingesta de ácidos grasos monoinsaturados (...)

En comparación con los carbohidratos, los ácidos grasos monoinsaturados disminuyen los triglicéridos, aumentan el colesterol HDL, y están inversamente relacionados con el coeficiente colesterol total - HDL. Además, en comparación con las dietas con ≤ 12% MUFA, regímenes dietéticos con altas cantidades de ácidos grasos monoinsaturados (> 12%) se asocian con menos grasa corporal, y menor presión arterial (...) A pesar de la evidencia de informes de beneficios para la salud el consumo de ácidos grasos monoinsaturados, algunos estudios recientes han cuestionado estos beneficios.

En resumen, el consumo de MUFA puede ser beneficioso cuando la sustitución de la grasa de hidratos de carbono y saturada, pero no tan beneficioso cuando sustituyen PUFA. Aunque MUFA está demostrado tener un impacto positivo en los marcadores indirectos, los posibles efectos de la ingesta de ácidos grasos monoinsaturados en el desarrollo final de enfermedades, como las enfermedades cardiovasculares o la diabetes, sigue sin estar claro. "

Sobre las grasas saturadas (SFA)

"(...) Al igual que con los otros grupos de ácidos grasos, los SFA individuales tienen diferentes impactos en la salud. Los ácidos grasos 12:00 , 14:00 , 16:00 y tienen efectos similares sobre las lipoproteínas séricas ; específicamente, aumentan cholesterol LDL. En contraste , el ácido esteárico (18:0 ) tiene un efecto neutro sobre cholesterol LDL . Sin embargo , ya que el ácido esteárico se consume en los alimentos que deberían ser limitados (por ejemplo, los postres a base de cereales, queso, carne procesada), es prudente hacer las mismas recomendaciones de ingesta de ácido esteárico similares al del resto de SFA . Al evaluar el impacto de la sustitución de hidratos de carbono por SFA, se observa que aumenta el colesterol LDL , pero se reducen los triglicéridos y aumenta el colesterol HDL y la apolipoproteína B no cambia.  (...) un reciente análisis combinado de los grandes estudios de cohortes indican que hay un significativo mayor riesgo relativo de cardiopatía coronaria al sustituir grasas saturadas por carbohidratos. (...) al sustituir SFA por PUFA disminuye el riesgo de enfermedades cardiovasculares en un 10 %. Hay pruebas limitadas acerca de cualquier efecto de la grasa saturada en la inflamación. A pesar de la influencia documentada de las grasas saturadas en los marcadores de enfermedades, el efecto de la ingesta de grasas saturadas en el desarrollo de la enfermedad final no está clara. Una revisión sistemática reciente encontró pruebas suficientes para vincular la ingesta de grasas saturadas con enfermedad cardiovascular. Varios estudios muestran que la reducción del consumo de grasas, especialmente grasas saturadas , puede reducir el riesgo de diabetes con mejoras en el peso, sin embargo, esto no es apoyado por otros ensayos.

(...) Nuevos productos alimentarios con aceite de coco y otros aceites de palma (por ejemplo, la leche, untables, yogur)  afirman aportar los beneficios de salud de los triglicéridos de cadena media (MCT). Teniendo en cuenta que el 44% de aceite de coco es 12:00 y el 16% es de 14:00, y estos ácidos grasos son hipercolesterolémicos, por lo que el consumo de productos de coco no está actualmente recomendado. Hay, sin embargo, razones para seguir investigando en el impacto de los diferentes ácidos grasos con MCT en la salud humana. Cuando se hayan completado las investigaciones, la Academia dará a conocer los resultados con las recomendaciones pertinentes.

Los patrones dietéticos que son altos en grasas saturadas incluyen el patrón dietético occidental , caracterizado por ser de alto contenido en grasas totales, grasas saturadas y grasas trans, hidratos de carbono refinados y sodio. Aunque la grasa saturada es sólo un componente del patrón de la dieta occidental. El contenido de grasa saturada de la carne roja puede contribuir al riesgo de la enfermedad , pero otros componentes, tales como hierro, sodio , y compuestos creados al cocinar la carne roja también puede contribuir . En comparación con las carnes rojas, el consumo de pescado, aves, productos lácteos y frutos secos está asociado con un menor riesgo de enfermedades del corazón cuando se consumen las mismas cantidades. Aunque esta reducción del riesgo podría deberse a una reducción en hierro hemo , sodio, o grasa saturada , o un aumento en PUFA, lo importante es el análisis de los alimentos en su totalidad en lugar de sus componentes. Además , aunque la evidencia sobre el impacto de los SFA en  en el desarrollo de enfermedades tales como enfermedad cardíaca, diabetes y cáncer es irregular, la sustitución de SFA por PUFA en lugar de por hidratos de carbono refinados parece ser beneficioso. Finalmente, la disminución de SFA sin reposición calórica es una estrategia efectiva para reducir el contenido total de energía de la dieta y promover un peso corporal saludable."

Sobre las grasas trans (TFA)

"(...) Hay pruebas convincentes de que el consumo de aceites vegetales parcialmente hidrogenados comerciales aumenta los factores de riesgo de cardiopatía coronaria , así como en el síndrome metabólico y el riesgo de diabetes . (...). Sin embargo , cuando se examina en dosis más bajas ( 1,5 % de la energía de TFA de rumiantes o 0,8 % TFA total) , no hay diferencias significativas en el perfil lipídico o lipoproteínas. (...) En resumen , los alimentos que contienen TFA obtenidos industrialmente deben reducirse al mínimo. Debido a los recientes cambios en la composición de los alimentos comerciales , hay menos TFA en los alimentos. Sin embargo , los consumidores deben ser conscientes del la posibilidad de TFA en los alimentos procesados ​​y limitar la comida rápida en la dieta con el fin de reducir el consumo."

Conclusiones

Podría decirse que el artículo incluye un resumen de las conclusiones en tres apartados: En el titulado "Role of the RDN and DTR Team" (El papel del nutricionista), en "Emerging population research" (investigaciones emergentes) y en el abstract. Esto es lo que dice cada uno de ellos:

Investigaciones emergentes

"(...)  Organizaciones de salud y gubernamentales estadounidenses e internacionales están de acuerdo con las recomendaciones de consumir 7 % al 10 % de las calorías totales en forma de SFA y restringir el consumo de grasas trans. No se ha determinado la ingesta óptima de MUFA y la cantidad óptima de ácidos grasos omega-3 (n-3) y omega-6 (n-6) también sigue sin respuesta . (...) . Se recomienda un nivel de consumo máximo de 2 % de la energía como omega-3 y el 10% de la energía como n- 6 , pero también podría ser el momento para revisar estas recomendaciones."

El papel del nutricionista

"La grasa es un macronutriente valioso en la salud humana. El dietista puede ayudar a sus clientes a establecer y mantener objetivos realistas para la ingesta de grasas y ácidos grasos totales, lo que influye en la salud y el peso. Para ello es necesario proporcionar orientación sobre la cantidad y calidad de la grasa de la dieta , además de la planificación de comidas y preparación de alimentos. La filosofía es fomentar en primer lugar el consumo de alimentos, por delante de los suplementos. La monitorización de la grasa total es importante, ya que es abundante en la dieta y contribuye a la ingesta excesiva de energía , sin embargo, ayuda a la absorción de los nutrientes solubles en grasa y proporciona cualidades deseables al cocinar y saborear. El tipo de cada ácido graso es importante porque cada uno tiene diferentes efectos biológicos en el cuerpo y algunos son esenciales en la nutrición humana . Las recomendaciones sobrea alimentos específicos (por ejemplo, el aguacate ) o ácidos grasos ( por ejemplo , más de omega-3 ) ​​podrían ser más prácticas que las recomendaciones generales.

El concepto de densidad calórica es relevante porque la grasa contiene 9 calorías por gramo, más del doble de calorías por gramo de proteínas y carbohidratos. La sustitución de grasa por alimentos con menos calorías o sin aporte calórico, en el contexto de una nutrición adecuada , son estrategias eficaces para limitar el consumo de energía en exceso. Se debe proporcionar a los clientes herramientas y recursos útiles, por ejemplo, para elegir los alimentos con menos SFA o saber cuál es el pescado recomendado por las organizaciones ecologistas. Enseñar a los consumidores a entender y aplicar etiquetas de información nutricional y la lista de ingredientes da lugar a resultados a largo plazo.

Además de los conocimientos actuales , la información sobre cómo los ácidos grasos influyen en la salud a través de la expresión génica está al llegar. (...) Además, está en marcha la investigación sobre cómo la variación genética de un individuo influye en la utilización de ácidos grasos; este trabajo proporcionará fundamentos y orientación para las futuras prescripciones dietéticas individualizadas. (...) Los conocimientos adquiridos en esta área de investigación permitirá a los dietistas personalizar las dietas para conseguir resultados óptimos para la salud.

La ciencia de la nutrición ha ido más allá de la grasa como un macronutriente, el conocimiento sobre las fuentes de alimentos y el impacto de la salud de los ácidos grasos individuales es una pieza vital de la formación del dietista. Es esencial que los dietistas entiendan la literatura actual sobre las grasas y los ácidos grasos de la dieta y construyan su conocimiento según la ciencia se expande. La traducción de la literatura de ácidos grasos y las recomendaciones dietéticas es un proceso complejo, pero muy adecuado para las habilidades y la formación de los dietistas. Las nuevas tecnologías están cambiando los tipos de ácidos grasos en los alimentos: se están descubriendo nuevas fuentes de ácidos grasos, se están haciendo cambios estructurales dentro de los ácidos grasos y se están incorporando en nuevos alimentos la forma en que se colocan dentro de las moléculas y los ácidos grasos provenientes de la ingeniería genética. En la medida en que estos ácidos grasos modificados y sus fuentes estén disponibles, los dietistas deberán proporcionar liderazgo y orientación en esta emergente área de la ciencia."

Abstract

"La Academia de Nutrición y Dietética  opina que la grasa de la dieta para la población adulta sana debe proporcionar el 20 % y el 35 % de la energía , con un aumento del consumo de ácidos grasos poliinsaturados omega-3 y el consumo limitado de grasas saturadas y grasas trans. La Academia recomienda un enfoque basado en los alimentos a través de una dieta que incluya el consumo regular de pescado azul , frutos secos y semillas, carnes magras y aves, productos lácteos bajos en grasa, vegetales, frutas, granos enteros y legumbres. Estas recomendaciones se hacen en el contexto de una rápida evolución de la ciencia delimitando la influencia de la grasa dietética y ácidos grasos específicos en la salud humana. La grasa es un macronutriente valioso y alto en calorías con un papel central en el suministro de nutrientes esenciales y para conseguir un peso corporal saludable, y además la evidencia sobre los ácidos grasos individuales y grupos de ácidos grasos se está convirtiendo en un factor clave en la nutrición y la salud. Las pequeñas variaciones en la estructura de los ácidos grasos, tales como poliinsaturados y saturados, aparecen para obtener diferentes funciones fisiológicas . La Academia reconoce que el conocimiento científico sobre los efectos de las grasas de la dieta en la salud humana es joven y por lo tanto propone un enfoque prudente en las recomendaciones, de un aumento de los ácidos grasos que benefician la salud y de reducción de los ácidos grasos que hayan demostrado aumentar el riesgo de enfermedad."

Mi opinión

Y bien, ¿qué le parece? Por mi parte, les voy a dar una escueta opinión, porque el texto completo da para muchos posts. Así que a partir de este momento consideren los párrafos siguientes como lo que son, ideas totalmente subjetivas. Y recuerde que lo anterior no es más que una selección, lo ideal es que, si domina un poco el inglés, lea el artículo original completo.

Bien, como muchos de ustedes ya saben, un servidor no es dietista ni médico, pero he intentado ponerme en el lugar de estos profesionales al leer este artículo, con las expectativas que éstos creo que podrían tener. Y el caso es que el documento me ha generado más preguntas que respuestas.

He de reconocer que me ha resultado un poco decepcionante desde el punto de vista de la evidencia científica. Más que una revisión sistemática parece un batiburrillo de ideas y trabajos de investigación, mencionando algunos estudios importantes, pero obviando otros muchos (algunos tan relevantes como la última revisión de la iniciativa Cochrane sobre las grasas, cuyos resultados puede leer en este post anterior). Quiero suponer que detrás de este artículo hubo un trabajo mucho más detallado, haciendo una revisión completa y sistemática más extensa y que éste estará pensado como una especie de extracto para publicar en su revista y difundir entre sus asociados. Pero como no he podido encontrar ningún otro documento, tampoco puedo asegurarlo.

Por otro lado, es difícil encontrar las recomendaciones concretas finales. Están repartidas por la totalidad del texto y no demasiado justificadas de forma directa, se recurre mucho a las recomendaciones de otros organismos. Un claro ejemplo es el conservador y pobremente razonado 35% de calorías máximo a partir de las grasas.

Aunque casi hay que buscarlo con lupa, me gusta que se sugiera que a la  hora de hacer recomendaciones es más importante basarse en alimentos concretos que en sus componentes. Pero tampoco se profundiza demasiado en la cuestión ni se entran a analizar en profundidad alimentos relacionados con muchos temas controvertidos como los lácteos desnatados, la carne, etc. Exceptuando esa sorprendente e inesperada mención al aceite de coco.

Si tuviera que resumir el estudio en un párrafo y en un lenguaje de andar por casa, (un poco caricaturizado, permítanme la licencia), sería este: "Los nuevos estudios indican que el tema de las grasas es más complejo de lo que creíamos, así que muchas conclusiones anteriores no están tan claras como antes y hoy en día es difícil estar muy seguro de nada. Así que, como no podemos sacar con seguridad nuevas conclusiones, mantenemos las anteriores con un tono menos categórico. Y que el dietista se vaya trabajando por su cuenta la aplicación clínica de los nuevos descubrimientos".

Sinceramente, me parece más completo y mejor razonado el borrador del último consenso de los países nórdicos sobre el tema, publicado hace tan solo unos meses.

Esas son mis impresiones muy particulares. Y a ustedes, ¿qué les parece?