Iniciativas del Ministerio de Consumo y Aesan para mejorar la alimentación, comentarios y sugerencias

Durante los últimos meses el Gobierno Español, en concreto a través del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social y la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN), está abordando algunas iniciativas para intentar mejorar la alimentación de los ciudadanos. Algo que es principio loable, ya que llevábamos muchos años sin programas o iniciativas relevantes en este sentido. Y falta que hacían.

En este post voy a hacer un pequeño repaso de tres de ellas, las que más impacto mediático están teniendo, siguiendo la perspectiva habitual de este blog, la de la evidencia y los estudios científicos.

Subida de los impuestos a las bebidas azucaradas

La primera de las medidas anunciadas por el gobierno es la subida de impuestos a las bebidas azucaradas, una subida del IVA del 10% al 21%.  

En lo que respecta a los estudios sobre esta medida, de acuerdo a las últimas revisiones sistemáticas suele ser efectiva y parece que puede ayudar a reducir en el consumo de bebidas azucaradas:

• Impact of sugar-sweetened beverage taxes on purchases and dietary intake: Systematic review and meta-analysis (2019)
• The impact of the tax on sweetened beverages: a systematic review (2018)
• Sugar taxes, the global picture (2019)

Aunque hay variaciones importantes en los resultados, de estas investigaciones podría deducirse que un aumento del 10% en el precio de las bebidas suele dar lugar a reducciones de consumo que rondan ese mismo porcentaje (en números redondos).

Como posibilidad a explorar, según algunos de los expertos que han realizado las revisiones, es posible que el "escalado" de los impuestos pueda mejorar su eficacia. Es decir, si se aumentan incluso en mayor medida en aquellos productos que aportan más cantidad de azúcar (de forma similar a como ocurre con el alcohol, añadiendo impuestos extra a aquellas bebidas de elevada graduación), podrían conseguirse incluso mejores resultados.

En relación a esta iniciativa hay otro aspecto que es necesario gestionar y sobre el que hay que tomar decisiones complejas. Me refiero a las bebidas edulcoradas, que con frecuencia suelen sustituir  a las azucaradas a la hora de cambiar de hábitos, algo que es esperable que ocurra si se gravan las bebidas azucaradas pero no las edulcoradas. Sin embargo, la evidencia indica que el consumo de bebidas con edulcorantes no son la mejor opción, ya que a largo plazo no ofrecen ventajas para la salud significativas respecto a las bebidas azucaradas, como se puede apreciar en las últimas  revisiones:

• Association of Consumption of Sugar-Sweetened Beverages or Artificially Sweetened Beverages with Mortality: A Systematic Review and Dose–Response Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies (2020)
• Sugar and artificially sweetened beverages and risk of obesity, type 2 diabetes mellitus, hypertension, and all-cause mortality: a dose-response meta-analysis of prospective cohort studies (2020)
• Non-nutritive sweeteners for diabetes mellitus (2020)
• Association Between Soft Drink Consumption and Mortality in 10 European Countries (2019)

No se sabe con seguridad las razones precisas de este fenómeno, aunque posiblemente se deba a que los efectos adversos del consumo crónico de bebidas dulces de cualquier tipo no solo conlleva un exceso calórico. Algunas hipótesis hablan de efectos negativos en la microbiota de algunos edulcorantes, aunque las últimas revisiones, como esta, esta o esta otra no llegan a conclusiones claras en ese sentido. Otros expertos, como se explica en la revisión "Neuroendocrine and Metabolic Effects of Low-Calorie and Non-Calorie Sweeteners" (2020), creen que el problema podría estar en posibles efectos de naturaleza neuroendocrina que ocurren al beber de forma crónica este tipo de bebidas. 

Futuros estudios nos irán aportando más luz, pero con los datos actuales en la mano y dado que que para mejorar la salud la recomendación dietética más apropiada y de mayor consenso es la sustitución por agua de las bebidas con azúcar o edulcorantes, es posible que como medida de salud pública sea recomendable aumentar también los impuestos de las segundas.

De cualquier forma, conviene insistir en que el aumento de impuestos es una medida que por si sola tiene efectos limitados. Para conseguir resultados de mayor magnitud las políticas deben incorporar más iniciativas. A modo de ejemplo - como cuento en detalle en el libro "La guerra contra el sobrepeso" y en este post - en el estudio publicado en JAMA"Association of a Community Campaign for Better Beverage Choices With Beverage Purchases From Supermarkets" (2017) se describe con detalle una intervención realizada en Maryland  para reducir el consumo de bebidas azucaradas, que se consideró modélica. Incluyó una buena cantidad de  acciones, enfocadas en conseguir cambios a nivel personal, a nivel de empresa y organizaciones, a nivel comunitario y a nivel político. De esa forma, llegaron a reducir el consumo de bebidas azucaradas cerca de un 20% en un periodo de 3 años.

Campaña publicitaria contra el azúcar.

La segunda iniciativa que voy a comentar es la que más visibilidad está teniendo durante los últimos días, una campaña publicitaria contra el azúcar. Como explican desde el propio gobierno en este enlace, se compone de varias acciones, contenidos y herramientas. Posiblemente la más popular sea este vídeo:

También incluye imágenes con mensajes impactantes, como la siguiente:

No voy a evaluar la idoneidad de la estrategia de marketing de la campaña, porque no soy experto en ese área. Pero desde una perspectiva sanitaria quisiera puntualizar que uno de sus problemas está en centrase en un nutriente, el azúcar., en lugar de hacerlo en alimentos o productos. No es porque piense que no haga falta reducir el consumo de azúcar, hay datos de sobra que muestran que la consumimos en exceso y que no nos hace ningún bien. Sin embargo, no creo que los enfoques centrados en nutrientes sean efectivos para la educación alimentaria de la población en general. El azúcar está presente en infinidad de alimentos y en cantidades muy diversas; incluso algunos alimentos considerados muy saludables cuya ingesta conviene promover, como las frutas, la contienen en proporción significativa . Para el ciudadano de a pie es complicado identificar "el azúcar" con precisión y evaluar "la malignidad" de su presencia, por lo que este tipo de mensajes no suelen ayudarle a hacer una compra e ingesta de alimentos más saludable. 

Por otro lado, como expliqué en este post anterior, no hay pruebas significativas que muestren que reformular productos procesados reduciendo su nivel de azúcar sirva para mejorar la salud. Además, al igual que ocurre con las bebidas, con frecuencia los fabricantes de productos procesados reducen la cantidad de azúcares aumentando la de edulcorantes, y al igual de lo que ocurre con las bebidas, este cambio no es especialmente bueno para la salud. Todo ello lo explico con más detalle, incluyendo los estudios que lo justifican, en el libro "Lo que dice la ciencia sobre comer saludable" y en este post. 

Desde el punto de vista de los estudios, no he podido encontrar ninguna publicación que llegue a la conclusión de que se pueda conseguir reducir el consumo de un nutriente de forma significativa - en este caso el azúcar - con este tipo de campañas publicitarias. Lo más parecido que se puede encontrar es algún estudio relacionado con campañas dirigidas a reducir el consumo de bebidas azucaradas:

• Evaluation of a campaign to reduce consumption of sugar-sweetened beverages in New Jersey (2020). Como complemento, en este enlace se puede descargar un informe de resultados alojado en la web de la campaña.
• Mass Media Campaign to Reduce Consumption of Sugar-Sweetened Beverages in a Rural Area of the United States (2017). 

Pero estas dos investigaciones no se refieren a nutrientes, sino a productos concretos que se identifican con claridad. De cualquier forma, incluso en este caso los resultados son modestos, con reducciones en la compra por debajo del 5%, en el mejor de los casos.

Desde una perspectiva más general, la reciente revisión sistemática "Mass media to communicate public health messages in six health topic areas: a systematic review and other reviews of the evidence" (2019) analizó las campañas publicitarias dirigidas a promover hábitos asociados a una mejor salud: reducción del consumo de tabaco y alcohol, cambios en la dieta, uso de preservativos.... Concluyó que en el ámbito dietético las pruebas brillan por su ausencia. Y en el resto de ámbitos se encontraron con resultados de efectividad muy diversos y con efectos modestos que no suelen mantenerse en el tiempo. Cabe destacar que los autores comentan que pueden tener cierta efectividad  aquellas que se centran en promover comportamientos muy concretos y bastante simples.

En resumen, creo que una campaña publicitaria de este tipo es una iniciativa de alta visibilidad y gran impacto mediático, lo cual políticamente es interesante para quien la organiza, pero desde el punto de vista de los resultados, a fecha de hoy no hay evidencia de que sirva para mucho.

Implantación de Nutriscore

La tercer iniciativa estrella del Ministerio de Consumo en el ámbito de la alimentación es la implantación del sistema de etiquetado frontal (FOPL) Nutriscore. No voy a extenderme en el análisis de esta iniciativa porque ya hice una exposición detallada hace unas semanas, incluyendo los estudios relacionados, en este post. Concluí que la evidencia de que Nutriscore vaya a mejorar la salud de los españoles es escasa y que posiblemente haya FOPL capaces de conseguir mejores resultados (aquellos que incluyen mensajes de alerta tipo "alto en azúcar", "alto en sal" y similares).

De cualquier forma, dada la naturaleza de las otras dos iniciativas del gobierno, ambas dirigidas a reducir el consumo de azúcar, quisiera llamar la atención sobre otra cuestión relacionada con Nutriscore: En la última revisión sistemática que ha analizado la capacidad de los sistemas FOPL  para reducir el consumo de ciertos nutrientes, incluido el azúcar, Nutriscore fue el sistema que obtuvo los peores resultados y sobre el que menos evidencia hay. Se trata de la investigación es "Front of pack nutritional labelling schemes: a systematic review and meta‐analysis of recent evidence relating to objectively measured consumption and purchasing" (2019) e incluye el siguiente gráfico, en el que se pueden apreciar los resultados de cada sistema FOPL respecto al azúcar (he enmarcado en rojo los de Nutriscore):

Las razones por las que Nutriscore consigue resultados tan mediocres en este tema las expliqué en este post y se resumen en que tiene mucha "manga ancha" con el azúcar. Solo castiga severamente aquellos productos con cantidades desorbitadas de este nutriente y valora de forma positiva algunos que aportan bastante cantidad, como por ejemplo los siguientes, que obtienen todos una B:

Conclusiones

En resumen, hay que aplaudir que el Ministerio de Consumo se anime a poner en marcha iniciativas para mejorar la alimentación y la salud de los españoles. Pero creo que para conseguir resultados relevantes hacen falta muchas más acciones. Y hay cuestiones para las que parece que debería apoyarse algo más en las prioridades de la población y en la evidencia de efectividad existente.