Recomendaciones dietéticas: ¿basadas en nutrientes o alimentos?

Basta revisar cualquier documento con recomendaciones dietéticas oficiales (como por ejemplo las norteamericanas o las canadienses) para comprobar que con frecuencia se sugieren tanto directrices sobre alimentos (vegetales, frutas, pescado, carne, huevos...) como sobre nutrientes (sal, azúcar, grasa saturada...). Aunque es bastante obvio que las personas solemos interiorizar más fácilmente las relacionadas con alimentos, en principio el uso combinado podría parecer algo razonable. La utilización de ambas perspectivas permitiría añadir información y matices para una buena cantidad de consumidores, ya que la información sobre los nutrientes está presente en el etiquetado de la mayoría de los productos alimenticios.

¿Pero realmente es es así? ¿Esta doble perspectiva alimentos + nutrientes aporta valor y utilidad a las recomendaciones dietéticas para la población en general? Creo que es importante saberlo, ya que muchas iniciativas la utilizan, así que voy a dedicar este post a reflexionar sobre el tema.

¿Qué dicen las recomendaciones basadas en nutrientes?

El punto de partida puede ser el intentar identificar los criterios para utilizar una perspectiva u otra. En ese tema nos puede ayudar la revisión "A Global Review of Food-Based Dietary Guidelines" (2019), un trabajo del que ya hablé en este otro post y en el que se recopilaron las similitudes y diferencias de las recomendaciones dietéticas en el mundo. Basta ver uno de los gráficos para deducir el criterio principal:

Como pueden observar, los nutrientes cobran especial protagonismo a la hora de hablar de las restricciones. De las ocho más comunes, la mayoría se refieren a nutrientes. La sal es el más castigado, seguido del azúcar y de las grasas, a veces citadas de forma genérica y otras centrándose en la saturada.

Si repasan el resto de datos y gráficos del estudio, comprobarán que las recomendaciones en sentido contrario, las relacionadas con una mayor ingesta o una priorización en la dieta, se inclinan por la otra perspectiva y se refieren casi todas a alimentos o a ciertos tipos de alimentos, no a nutrientes.

Las recomendaciones de reducción de nutrientes no son nuevas, ni mucho menos. Como también expliqué en una serie de posts sobre la historia de las recomendaciones dietéticas norteamericanas, estos tres nutrientes han estado en la lista negra  desde el principio de las recomencaciones oficiales, allá por 1977. Y hasta hoy.

Los rangos de ingesta aconsejados suelen andar por los siguientes valores:

• Menos del 10% de la energía a partir del azúcares añadidos.
• Menos del 10% de energía a partir de grasa saturada.
• Menos de 5 gramos de sal diarios.

¿De dónde se deducen estas restricciones tan universales y consensuadas? De forma muy breve y resumida y sin entrar en detalles, se podría decir que se suelen utilizar dos tipos de argumentos. Por un lado, los resultados de una buena cantidad de estudios observacionales en los que se ha relacionado su mayor ingesta con peores resultados de salud. Y por otro, la detección de ciertos efectos fisiológicos negativos cuando su ingesta se considera excesiva: Aumento de la tensión arterial con la sal, aumento de la energía con el azúcar y aumento del colesterol con la grasa saturada.

Utilidad de las recomendaciones basadas en nutrientes

Si estas recomendaciones llevan haciéndose tanto tiempo, lo lógico sería intentar evaluar de forma crítica y exigente si han servido para algo. No creo que se haya realizado una evaluación formal y completa, pero podemos intentar hacerla en base a diversos datos y resultados.

En primer lugar, los grandes números sobre salud no son nada halagüeños. Como se concluye en "Trends in adult body-mass index in 200 countries from 1975 to 2014: a pooled analysis of 1698 population-based measurement studies with 19,2 million participants" (2016), hay más obesidad que nunca. Y como se detalla en "Health effects of dietary risks in 195 countries, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017" (2018), el efecto negativo en la salud de la mala alimentación en el mundo llega a cifras que asustan.

En segundo lugar, hay una buena cantidad de estudios que ponen en duda la relevancia real de los posibles efectos en la salud de la reducción de algunos de estos nutrientes. Como he dicho, los estudios observacionales suelen encontrar relación entre su consumo elevado y peores indicadores de salud, pero cada día aparecen más investigaciones en las que los resultados son heterogéneos y menos claros. Por otro lado, según se han ido analizando con más detalle y rigor los datos de ensayos e intervenciones específicas diseñadas para reducir su consumo, los resultados parecen ser de pequeña magnitud y poco concluyentes. Pueden encontrar referencias a los resultados de los últimos estudios sobre la sal en este post y sobre la grasa saturada en este otro post. Si quieren profundizar más, les recomiendo recurrir al libro "Lo que dice la ciencia sobre comer saludable".

En tercer lugar, parece que el efecto práctico y real de este tipo de recomendaciones tiene poco que ver con una mejora en la alimentación. Una de sus principales consecuencias ha sido la aparición de innumerables productos "bajos en X" o "sin X añadido", tales como los refrescos edulcorados, los derivados de carne procesada bajos en grasas y sal, la bollería y los panes sin azúcares añadidos, los bebibles lácteos con edulcorantes, etc. Sin embargo, este tipo de productos todavía no han demostrado aportar ningún beneficio real para la salud, medido en forma de prevención de enfermedades o reducción de al mortalidad. De hecho, puede que incluso sean contraproducentes para algunas cuestiones, como se podría deducir de la reciente revisión sistemática "Systematic review of the impact of nutrition claims related to fat, sugar and energy content on food choices and energy intake" (2020). Sus autores concluyeron que las declaraciones de salud sobre estos tres nutrientes " (...) pueden llevar a aumentar el consumo de alimentos y la ingesta general de energía. Esto puede ir en contra de los esfuerzos para abordar el sobrepeso y la obesidad.". 

Y, en cuarto lugar, este tipo de directrices restrictivas basadas en nutrientes pueden tener otro efecto secundario, también contraproducente. Me refiero a su limitación a la hora de cocinar alimentos frescos y saludables en nuestros hogares, como las hortalizas, las legumbres, el pescado o las aves, dando lugar a comidas menos sabrosas, menos palatables y menos apetecibles. El resultado es que muchas personas asocian el "comer sano" con comer ensaladas con sabor a hierba, pechugas de pollo que imitan al corcho o pescado insípido y poco apetitoso. Es lo que reflejó en el estudio "Taste profiles of diets high and low in environmental sustainability and health" (2019).

Lo que hay detrás de los nutrientes

Nuevos estudios y nuevos enfoques en los sistemas de clasificación de los alimentos, sobre todo los basados en el nivel de procesamiento como NOVA, han aportado una perspectiva diferente al evaluar la tipología de la comida que está detrás de estos tres nutrientes malditos.

Por ejemplo, estas recientes investigaciones analizan el origen mayoritario de la sal y el sodio dietético:

• Sources of dietary sodium and implications for a state-wide salt reduction program in Victoria, Australia (2020)
• A Systematic Review of the Sources of Dietary Salt Around the World (2019)
• Dietary sources of sodium among Brazilian population: data from Latin American Nutrition and Health Study (ELANS) (2019)
• Sodium Intake from Foods Exceeds Recommended Limits in the Spanish Population: The ANIBES Study (2019)
• Sources of Dietary Sodium in Food and Beverages Consumed by Spanish Schoolchildren between 7 and 11 Years Old by the Degree of Processing and the Nutritional Profile (2018)
• Dietary intake and sources of sodium and potassium among Australian schoolchildren: results from the cross-sectional Salt and Other Nutrients in Children (SONIC) study (2017)
• Sources of Dietary Sodium: Implications for Patients, Physicians, and Policy (2017)

Les resumo lo que concluyen: La mayor parte de la sal proviene de alimentos ultraprocesados, como pan, bollería, galletas, embutido, fiambres, pizzas, productos precocinados, lácteos, etc.

Respecto al origen del azúcar ingerido, estos son los últimos estudios sobre el tema:

• Ultra-processed food consumption drives excessive free sugar intake among all age groups in Australia (2019)
• Ultra-processed foods and excessive free sugar intake in the UK: a nationally representative cross-sectional study (2019)
• Consumption of ultra‐processed foods and its association with added sugar content in the diets of US children, NHANES 2009‐2014 (2019)
• Sources of Added Sugars in Young Children, Adolescents, and Adults with Low and High Intakes of Added Sugars (2018)
• Sugar intake by type (added vs. naturally occurring) and physical form (liquid vs. solid) and its varying association with children's body weight, NHANES 2009-2014 (2018)
• Dietary Intake of Individual (Free and Intrinsic) Sugars and Food Sources in the Spanish Population: Findings from the ANIBES Study (2017)

Sus conclusiones son similares a las de los anteriores: los alimentos ultraprocesados, sobre todo las bebidas y la infinidad de derivados de cereales y lácteos, son la principal fuente de azúcar de la dieta.

En lo que respecta a la grasa saturada, es más complicado encontrar estudios específicos, pero podemos recurrir al análisis que hicieron los autores de las recomendaciones dietéticas norteamericanas de 2010 , encontrando esta distribución:

También en la edición de 2015 de las DGA se incluyó otro gráfico sobre el origen dietético de las grasas saturadas, aunque menos detallado y específico:

Basta echar un vistazo a ambos, sobre todo al primero, y revisar los alimentos representados, para comprobar que los alimentos ultraprocesados tienen un papel muy importante en la aportación de grasas saturadas, una vez más.

En resumen, de todos estos estudios podemos deducir que los alimentos ultraprocesados aportan gran cantidad de sal, azúcar y grasa. Algo que también se confirmó de forma específica el estudio "Associations between Consumption of Ultra-Processed Foods and Intake of Nutrients Related to Chronic Non-Communicable Diseases in Mexico" (2020).

Ultraprocesados y salud

La realidad es que cada día más estudios relacionan los alimentos ultraprocesados con una peor salud. Estos son los más recientes:

• Food consumption by degree of processing and cardiometabolic risk: a systematic review (2020)
• Ultra-processed foods, incident overweight and obesity, and longitudinal changes in weight and waist circumference: the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (2020)
• Consumption of Ultra-Processed Foods and Mortality: A National Prospective Cohort in Spain (2019)
• Ultra-Processed Diets Cause Excess Calorie Intake and Weight Gain: An Inpatient Randomized Controlled Trial of Ad Libitum Food Intake (2019)
• Ultra-processed food intake and mortality in the USA: results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey  (2019)
• Association Between Ultraprocessed Food Consumption and Risk of Mortality Among Middle-aged Adults in France (2019)
• Consumption of ultra-processed foods and body fat during childhood and adolescence: a systematic review (2018)

En este post anterior pueden encontrar más estudios con similares conclusiones. Y en el mismo post pueden encontrar las razones por las que los ultraprocesados se relacionan con una peor salud: su gran disponibilidad, alto atractivo, gran palatabilidad, escasa saciedad, alta digestibilidad y mediocre perfil nutricional. Es decir, no solo es por su pobre y discutible distribución de nutrientes, sino porque tienen unas características y naturaleza que los hacen incompatibles con un funcionamiento correcto de nuestro sistema de regulación de la energía y del apetito, dificultando el conseguir mantener una alimentación adecuada y saludable, como explico con detalle en El Cerebro Obeso.

Con todos estos datos, la lógica más básica nos indica que bastaría con reducir o eliminar los alimentos ultrapocesados de la dieta para normalizar la ingesta de los tres nutrientes críticos. Y para tener mayor probabilidad de mejorar nuestra salud. Es una recomendación muy clara, concreta y comprensible para los consumidores, mucho más que las recomendaciones basadas en nutrientes. La población en general no es capaz de controlar durante su día a día los gramos de sal que ingiere o el porcentaje de energía de su dieta a partir de grasa saturada o de azúcares añadidos. Además, no tendrá necesidad de comer los alimentos frescos y saludables insípidos.

Como es obvio, a la industria que fabrica ultraprocesados no le interesa que lleguemos a esta conclusión. Prefiere que se culpe a los nutrientes, que no son de nadie, que a sus productos. Y utiliza sus poderosos mecanismos de influencia y marketing para conseguirlo. O se dedica a echar balones fuera y a apelar a la práctica del ejercicio, como hace la FIAB en el vídeo de su última campaña:


Por eso llevamos tantos años debatiendo en torno a los nutrientes y a los sistemas de etiquetado basado en ellos como Nutriscore, que de momento no han servido para mucho. Esta situación les ha permitido seguir desarrollando y vendiendo exitosamente productos ultraprocesados "bajos en X" o debidamente disfrazados, incluso con frecuencia acompañándolos de alegaciones positivas para la salud. Alegaciones que suelen ser muy discutibles y engañosas, tal y como se detectó en el estudio Nutritional Content According to the Presence of Front of Package Marketing Strategies (2020).

En definitiva, es muy posible que unas recomendaciones restrictivas con los alimentos ultraprocesados sean más eficaces que las basadas en nutrientes. Pero las autoridades sanitarias siguen empeñadas en desplegar políticas dietéticas basadas en las grasas, la sal y el azúcar (ejemplo en España, ejemplo en el País Vasco). Según la revisión citada al principio del post, en la actualidad tan solo una de cada cuatro recomendaciones dietéticas oficiales aconsejan reducir los alimentos ultraprocesados. Las más influyentes y populares, las norteamericanas Dietary Guidelines for Americans (DGA), solo hacen hincapié en las carnes procesadas, que no son más que un pequeño porcentaje de los productos de este tipo.

Quizás esta situación cambie cuando, a final de este año, conozcamos la nueva edición de las DGA 2020-2025; no lo sé, aunque me temo que los agentes de influencia de una gran parte de la industria alimentaria harán todo lo que esté en su mano para evitarlo.

Por razones obvias...