¿Es importante que los niños desayunen? Lo que dicen los estudios sobre el desayuno infantil

Si están al día de lo que ocurre en el ámbito de la nutrición en las redes sociales, supongo que se habrán enterado del último huracán de Twitter.

Todo comenzó con este titular extraído de una frase del cocinero Juan Llorca:

La respuesta no se hizo esperar. Se generó un acalorado debate en twitter y dos claras opiniones, quienes criticaban sin miramientos la frase del cocinero y quienes no la veían tan descabellada. Como  a veces ocurre en las redes sociales (y por qué no decir, en la vida real), la discusión degeneró y llegó a ataques personales e incluso a insultos y situaciones desagradables. Y como también suele ocurrir en estos casos, no se profundizo en lo importante: en lo que dicen la evidencia y los estudios. Así que he decidido dedicar un post al asunto de la importancia (o no) del desayuno infantil.

Vamos allá.



Desayuno y rendimiento cognitivo: estudios

Vamos a empezar analizando lo que dicen los estudios sobre cómo están relacionados el desayuno y el rendimiento intelectual de los niños, ya que es un tema que suele preocupar bastante. "Si no desayuna, cómo va a rendir en clase?" Lo cierto es que ya escribí un post sobre este asunto hace un tiempo, disponible en este enlace, en el que recopilé la evidencia existente entonces. Y concluí que no había pruebas de peso que demostrasen que el desayuno fuera un factor especialmente relevante para el rendimiento escolar de los niños.

Pero como ha pasado un tiempo desde entonces, he localizado las nuevas revisiones sietemáticas que se han publicado. Debo aclarar que me he centrado en los resultados de intervención (lo voy a hacer en todo momento en el post), ya que las investigaciones observacionales en este ámbito suelen ser muy poco fiables por la posible influencia de otras variables de confusión (como el nivel sociocultural, el resto de la dieta, la actividad física y otros hábitos).

Pues bien, las nuevas revisiones sistemáticas de este tipo que he encontrado han sido solo dos y aunque ambas también incluyen información sobre los estudios observacionales, solo voy a mencionar los resultados de los ensayos de intervención, por las razones anteriormente argumentadas. Estas son sus características y conclusiones:

1. "The Effects of Breakfast and Breakfast Composition on Cognition in Children and Adolescents: A Systematic Review" (2016).

Revisión (financiada por Kellogs, por cierto), en la que se analizan los efectos de los programas escolares de desayuno, analizando los efectos puntuales (accute effects, justo después de un desayuno) y los de largo plazo (chronic effects, los que se dan tras un tiempo de su implementación y mantenimiento). Se incluyen dos tablas resumiendo.los resultados de ambos tipos de intervenciones.

Estos son los obtenidos tras el desayuno puntual:

He resaltado en rojo las columnas con los ensayos que han encontrado beneficios al desayuno y con los que no han encontrado diferencias. Como pueden observar, en este caso la cantidad de estudios que encuentran beneficios y los que no los encuentran son prácticamente iguales. Algo que ya no es muy alentador. También es llamativo que haya unos pocos ensayos en los que los beneficios se hayan detectado en los niños que no han desayunado.

Cuando las intervenciones son a largo plazo - que es cuando se supone que mas se podrían notar los efectos positivos porque se van acumulando en el tiempo - resulta que la tendencia es en sentido contrario. Es decir, la cantidad de estudios que no encuentran ventajas añadidas a desayunar es algo mayor que la de los estudios que sí las detectan, como se observa en la siguiente tabla:

¿A qué se puede deber esta tendencia? Los expertos  indican que incluso en los ensayos de intervención hay cierto riesgo de sesgo hacia resultados positivos, ya que los programas de desayuno escolares, que es la intervención más habitual,  hacen que los niños se sientan más atendidos y mejoren en ciertos temas relacionados con el comportamiento o la atención, sin que ello tenga que estar necesariamente relacionado con el alimento. Podemos suponer que cuando se acostumbrar a recibir el desayuno, esa sensación de ser más atendidos se reduce, y sus posibles efectos beneficiosos también.

Aunque también es verdad que en este caso no hay intervenciones en las que el saltarse el desayuno haya dado mejores resultados.

Teniendo en cuenta toda la evidencia revisada, las conclusiones de los autores fueron las siguientes:

"De los estudios revisados, los datos sugieren que consumir el desayuno tiene un efecto positivo en niños y adolescentes a corto plazo (...) sobre la función cognitiva medido en las 4 horas posteriores. La posibilidad de que el desayuno tenga un impacto en el rendimiento cognitivo parece ser más pronunciada en niños desnutridos. Sin embargo, los efectos de la composición del desayuno y los efectos a largo plazo no están claros debido a estudios insuficientes en esta área y diseños experimentales problemáticos."

2. Breakfast and behavior in morning tasks: Facts or fads? (2017)

Esta segunda (y última) revisión realmente es una actualización de otra 2014 que cité en mi post anterior. Los autores entonces no pudieron llegar a detectar pruebas claras en el rendimiento cognitivo de los niños respecto a los posibles beneficios de desayunar. Pues bien, tras revisar los estudios publicados posteriormente, resumen sus conclusiones de la siguiente forma y sin novedades significativas:

"Tras dos años adicionales de evidencia acumulada, todavía no hay suficiente cantidad y consistencia entre los estudios para sacar conclusiones firmes sobre la relación entre la ingesta de energía en el desayuno y la composición del desayuno y el rendimiento cognitivo / académico. La hipótesis de un rendimiento mental mejor y más sostenido con un desayuno equivalente al 20% o más del consumo diario de energía todavía necesita ser confirmada, ya que no pudimos identificar evidencia adicional sobre este tema. Además, los artículos identificados aún apoyan la hipótesis de que una respuesta glucémica posprandial más baja es beneficiosa para el rendimiento cognitivo. Sin embargo, los resultados de las 2 revisiones no mostraron grandes ventajas inducidas por el desayuno para el rendimiento cognitivo. La evidencia probablemente apunta a una relación sutil, demostrada solo bajo condiciones específicas (...) o en subgrupos específicos de la muestra (es decir, solo en hombres o sujetos más jóvenes). Tampoco queda claro si este efecto se debe específicamente la respuesta glucémica o a otros efectos no relacionados con la respuesta glucémica. (...)"


Desayuno y actividad física: estudios

Otro de los argumentos que se suelen utilizar para incidir en la importancia en el desayuno para los niños es que si no desayunan después pueden tener problemas de rendimiento físico en el colegio, lo cual puede afectar a las actividades que requieren cierto esfuerzo, como los deportes o los juegos. Lo cierto es que hay bastantes estudios observacionales al respecto, en los que normalmente el desayunar se asocia a más actividad física, aunque es sencillo encontrar bastantes excepciones. En estudios como  este, este o este otro llegan a resultados diversos y poco concluyentes. Así que de nuevo he decidido centrarme en en los estudios de intervención, sobre todo para poder evitar el efecto de las variables de confusión.

Sin embargo, tengo que decir que no he encontrado ninguna revisión sistemática sobre este tema, que son los estudios más interesantes para este tipo de análisis. Tan solo he conseguido localizar un par de ensayos en los que se ha analizado el cambio en el rendimiento físico que puede producir el tomar o no el desayuno.

Estos son los trabajos y sus resultados:

1. Effect of breakfast omission and consumption on energy intake and physical activity in adolescent girls: a randomised controlled trial (2017). En este pequeño ensayo de tres días de duración y con 50 participantes no se detectaron diferencias en la actividad física leve, moderada y vigorosa entre las chicas adolescentes que desayunaron y las que no desayunaron.

2. Physical Activity Duration but Not Energy Expenditure Differs between Daily and Intermittent Breakfast Consumption in Adolescent Girls: A Randomized Crossover Trial (2018). En este otro estudio de una semana, las adolescentes que desayunaron diariamente mostraron una pequeña reducción del tiempo que estaban sedentarias y un pequeño aumento en la actividad física ligera, pero no se detectaron diferencias en su actividad física moderada o vigorosa ni en el gasto energético.

No he podido encontrar ningún ensayo más, así que esto es lo que hay. Claramente insuficiente para poder sacar conclusiones.


Desayuno y sobrepeso: Estudios

Sigamos avanzando: ¿Y que hay sobre otros aspectos de salud? Se ha dicho que el desayuno es imprescindible para prevenir la obesidad, pero ¿los datos lo respaldan?

Si realizan una sencilla búsqueda en pubmed, encontrarán infinidad de estudios y revisiones en los que el saltarse el desayuno se correlaciona con un mayor peso en los niños. Estos estudios observacionales son los que han justificado durante años las campañas en favor del desayuno como herramienta para prevenir la obesidad infantil. Sin embargo, como también he comentado anteriormente y como también se menciona en las propias revisiones (por ejemplo, esta, esta o esta otra) , la calidad de esta evidencia es muy baja, no solo por el regular diseño de los estudios, sino también por la posible la influencia de las variables de confusión. E incluso por la posible existencia de causalidad inversa (los niños deciden no desayunar porque tienen sobrepeso). Por otro lado, basta revisar estos estudios observacionales para darse cuenta que buena parte de ellos han sido financiados por fabricantes de alimentos de desayuno, sobre todo cereales.

Así que, de nuevo, lo ideal es centrarse en los ensayos de intervención. Ensayos que ya se han realizado en adultos - aunque no muchos - y que ya comenté en este post anterior, concluyendo que no había pruebas claras de que el desayunar sirviese para prevenir el sobrepeso. La revisión posterior  "Eating compared to skipping breakfast has no discernible benefit for obesity-related anthropometrics: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. (2017) confirmo esta falta de evidencia.

Desafortunadamente, este tipo de ensayos son muy escasos en niños. Entiendo que éticamente es muy discutible dejar a los pequeños sin desayunar por hacer un estudio, algo que se puede hacer entre adultos con sobrepeso durante un tipo limitado y si ellos lo consienten. Pero no es aceptable hacer pasar a los niños por ese tipo de pruebas, así que es normal que la evidencia en este sentido sea escasa. A pesar de todo, he encontrado una revisión sistemática en la que se analizó la efectividad de diversas políticas para luchar contra la obesidad infantil, y una de ellas fueron de nuevo los programas de desayuno en el aula.  Se trata de  "Systematic review and meta-analysis of the association between childhood overweight and obesity and primary school diet and physical activity policies" (2016) y estos fueron sus resultados representados gráficamente:

Los sus autores redactaron así sus conclusiones: "El resultado combinado de los cinco estudios que evaluaron el programa de desayuno fue un IMC significativamente más bajo entre los que participaron (0,08). Sin embargo, debe observarse que hubo un grado significativo de heterogeneidad".

Conviene destacar que una reducción en el IMC de 0,08 equivale, aproximadamente, a un adelgazamiento de 100-150 gramos en niños. Una cantidad realmente pequeña, considerando que el tiempo mínimo de las intervenciones fue de nueve meses y que en cuatro de ellas la duración fue mucho mayor, de varios años.


Situación y necesidades de los niños en España

Tras esta primera parte recopilando la evidencia de intervenciones sobre el posible efecto del desayuno, es momento de saber cuál es la situación y las necesidades de los niños en nuestro país. Si buscamos por internet y nos fiamos de los titulares de los medios de comunicación la cosa parece grave. Estos son algunos con los que me he topado:

• Al colegio con hambre y sin cuaderno: la crisis se ceba con los niños en España
• El hambre se cuela en el colegio
• El Ayuntamiento de Barcelona detecta 2.865 escolares con malnutrición
• 50.000 niños sufren malnutrición en Cataluña
• Al colegio sin desayunar, la crisis pasa factura

Si leemos el último, "Al colegio sin desayunar, la crisis pasa factura", difundido por EFE Salud, nos encontraremos con afirmaciones tan inquietantes como las siguientes:

"Los trabajadores sociales estamos en la trinchera, viendo los problemas de las familias, y puedo asegurar que no se cubren las necesidades básicas de alimentos y medicinas” (...) Se calcula que 3 de cada 10 niños se van a la cama sin cenar y al colegio sin desayunar. Además, cerca de 300.000 familias con niños pasan hambre. (...)"

Estas palabras son de Ana Lima, la nueva secretaria de Estado de Asuntos Sociales, realizadas en el año 2015, cuando era representante de los trabajadores sociales. Y no se limitó a aportar estadísticas impactantes (cuya fuente no he conseguido encontrar), además dio detalles sobre los supuestos efectos de la falta de alimentación y del desayuno:

"Muchos educadores nos dicen que los niños van al colegio con poca energía, alicaídos, con dificultades para atender en clase y encadenan enfermedades (resfriados, infecciones..) como consecuencia de un déficit de hierro y proteínas en su alimentación, un déficit de calorías agudo. Hay niños que, incluso, se marean en clase porque no han desayunado."

Este último párrafo es un buen ejemplo de discurso alarmista y sin fundamento. No creo que ningún profesional sanitario se atreva a hacer las afirmaciones que ella hace respecto a la causalidad de esos supuestos síntomas. Además, parece que la señora Lima no sabe que nuestro metabolismo es capaz de obtener energía mediante múltiples mecanismos (como expliqué con detalle en este post) y que no es nada fácil quedarnos "con poca energía" en nuestro día a día por no haber comido.

En definitiva, yo creo que basarse en titulares y noticias como estas no es un buen enfoque para evaluar la situación respecto al desayuno infantil. Hay veces (como esta o como otras que cuento en La Guerra contra el Sobrepeso) que incluso las supuestas noticias no son más que publirreportajes descarados y pagados disfrazados de noticia. Así que dejemos un lado este tipo de contenidos y vayamos a los datos más objetivos, los que provienen de los estudios.

Posiblemente el estudio más riguroso y sistemático que tenemos en España sobre alimentación infantil es Aladino, un trabajo en el que se analizan los datos de una muestra representativa de más de 10.000 niños y niñas. Está realizado por la Agencia Española de Consumo, Seguridad Alimentaria y Alimentación AECOSAN y que se puede descargar completo desde este enlace.

Su última edición es del año 2015 y en la página 40 del informe podemos encontrar unos gráficos bastante claros, en los que se representan los porcentajes de los niños con delgadez y con sobrepeso, de acuerdo a diferentes criterios internacionales:

Como pueden observar, el conjunto de niños que presentan sobrepeso + obesidad (26,4 a 41,3%) es mucho mayor que el de los que presentan un peso por debajo de lo recomendado o delgadez (0,7 a 7,6%).

¿Y cómo andan los niños españoles respecto al desayuno? El mismo estudio Aladino nos da bastante información. Estos son los alimentos que se tomaron el día del estudio para desayunar:

Hay una buena cantidad de alimentos ultraprocesados y considerados insanos: Galletas, cacao, cereales de desayuno, bollería, zumo envasado...

Y respecto a la frecuencia con la que desayunan, estos son los resultados del estudio:

Está bastante claro que la inmensa mayoría (93%) desayunan a diario.

Otro estudio más reciente (aunque también menos representativo), es Breakfast Consumption in Spain: Patterns, Nutrient Intake and Quality. Findings from the ANIBES Study (2018), y llega a conclusiones prácticamente idénticas:

¿Pero realmente estos porcentajes son buenos resultados? Para comparar estos datos con los equivalentes de otros países podemos recurrir al estudio de Unicef  "Bienestar infantil en los países ricos" (2013).

Por ejemplo, en esta lista podemos ver la situación de cada país en lo que respecta a bienestar infantil en general (calculado en base a una buena cantidad de indicadores), en función de su diferencia con el promedio:

Como se puede observar, en España estamos a la cola en bienestar infantil, lamentablemente.

Uno de los indicadores para medir el bienestar es la obesidad y confirmando los datos del Estudio Aladino, al comparar la prevalencia del sobrepeso y la obesidad infantil tampoco salimos muy bien parados:

Sin embargo, parece que la falta de desayuno no es uno de los problemas en España, porque el informe también incluye datos sobre la frecuencia con la que desayunan los niños y ahí no salimos nada mal en la foto:

Resulta que en este caso nuestro país se posiciona casi al mismo nivel que Francia o Alemania, e incluso cerca de Finlandia y Noruega, que tienen los primeros puestos de bienestar infantil.


Resumen de la evidencia sobre desayuno, rendimiento y salud de los niños.

Llegados a este punto, pueden releer todo lo que he recopilado respecto a la relación entre la ingesta del desayuno y la salud y rendimiento de los niños y sacar sus propias conclusiones.

Yo lo resumiría todo en estas principales ideas:

1. La evidencia sobre los beneficios del desayuno es muy escasa, positiva en estudios observacionales e irregular en los de intervención. En general parece que desayunar es una buena costumbre desde la perspectiva de la salud, sobre todo en niños con problemas de nutrición, ya que a veces se asocia a resultados positivos y nunca a negativos.
2. El efecto de desayunar o de no hacerlo sobre la salud y el rendimiento físico y cognitivo  parece ser mucho menos relevante de lo que suele considerarse.
3. En general en España los niños desayunan con una frecuencia elevada.
4. Una parte importante de los alimentos que suelen desayunar son bastante insanos.
5. La obesidad infantil en España es de las más elevadas de Europa.

Resulta también bastante evidente que para hacer recomendaciones precisas y serias hacen falta muchos más ensayos de intervención. Y que urge  profundizar en un tema muy importante: la calidad de los alimentos del desayuno. Porque es absurdo dar por hecho que el efecto de un desayuno saludable y uno no saludable pueda ser el mismo.


Recomendaciones para el desayuno infantil

Tras conocer todos estos datos, supongo que estarán esperando alguna recomendación especifica sobre el desayuno infantil.  Pero esto es labor de los profesionales de la nutrición, es decir, de los dietistas-nutricionistas. De cualquier forma, no voy a dejar de darles mi opinión en forma de dos directrices muy genéricas respecto a cómo hay que darles de desayunar a los niños:

1. Poner a su disposición solo alimentos saludables.
2. Dejar que sea su apetito el que regule la necesidad de comer. 

Si cumplimos estas condiciones y el niño desayuna, estupendo. Si no lo hace, también. En el segundo caso habrá que estar atentos a ver si más tarde, por ejemplo durante el recreo, le suele entrar el apetito. Y si es así, habrá que prepararle algo para que lo consuma en ese momento. Algo también saludable, claro.

Como ya habrán deducido, estas recomendaciones no solo son válidas para el desayuno, sirven para cualquier momento.

¿Y qué hay de la frase de de Juan Llorca? ¿Es mejor que no desayunen a que desayunen productos insanos? Bueno, hay que dejar claro que eso de preguntar "que es mejor,  desayuno insano o no desayunar nada" podría parecerse a  "qué es mejor, puñetazo o sopapo". Es una falsa dicotomía que no merece la pena contestar directamente. Pero veamos cuales podrían ser las directrices para las diferentes posibles situaciones:

Situación 1: El niño desayuna alimentos insanos porque si se le dan sanos, no le gustan y no desayuna. Pues en este caso Llorca tiene razón. Si no come los alimentos sanos que le damos dejemos que se vaya sin desayunar. Pero no dejemos de ponérselos a diario, intentando buscar aquellos que le gusten (o menos le disgusten). Si su cuerpo necesita comida, al final acabará comiéndolos.

Situación 2: El niño desayuna alimentos insanos porque no tenemos tiempo para prepararle sanos. Lo siento, pero esta opción no cuela. Preparar un desayuno sano cuesta 5-10 minutos, yo lo hago a diario para 4 personas. Además ellos pueden ayudar. Si son capaces de trabajar a diario durante varias horas en el colegio y aprender matemáticas, historia e idiomas, también pueden aprender a preparar fruta o tostadas.

Situación 3: El niño desayuna alimentos insanos porque no tenemos dinero para comprar sanos. Bien, esta opción requiere más explicaciones.  Posiblemente las críticas más airadas a la frase del cocinero se han argumentado en base a las personas más desfavorecidas. Yo soy padre y puedo llegar a imaginar la difícil situación y el sufrimiento de unos padres que no tienen recursos para dar de comer adecuadamente a sus hijos. Estoy convencido que una de las máximas prioridades de cualquier sociedad  debería ser el evitar este tipo de situaciones. Y comprendo perfectamente que a los afectados les molesten frases como las de Llorca, porque interpretan que les está diciendo que si no tienen comida saludable, es mejor que les dejen sin comer, pasando hambre. Pero no creo que Juan Llorca quisiese decir eso, creo que se refería a la situación descrita en la opción 1.

En efecto, hay familias que tienen muy pocos recursos y lo pasan muy mal para poder alimentarse adecuadamente. E insisto, hay que seguir trabajando por evitarlo. Pero respecto a qué deberían hacer unos padres en esta situación durante el desayuno, ratifico mis directrices: Poner a disposición del niño solo alimentos saludables. Sé que es más difícil, que en general la comida saludable es más cara  (lo escribí en este post), pero tendrán que esforzarse por encontrar opciones económicas y sanas. Son pocas, lo sé, pero creo que para el desayuno las hay. Voy a poner dos ejemplos reales:

• Desayuno menos sano: Vaso leche semidesnatada (15 céntimos) + Colacao (2-4 céntimos) + 6 galletas básicas (5-10 céntimos) = 25-30 céntimos
• Desayuno más sano: Vaso leche entera (15 céntimos) + rebanada pan integral (5-10 céntimos) = 25 céntimos

También se pueden añadir otros alimentos nutritivos con precio razonable: un huevo (10-15 céntimos), media manzana pequeña (10-15 céntimos), una mandarina pequeña (15 céntimos). Recuerden que eso de que el desayuno debe incluir lácteo, cereales y fruta es un mito. De la misma forma que no hay "alimentos de cena" o"alimentos de almuerzo" no tiene por qué haber "alimentos de desayuno". Se deben ingerir alimentos sanos, y punto.

Para terminar... calma

Les confieso que el otro día, presenciando las cosas que algunos dijeron en el debate que se generó por la frase de Llorca, lo pase mal. Veo que la alimentación se está convirtiendo en una especie de religión sobre la que se crean grupos y bandos que se enfrentan absurdamente.

No perdamos el norte. Tengamos siempre en mente una frase bastante acertada que dijo hace un tiempo el Doctor Nadolsky: "Recuerda, tú no eres la dieta que sigues. Tú eres TÚ. Tú no eres keto. Tú no eres vegano. Tú no eres ayuno intermitente. Tú no eres paleo. Todo eso no es más que puta comida."

Y a los que se han dedicado a menospreciar e incluso insultar a los profesionales sanitarios de la nutrición e incluso a decir que "se les está yendo la pinza", les preguntaría una cosa: ¿Dirían lo mismo a un educador que afirme que nuestros hijos deben ir a estudiar y aprender 6 horas diarias al colegio, a un pediatra que recomiende que reciban una buena cantidad de vacunas o a un titulado en actividad física y deporte que aconseje que  dediquen al menos una hora diaria al ejercicio vigoroso?