Dieta mediterránea y enfermedad cardiovascular, nueva revisión Cochrane

Se acaba de publicar una nueva revisión sistemática de especial interés para los interesados por la nutrición. Se trata de una actualización del análisis de la efectividad de la dieta mediterránea para la prevención de la enfermedad y mortalidad cardiovascular, realizada por la rigurosa y exigente iniciativa Cochrane. El documento se titula "Mediterranean‐style diet for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease" (2019) y nos ofrece una completa revisión sistemática, que está accesible en su totalidad desde este enlace.

Para evaluar la eficacia de la dieta mediterránea para la prevención primaria (personas sin enfermedad) y secundaria (personas con enfermedad), la revisión se estructura en torno a cuatro comparaciones:

1. Prevención primaria: Intervención dietética mediterránea frente a ninguna intervención o intervención mínima.
2. Prevención primaria: Intervención dietética mediterránea frente a otra intervención dietética.
3. Prevención secundaria: Intervención dietética mediterránea frente a atención habitual.
4. Prevención secundaria: Intervención dietética mediterránea frente a otra intervención dietética. 

Para cada una de estas comparaciones la revisión incluye una tabla resumen de resultados como la siguiente, que permite hacerse una idea de las conclusiones principales de forma muy visual y rápida (pinchar sobre la imagen para agrandar):

Si el tema les interesa, les recomiendo leer el documento completo y las cuatro tablas incluidas.

Para quienes quieren conocer únicamente las ideas principales, a continuación he traducido las conclusiones de la versión en lenguaje sencillo (plain language):

"(...) El patrón dietético mediterráneo tradicional es de especial interés debido a las observaciones de la década de 1960, en las que poblaciones de países de la región mediterránea, como Grecia e Italia, presentaban una menor mortalidad por enfermedades cardiovasculares en comparación con las poblaciones del norte de Europa o los EE. UU., probablemente como resultado de diferentes hábitos alimenticios.

Esta revisión ha evaluado los efectos de proporcionar asesoramiento dietético para seguir una dieta de estilo mediterráneo o la provisión de alimentos relevantes para este tipo de dieta (o ambos), en adultos sanos, personas con riesgo de enfermedad cardiovascular y personas con enfermedad cardiovascular, para prevenir la aparición o recurrencia de enfermedades cardiovasculares y reducir los factores de riesgo asociados a ella. Las definiciones de un patrón de dieta mediterránea varían y solo incluimos ensayos controlados aleatorios (ECA) de intervenciones que incluyeron los dos componentes clave siguientes: una alta proporción de grasas monoinsaturadas respecto a saturadas (uso del aceite de oliva como ingrediente principal de la cocina y / o el consumo de otros alimentos tradicionales con alto contenido de grasas monoinsaturadas, como las nueces) y una alta ingesta de alimentos de origen vegetal, como frutas, verduras y legumbres. Otros alimentos incluidos: consumo de vino tinto bajo a moderado; alto consumo de cereales integrales y cereales; bajo consumo de carne y productos cárnicos y mayor consumo de pescado; consumo moderado de leche y productos lácteos. Los posibles grupos de control fueron los siguientes: ausencia de intervención o intervención mínima, atención habitual y otras intervenciones dietéticas. 

Encontramos 30 ensayos aleatorios (49 artículos) que cumplieron con estos criterios. Los ensayos variaron en gran medida en los participantes reclutados y en las diferentes intervenciones dietéticas (...)

Para empezar, hay pocos ensayos sobre la aparición de enfermedades cardiovasculares, ya sea en personas con o sin enfermedad previa. 

Un gran ensayo en personas con alto riesgo de enfermedad cardiovascular encontró beneficio a la intervención dietética mediterránea en comparación con una dieta baja en grasas en el riesgo de sufrir un ictus, pero no en ataques cardíacos, muerte por enfermedad cardíaca u otras causas. Otro estudio en personas con enfermedades cardiovasculares encontró beneficio a la intervención dietética mediterránea en la mortalidad por enfermedad cardíaca u otras causas. La evidencia que proporcionaron estos dos estudios la calificamos como evidencia de calidad baja a moderada. 

Tuvimos que excluir otros dos estudios de nuestros análisis, ya que se que no se pudo asegurar que los datos fueran fiables. 

El resto de ensayos de la revisión midieron factores intermedios de riesgo para la enfermedad cardiovascular. Hubo evidencia de calidad baja a moderada de algunos cambios beneficiosos en los niveles de lípidos y la presión arterial con una dieta de estilo mediterráneo en personas sin enfermedad. En las personas que ya tenían enfermedad cardiovascular, hubo evidencia de muy baja a baja calidad de que la dieta de estilo mediterráneo tuviera efecto sobre los factores de riesgo. 

Dos ensayos informaron de efectos secundarios, sin que se detectara ninguno o siendo menores.

La revisión concluye que, a pesar de la cantidad de ensayos incluidos, todavía hay incertidumbre respecto a los efectos de una dieta de estilo mediterráneo sobre la aparición de enfermedades cardiovasculares y los factores de riesgo en personas con y sin enfermedad cardiovascular. Se encontraron siete estudios aún en curso y cuando se disponga de los resultados, se incorporarán en la revisión para ayudar a reducir la incertidumbre.

Implicaciones para la práctica

A pesar de la cantidad de ensayos incluidos en la revisión, todavía hay incertidumbre acerca de los efectos de una dieta de estilo mediterráneo en los criterios de valoración clínicos y los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular para la prevención primaria y secundaria. Sin embargo, sobre la base de la evidencia observacional, los resultados positivos de los primeros ensayos clínicos y la plausibilidad biológica de varios mecanismos para explicar el efecto beneficioso de la dieta mediterránea, se ha convertido en un patrón dietético popular. (...) "

En definitiva, parece que la dieta mediterránea tiene todavía bastante que demostrar en este ámbito,  la prevención de la enfermedad cardiovascular. Y sigue estando pendiente su "estandarización" rigurosa, para que todos hablemos de lo mismo. Pero esto lo dejaremos para otro post...

Nutri-Score en la vida real, capítulo 2

Hace unos días les contaba en este post los curiosos (y algo contradictorios) resultados que habían obtenido con el etiquetado Nutri-Score dos productos de la marca banca de Eroski elegidos al azar, la tortilla de patata y el jamón cocido. La tortilla de patata sin cebolla y el jamón cocido normal salían mejor valorados que la tortilla con cebolla y que el jamón cocido extra, algo que era difícil de justificar comparando los ingredientes y la composición nutricional de cada uno de ellos.

Estos resultados han avivado aún más mi curiosidad por este nuevo sistema de etiquetado, así que he vuelto al supermercado, cámara en mano y con algo más de tiempo. Todavía no hay demasiados productos que lo utilicen, pero la cantidad es suficientemente significativa como para empezar a sacar algunas conclusiones.

Antes de nada, a quienes no conozcan cómo funciona el etiquetado les recomiendo pasarse por este post anterior, en el que lo explico (desde una perspectiva crítica) con detalle. Para aquellos que prefieran lo breve, se lo resumo: Es un sistema que pretende informar sobre la calidad nutricional de alimentos procesados basándose en las proporciones de ciertos nutrientes.  Tiene 5 niveles, que se representan mediante cinco colores y cinco letras:

La mayoría solemos interpretar estos cinco niveles más o menos así:

• A (Verde oscuro) = Muy sano
• B (Verde claro) = Sano
• C (Amarillo) = Reguleras
• D (Naranja) = Insano
• E (Rojo) = Muy insano

Pues bien, tras darme unas vueltas por el supermercado y dejar a los trabajadores del mismo bastante mosqueados, a continuación les cuento con lo que me he encontrado.

Nutri-Score, primeras sorpresas

Hace unos meses publiqué un par de posts (1, 2) comentando el nuevo sistema Nutri-Score para la información nutricional de alimentos, explicando cómo funciona y enumerando las posibles ventajas e inconvenientes que se podían prever. Pues bien, hoy he entrado al supermercado Eroski de al lado de mi casa y me he encontrado con que que ya lo han empezado a  implantar en sus productos de marca blanca.

Así que no he podido evitar echar un vistazo a la valoración que han obtenido dos de los productos. Y ambos me han sorprendido.

Les prometo que solo he mirado esos dos productos, ni uno más. Ha sido prácticamente al azar, lo he hecho sin ningún tipo de malicia ni premeditación. Pero les cuento los detalles, a ver si ustedes también se sorprenden con los resultados.

El primer producto que he comprobado ha sido la tortilla de patata fresca, esta:

Estrategia para la prevención de la obesidad infantil en Euskadi, unas reflexiones

Hace unos días el Consejero de Sanidad del Gobierno Vasco presentó la Estrategia para la prevención de la obesidad infantil en  Euskadi. Pueden descargarlo completo desde este enlace.

Es un documento que me resulta especialmente interesante por dos razones: la primera es obvia, porque está directamente relacionado con la temática principal de este blog. Y la segunda, porque es una iniciativa dirigida al territorio en el que resido.

Antes que nada, que quede claro que me parece fenomenal que existan este tipo de iniciativas, ya que son necesarias políticas a todos los niveles dirigidas a asegurar una alimentación saludable y a prevenir la obesidad.  Pero tras realizar una primera lectura del documento, tengo que decir que mi sensación ha sido algo agridulce en lo que respecta a sus contenidos sobre alimentación. He encontrado ideas interesantes, pero también he echado en falta bastantes cosas que considero especialmente relevantes.

A continuación expongo a través de tres preguntas aquello que he echado de menos o que no he percibido suficientemente claro en la perspectiva de la alimentación:

¿Cuál es la eficacia de los dietistas a la hora de perder peso?

En el contexto actual de sobreinformación y "malainformación" sobre alimentación, el apoyo profesional parece especialmente importante. Yo mismo en numerosas ocasiones he recomendado buscar la ayuda de expertos en nutrición (en España dietistas-nutricionistas y técnicos superiores en dietética) a la hora de abordar intervenciones dietéticas,  sea cual sea el objetivo buscado. Y si finalmente nos inclinamos por hacerlo, quizás nos surja una pregunta: ¿Se ha estudiado hasta qué punto es eficaz y diferenciador en apoyo de un sanitario especializado en nutrición en un proceso de pérdida de peso? ¿Hay estudios que hayan investigado este tema?

¿Dejar de comer ultraprocesados funciona para adelgazar? Primer ensayo

Era cuestión de tiempo que llegara el primer ensayo sobre la efectividad de dejar de comer ultraprocesados para perder peso. Y la casualidad ha querido que coincida con la publicación de otro estudio sobre el consumo de ultraprocesados y el riesgo de mortalidad.

Pero vayamos por partes: empecemos por el más interesante, el ensayo. El trabajo todavía está en fase de prerrevisión y se titula , "Ultra-processed diets cause excess calorie intake and weight gain: A one-month inpatient randomized controlled trial of ad libitum food intake" (2019) . Un estudio liderado por Kevin Hall, investigador citado en varias ocasiones en este blog (1, 2), con un diseño bastante interesante y resultados prometedores.

Lo que se come en España

Siempre he pensado que la información que ofrece el INE (Instituto Nacional de Estadística español) no se utiliza en todo su potencial a la hora de definir políticas y divulgar. Quizás sea un sesgo personal, ya que soy el primero que lo infrautilizo. Aunque las pocas veces que le he dedicado unos minutos  he llegado a conclusiones realmente interesantes.

Por ejemplo, estos días he estado trasteando con la Encuesta de Presupuestos Familiares, una base de datos en la que se recopila - entre otras cosas - la compra por familia y persona de diversos grupos de alimentos (ya la utilicé hace un tiempo para escribir un par de posts, 1, 2). Pues bien, tras filtrar y reorganizar algunos números, me han salido un par de gráficos que creo que son interesantes, ya que nos aportan una buena "foto" de lo que comemos los españoles y de cómo puede haber cambiado nuestra alimentación durante la última década.

Infografías sobre comer saludable y alimentos procesados

Hace unos  días Hernán J. Sardi  proponía una iniciativa: consensuar entre personas que divulgamos sobre nutrición algún tipo de documento sobre alimentación saludable. Una idea tan interesante como compleja, en mi opinión, pero como además se animó a citar a algunos de los posibles participantes, entre los que se encontraba un servidor, estos días he estado pensando en cómo podría colaborar.

Obviamente, dado el contenido y filosofía de este blog, podría ayudar a buscar estudios y a analizar sus conclusiones, para así poder justificar las recomendaciones que pudieran salir. Me ofrezco a ello. Pero durante en lugar de ponerme con Pubmed me he liado a trastear con dibujos, figuras, líneas, colores, imágenes... cosas de la motivación, supongo. Aunque sin olvidarme de los resultados de los cientos de estudios y metaanálisis que he ido publicando en el blog, claro.

Finalmente me han salido un par de infografías sobre alimentación saludable y alimentos ultraprocesados que he pensado que podrían ser útiles para la propuesta de Hernán. No sé muy bien de qué forma podrían utilizarse, quizás como punto de partida, como esquema, como borrador, de inspiración o tal vez para el inicio del debate. Ya veremos.

Aquí tienen la primera  sobre alimentación saludable (pinchar para agrandar):

Y esta sería la segunda  sobre alimentos ultraprocesados:

En este enlace están ambas en pdf.

Los habituales de este blog habrán reconocido en estas imágenes parte de algunas de las ideas que ya he utilizado con anterioridad, como por ejemplo la escala de alimentos más o menos saludables o la representación visual del sistema de clasificación NOVA de alimentos procesados y ultraprocesados.  E imagino que hay algunas cosas con las que no todo el mundo estará de acuerdo, como es normal. Insisto en que es una primera propuesta y que espero que se vaya mejorando y completando con explicaciones detalladas.

Las sugerencias y comentarios serán bienvenidos.

Nuevas directrices dietéticas canadienses: menos ultraprocesados y más cocinar

Aunque  muchos países tienen sus propias directrices dietéticas, lo cierto es que la mayoría son muy similares y muchas de ellas podrían considerarse copias de las más influyentes o conocidas. Las que se llevan la palma en popularidad sin duda son las norteamericanas Dietary Guidelines for Americans (DGA) - sobre las que pueden leer unas reflexiones en este post -  que han servido de inspiración durante años a muchas otras. Sin embargo, de momento las DGA no han demostrado ser útiles para prevenir la obesidad ni la mejora de la salud de los norteamericanos.

En España llevamos mucho tiempo anclados a la pirámide de la estrategia NAOS y parece que nos conformamos con la manita de pintura periódica que los señores de la SENC suelen dar a su particular pirámide y con que el gobierno firme acuerdos con la industria, poco prometedores y poco basados en ciencia. Pero otros gobiernos están lanzándose a avanzar de verdad, intentando dejar atrás ideas vetustas, innovando y proponiendo otro tipo de planteamientos. Sin olvidar el rigor y la evidencia, claro. Es lo que hicieron hace unos años en Brasil (como conté en este post), lo que han hecho en Chile con su normativa de etiquetado (como se cuenta en este articulo) y lo que parece que pretenden hacer en Canadá con su nueva guía dietética recién estrenada. Desde ayer pueden encontrar toda la información en la web Canada's Food Guide.

¿La reformulación de alimentos para reducir el consumo de azúcar es útil para mejorar la salud? primera revisión sistemática

Hace unos meses expliqué en este post por qué creo que el "plan estrella" que presentó el Gobierno para combatir la obesidad y mejorar la alimentación de la población española, titulado "Plan de colaboración para la mejora de la composición de los alimentos y bebidas y otras medidas 2017-2020", me parece un gran fail. Lo resumo brevemente: Porque no se basa en ciencia.

Como conté en dicho artículo, en el momento de aprobar el plan no había ensayos publicados que mostraran un mínimo de evidencia sobre la eficacia de la estrategia principal que propone: la reformulación de alimentos ultraprocesados respecto a su composición en grasas saturadas, azúcares y sal, con el objetivo de mejorar la salud de quienes los consumen. Las referencias que se incluían en el documento descriptivo, además de escasas, no probaban la efectividad mediante indicadores clínicos significativos. Y, para colmo, el estudio fundamental que se citaba (con resultados además poco prometedores) se había añadido a posteriori, es decir, cuando el plan ya estaba redactado.

No sé si el plan finalmente seguirá adelante, pero la ciencia sí lo hace. Relacionada con este tema, se acaba de publicar la primera revisión sistemática que estudia precisamente la posible eficacia de una estrategia de reformulación de los alimentos procesados, enfocada en el azúcar. El trabajo es "Effects of product reformulation on sugar intake and health—a systematic review and meta-analysis" (2019) y ha sido realizado por expertos del Reino Unido, analizando toda la tipología de estudios existente: ensayos de intervención, estudios observacionales y estudios de modelización (modelos teóricos). Así que he pensado que sería interesante dedicar este post a conocer un poco mejor sus resultados.

La esquiva relación entre el colesterol dietético y el colesterol en sangre

Durante años hemos convivido con recomendaciones para restringir la ingesta de alimentos ricos en colesterol (como el huevo y la carne) con la intención de reducir los niveles del LDL-C (también llamado "colesterol malo"). Sin embargo, la evidencia que justifique la utilidad de esta estrategia parece querer hacerse de rogar;por ejemplo, en la revisión sistemática sobre el tema "Dietary cholesterol and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis"(2015) los autores confirmaron con bastante contundencia la falta de pruebas al respecto.

Como consecuencia de estas incertidumbres, se han ido relajando las recomendaciones restrictivas respecto al colesterol que ingerimos con los alimentos. Pero es importante llegar a conocer con detalle los posibles efectos que puede tener su ingesta, ya que para elaborar las políticas de salud pública se suele seguir asociando el LDL-C con enfermedades cardiovasculares.

Hace unos días se publicó un estudio que puede ayudarnos a conocer mejor esta relación. Me refiero al trabajo publicado en la revista de los nutricionistas norteamericanos "Meta-regression analysis of the effects of dietary cholesterol intake on LDL and HDL cholesterol" (2018). Sus autores recopilaron los resultados de 55 ensayos sobre la ingesta de colesterol y su influencia en los niveles de colesterol LDL (malo) y HDL (bueno), con el objetivo de buscar modelos para predecir dicha relación. Y para hacer este trabajo, tuvieron que hacer bastante análisis estadístico, incluyendo algunos gráficos que pueden ser ilustrativos y que he decidido traer al blog.

¿Es mejor adelgazar lentamente? Últimos estudios

Queda poco para terminar con las comilonas navideñas y muchos tendrán como propósito para el nuevo año el intentar perder unos kilitos, pero ¿qué es mejor, perder peso de forma progresiva o hacerlo rápidamente?

Normalmente se suele afirmar que adelgazar "demasiado rápido" puede dar peor resultado a largo plazo y provocar mayor "efecto rebote" (es decir, recuperación del peso perdido e incluso más), pero ¿hay pruebas que soporten esta afirmación?

Hace un tiempo escribí un post en el que comenté un interesante estudio que analizó este tema, "The effect of rate of weight loss on long-term weight management: a randomised controlled trial" (2014). En este trabajo se analizó la evolución durante 3 años de 200 personas divididas en dos grupos y sometidas a dos dietas de pérdida de peso, una rápida (12 semanas y basada en sustitutivos de comidas) y otra gradual (36 semanas y basada en una dieta con déficit de 400-500 kcal diarias). Tras finalizar la investigación, estos fueron los resultados de la fase de pérdida de peso y la evolución posterior en ambos grupos (rojo=rápida; azul=gradual):

Lo que comen los cazadores-recolectores y las bases de la paleodieta

La popularidad de las dietas paleolíticas o evolutivas no para de crecer. Y suele ser habitual presenciar  intensos debates entre detractores y defensores respecto a la conveniencia de intentar imitar los hábitos de cazadores-recolectores, especialmente en el ámbito alimentario. Pero para que dicho debate sea riguroso, lo primero que habría que determinar es qué comían nuestros ancestros.

Uno de los errores más habituales al hablar de salud y alimentación es la excesiva simplificación de cuestiones complejas y este caso no es excepción. El ser humano moderno lleva decenas de miles de años sobre la tierra y sus antepasados evolutivos millones, por lo que hablamos de periodos de tiempo muy largos. Periodos en los que innumerables pueblos han luchado por sobrevivir en todo tipo de entornos y siguiendo estrategias muy variadas. Por ello las generalizaciones respecto a la forma de vida de nuestros antepasados lejanos deben hacerse con cuidado. Y si queremos recabar información sobre aquellos tiempos, lo tendremos realmente difícil, dado que los restos que se conservan son muy escasos y tienen gran riesgo de no ser representativos.

Una perspectiva diferente para estudiar estas cuestiones es poner en un segundo plano los datos del pasado y centrarse en el presente. En pueblos actuales pero con formas de vida que podrían ser similares a las de entonces. Que se hayan mantenido aislados, primitivos y alejados de la tecnologíay que obtiengan sus recursos de su entorno más cercano.

Hace unos días se ha publicado una revisión con esta perspectiva en la revista Obesity Reviews, "Hunter‐gatherers as models in public health" (2018), firmada por expertos que se han pasado gran parte de su vida profesional conviviendo con este tipo de pueblos e investigando sus hábitos y su salud. Los autores hacen un repaso bastante didáctico de las investigaciones realizadas sobre la salud y la forma de vida de pequeñas poblaciones de cazadores-recolectores con formas de vida ancestrales. El documento es de libre acceso, así que pueden leerlo completo en este enlace.

A continuación procedo a traducirles libremente buena parte del artículo, empezando por la parte referida a la dieta la dieta y la alimentación:

¿Es importante que los niños desayunen? Lo que dicen los estudios sobre el desayuno infantil

Si están al día de lo que ocurre en el ámbito de la nutrición en las redes sociales, supongo que se habrán enterado del último huracán de Twitter.

Todo comenzó con este titular extraído de una frase del cocinero Juan Llorca:

La respuesta no se hizo esperar. Se generó un acalorado debate en twitter y dos claras opiniones, quienes criticaban sin miramientos la frase del cocinero y quienes no la veían tan descabellada. Como  a veces ocurre en las redes sociales (y por qué no decir, en la vida real), la discusión degeneró y llegó a ataques personales e incluso a insultos y situaciones desagradables. Y como también suele ocurrir en estos casos, no se profundizo en lo importante: en lo que dicen la evidencia y los estudios. Así que he decidido dedicar un post al asunto de la importancia (o no) del desayuno infantil.

Vamos allá.

Ayuno intermitente vs restricción calórica continua, últimos ensayos

Si hoy en día si hay una tendencia o moda que esté pegando fuerte en el ámbito de las dietas y la alimentación, especialmente entre personas cercanas al mundo del fitness y del deporte, ésta es sin duda el ayuno; en concreto, el ayuno intermitente. Es fácil encontrar posiciones muy polarizadas respecto a esta forma de alimentarse, con algunas personas creyendo que es algo casi milagroso y otras pensando que sirve para más bien poco e incluso puede ser hasta peligroso.

Hace unos meses escribí un post comentando las conclusiones de un metaanálisis sobre el ayuno intermitente y su utilidad para perder peso, el cual les recomiendo consultar si el tema les interesa. Sus resultados fueron similares a los de los otros dos metaanalisis realizados anteriormente, "Weight-Loss Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis of Intermittent Energy Restriction Trials Lasting a Minimum of 6 Months" (2016) y "Intermittent energy restriction and weight loss: a systematic review" (2016). Pero como después de ese estudio se han publicado varios ensayos  durante el año 2018, comparando la eficacia para adelgazar de la dieta 5:2 respecto a la restricción calórica continua clásica, he decido dedicar un breve post a recopilarlos y resumir sus conclusiones.

Para los que anden un poco despistados, les recuerdo que la dieta 5:2 es una modalidad del "alternate-day fasting", en la que se realiza una reducción severa de la ingesta de energía dos días a la semana  (sobre el 75%), permitiendo comer con normalidad el resto.

Estos son los ensayos, por orden cronológico: