Lo que dice la ciencia para adelgazar de forma fácil y saludable

6 jul. 2020

Por qué es poco probable que Nutriscore mejore la alimentación de los españoles

Parece que el Ministerio de Consumo ha decidido escuchar la opinión de la ciudadanía respecto a su iniciativa para promover la implantación de Nutriscore en España.


Me he enterado gracias a @GDPando, que además nos ha animado a varias personas a remitir algo al respecto.

Así que me he decidido a escribir algo como punto de partida. Es un tema que ya he tocado en el blog, en concreto he escrito varios post explicando las luces y sombras de este sistema de etiquetado frontal de alimentos (Front of Pack Labelling-FOPL) y mis conclusiones podrían resumirse en una idea principal: Pienso que hay muy poca evidencia de que pueda ser realmente efectivo. Y a continuación voy a explicar cuáles serían los tres argumentos principales:



1. No hay evidencia de que la reformulación de alimentos procesados sea una herramienta eficaz para mejorar de forma significativa la alimentación y la salud de las personas

Nutriscore y otros sistemas de información nutricional se basan en una premisa fundamental: Si los alimentos procesados y ultraprocesados modifican la proporción de ciertos nutrientes (grasas saturadas, azúcares, sal, etc.) pueden ser mejores para la salud. Para ello se apoyan en los llamados "perfiles nutricionales", obtenidos mediante estudios observacionales (de hace casi dos décadas) en los que se han encontrado relaciones entre la ingesta de estos nutrientes e indicadores de salud.

Sin embargo, una cosa es que exista una asociación entre estos factores (nutrientes y salud) en una dieta en general y otra muy diferente que una intervención dirigida a modificar alimentos procesados vaya a conseguir resultados significativos en la salud. Sí, me refiero a lo de "correlación no necesariamente implica causalidad".

Lo cierto es que no se conoce ninguna intervención en la que haciendo modificaciones de nutrientes en comida procesada se hayan conseguido mejoras relevantes en este sentido. Los estudios existentes se limitan a analizar los cambios en los nutrientes y los resultados conseguidos son muy modestos. En concreto, la única revisión sistemática que ha analizado de forma específica los ensayos realizados hasta la fecha sobre la utilidad de la reformulación de alimentos, "Effects of product reformulation on sugar intake and health—a systematic review and meta-analysis" (2019) y el estudio observacional realizado poco antes "Food reformulation and nutritional quality of food consumption: an analysis based on households panel data in France" (2018), obtienen unos resultados de tan pequeña magnitud, que difícilmente pueden considerarse clínicamente significativos, como expliqué con detalle (y números) en este post  y en este otro.

2. No hay evidencia sólida de que Nutriscore sea capaz de cambiar de forma significativa los hábitos dietéticos de las personas en la vida real.

La segunda premisa en la que se basa Nutriscore (y el resto de FOPL) es que, mediante la información que aportan, son capaces de promover el cambio en la composición nutricional de los alimentos, debido a las nuevas necesidades demandadas por los consumidores, que teóricamente cambian sus hábitos y aumentan su conocimiento en este tema.

Los defensores de Nutriscore suelen hacer referencia a algunos estudios concretos con resultados favorables. Sin embargo, son bastante diferentes a los resultados de la última y reciente revisión sistemática publicada sobre los mejores estudios que analizan la capacidad real de estos sistemas para reducir la ingesta de algunos nutrientes no recomendados como la sal, las grasas saturadas o los azúcares. Me refiero a "Front of pack nutritional labelling schemes: a systematic review and meta-analysis of recent evidence relating to objectively measured consumption and purchasing" (2020) y esta revisión muestra que los cambios que se pueden conseguir con este tipo de estrategias son minúsculos, y en concreto Nutriscore fue el que peores resultados consiguió, siendo en algunos casos incluso contraproducente. En este trabajo los que mejores resultados obtuvieron fueron los logotipos del tipo "alerta", es decir, los que únicamente aportan información negativa, avisando cuando se sobrepasan las cantidades o porcentajes recomendados  de ciertos nutrientes (por ejemplo, "alto en sal", "alto en azúcares", etc. como los sellos chilenos) . Todo ello lo expliqué con detalle en este post anterior.

Existe otra revisión muy reciente que analiza los FOPL, "Front-of-package Food Labels: A Narrative Review" (2020) y que no deja en tan mala posición a Nutriscore respecto a otros sistemas, aunque conviene destacar que no es una revisión "sistemática", sino "narrativa", es decir, de menor nivel de rigurosidad . De cualquier forma, también destaca y cuantifica lo modesto de los resultados que se pueden conseguir con este tipo de herramientas: un "éxito" menor del 2% a la hora de persuadir a los consumidores para adquirir opciones más saludables. Este trabajo es especialmente interesante, ya que incluye el análisis crítico y comparación de los diversos sistema FOPL existentes y una buena cantidad de referencias sobre el tema. Y sus conclusiones no son demasiado halagüeñas para este tipo de sistemas.

3. Los criterios de Nutriscore no son suficientes para caracterizar un alimento como saludable. 

El algoritmo de Nutriscore se ha diseñado para asignar colores y niveles en base a  una puntuación que se calcula en función de la cantidad o proporción de ciertos nutrientes, ingredientes y características: se evalúan positivamente  la presencia de frutas y verduras, fibra y proteínas y negativamente la presencia de azúcares, grasas saturadas y sal, así como las calorías. Lo explique con detalle en este post anterior.

Sin embargo, algunos de los rangos establecidos para estas variables son bastante discutibles, ya que son muy tolerantes con nutrientes poco recomendados y demasiado generosos con nutrientes a promover.

Por ejemplo, con el azúcar hay mucha "manga ancha". Un producto no será castigado por Nutriscore con la máxima penalización hasta que no llegue al 45% de su peso en azúcar. Y esta cantidad es una barbaridad, ya que las frutas más dulces presentan entre el 10 y el 15% . Conviene recordar que desde hace años la OMS aconseja ingerir menos del 5% de la energía a partir de este nutriente.

En el otro extremo, con la fibra ocurre justo lo contrario, hay "manga estrecha". Un producto consigue la máxima valoración respecto a la cantidad de fibra con tan solo el 3,5%  (o 4,7% , según definición) de este nutriente. Una cantidad bastante escasa teniendo en cuenta que los alimentos ricos en fibra, como las las legumbres, los frutos secos o los cereales integrales, suelen rondar el 10%. Y que la dieta occidental es muy deficiente en este nutriente.

Por otro lado, hay nutrientes y características que el algoritmo penaliza con bastante severidad, independientemente de que los ingredientes principales sean saludables; como son las grasas saturadas, la sal o las calorías. Eso "castiga" a productos como las conservas de pescado o encurtidos, que obtienen valoraciones sorprendentemente bajas.

Para colmo, Nutriscore no tiene en cuenta en su algoritmo la presencia de cereales refinados, un ingrediente indeseable y enormemente utilizado en alimentos procesados. A pesar de que hay evidencia clara y gran consenso de que son muy poco recomendables (como por ejemplo se detalla en el último informe científico de las Dietary Guidelines for Americans), y de que se consumen en exceso.

El resultado final de todas estas carencias es que Nutriscore da lugar a algunas valoraciones de productos dudosas y discutibles. Alimentos poco saludables y poco recomendables con evaluaciones dignas e incluso positivas (el color verde se interpreta como beneficioso). Y alimentos interesantes y considerados saludables con valoraciones regulares e incluso negativas. Pueden ver bastantes ejemplos de ambas situaciones (con fotografías reales) en este post y este otro.

Curiosamente, después de que han ido apareciendo numerosos ejemplos de evaluaciones discutibles de Nutriscore, se ha difundido la idea de que este sistema solo sirve para comparar productos de la misma categoría. Conviene dejar claro que esta es una idea que se ha generado "a posteriori" y que no hay ningún dato que muestre que sus desarrolladores lo planificaron así (más bien al contrario, se diseñó como sistema "universal"). Ni ningún estudio en el que se haya incluido esta puntualización respecto a su utilización e interpretación.

Más razones

Hay más ideas y argumentos que podrían explicar por qué Nutriscore tiene pocas probabilidades de conseguir resultados. Por ejemplo, los FOPL lo tienen difícil para competir con el eficaz marketing alimentario, que utiliza mensajes e imágenes en los envases muy llamativas, atractivas y vistosas (1, 2, 3, 4, 5, 6).

Por otro lado, los alimentos son algo más que la combinación de unos pocos nutrientes. Otras características y efectos fisiológicos también pueden influir en su ingesta y sus efectos en la salud, como la palatabilidad (1, 2) la saciedad, (1, 2, 3, 4) o la digestibilidad (1, 2, 3). El problema es que todavía no disponemos de sistemas para medirlos de forma sencilla y evaluar su influencia en la salud.

De cualquier forma, los tres argumentos anteriores creo que son más que suficientes para poner en duda la posibilidad de dedicar recursos a la implantación de Nutriscore. Y es fundamental el hecho de que todavía no exista ningún estudio en el que se haya demostrado que es capaz de mejorar la salud de las personas, reducir la incidencia de enfermedades y/o la mortalidad, que realmente es el objetivo final. 

Quizás tener Nutriscore sea mejor que no tener nada, ya que identifica decentemente los productos saludables y no saludables más obvios y conocidos (ejemplos), pero no tengo nada claro que eso sea  realmente útil. Todo el mundo sabe que la bollería está poco recomendada y que las conservas de verduras son una opción saludable, para eso no hace falta Nutriscore. Pero va a haber una gran cantidad de productos que van a conseguir una valoración digna en Nutriscore sin merecerlo (A o B y color verde, que es cuando el usuario la interpreta como saludable), y eso es un problema. En bastantes casos a los fabricantes les bastará con hacer pequeños ajustes en algunos ingredientes para conseguirlo, pero no existen pruebas de que eso vaya a ser beneficioso para la salud de las personas.

Personalmente creo que sería mejor dedicar todos esos recursos a otras acciones más prioritarias. Por ejemplo, a conseguir una mayor proporción en la dieta de alimentos que no necesitan FOPL, como los productos frescos y poco o nada procesados: verduras, frutas, legumbres, frutos secos, pescado, etc, que son los que realmente se ha comprobado que son saludables. Implantando las políticas que hagan falta, que posiblemente son más efectivas que la educación, como se explica en el estudio "A Comparison of Strategies to Improve Population Diets: Government Policy versus Education and Advice" (2020).

Pero claro, este tipo de objetivos son bastante más difíciles de conseguir.

¿Y los argumentos que hay a favor de Nutriscore?

Una de las expertas que ha participado en el desarrollo de Nutriscore, Pilar Galán, tras conocer este post vía Twitter ha tenido la amabilidad de aportarnos una serie de referencias con resultados favorables para este sistema. Sus aportaciones están en este hilo, sobre las cuales voy a hacer algunos comentarios.

En primer lugar, cita varios estudios concretos (no revisiones) como prueba de la efectividad de Nutriscore. Aclarar que en este post yo he incluido enlace a revisiones sistemáticas, ya que son más generales y analizan los resultados de todos los estudios relevantes. Sin embargo, algunos de los que cita Galán son muy recientes, por lo que no han tenido oportunidad de ser incluidos en dicha revisión. En concreto estos son los nuevos estudios que cita y que se han publicado durante 2020 y 2019:
Sin embargo, solo la mitad de esta lista, los dos primeros, intentan reproducir una situación realista de compra, los otros dos son estudios "de laboratorio", realizados en condiciones de simulación de compra mediante ordenador, por lo que no tienen demasiado valor. Así que vamos a centrarno en esos dos ensayos realistas, que además se llega a resultados en principio positivos para Nutriscore, pero también matizados por su pequeña magnitud y escaso impacto real. En el primero, que es posiblemente el que más han trabajado por reproducir una situación de compra real, los autores aportan las siguientes conclusiones y reflexiones respecto a la efectividad de los FOPL y el valor añadido de Nutriscore:

"La conclusión general clave es que, en comparación con los resultados alentadores de los estudios de laboratorio (...), los FOPL tuvieron efectos decepcionantemente modestos en la calidad nutricional de los alimentos comprados en cuatro categorías en las condiciones de compra de comestibles en la vida real. . A pesar de los controles y la gran cantidad de observaciones, su impacto en la calidad nutricional de la cesta de la compra de los productos etiquetados no fue estadísticamente significativo (...).

Una segunda conclusión es que Nutri-Score es la mejor etiqueta nutricional, seguida de cerca por Nutri-Couleurs, con SENS y Nutri-Repère significativamente detrás. Nutri-Score tuvo la mayor y la única mejoría estadísticamente significativa en la calidad nutricional de la cesta de productos etiquetados comprados, gracias a su impacto positivo en la compra de productos de alta calidad nutricional, (...)

Que las FOPL tengan efectos mucho menores en la vida real que en el laboratorio tiene implicaciones importantes para la salud pública. (...) Sin duda sería útil rehacer las simulaciones sobre reducción de la mortalidad gracias a las FOPL con estas estimaciones, de mucha menor magnitud. (...)

En términos más generales, sería importante comparar el coste/beneficio de los FOPL con los de otras herramientas cognitivas (...). Un metaanálisis reciente ha demostrado que la efectividad de otras herramientas de este tipo aumenta significativamente a medida que su enfoque cambia de la cognición al afecto"

No parecen demasiado entusiastas ni convencidos, ¿no creen? Además, si leen con detalle los textos del estudio completo, encontrarán las razones del resultado favorable para Nutriscore de este estudio: para medir si el FOPL es efectivo, se evalúan los productos comprados siguiendo los criterios del "FSA Score", derivado del "FSA nutrient profiling" británico. Que es prácticamente igual al algoritmo de Nutriscore, con la misma "manga ancha" respecto al azúcar:



Es decir, Nutriscore consigue mejores resultados que el resto porque la forma de medir el éxito es casi igual al propio algoritmo de Nutriscore. Pero cuando los estudios analizan el efecto en nutrientes concretos, como la última revisión sistemática que he citado anteriormente, la evidencia sobre la efectividad de Nutiscore se viene abajo.

Además, conviene señalar que en estos dos ensayos Nutriscore se compara con otros sistemas semáforo similares, pero no con el tipo de FOPL que consigue mejores resultados en la última revisión sistemática, los que se centran en mensajes de alerta ("alto en azúcares", "alto en sal"...), como los sellos chilenos. Y esa es la comparación que sería realmente interesante, claro. 

Por otro lado, Galán cita también en su hilo otra serie de estudios observacionales con el objetivo de demostrar que una dieta con una mayor puntuación en Nutriscore se asocia con un menor riesgo de enfermedades:
En efecto, en estos estudios se encuentra una relación entre el índice nutricional utilizado para diseñar Nutriscore y un menor riesgo de enfermedades. Pero volvemos a tener el mismo problema de mezclar correlación y causalidad. Hay que tener claro en este tipo de estudios dicho índice se ha calculado teniendo en cuenta TODA la dieta, todos los alimentos, tanto los procesados como los frescos y no procesados.  Y, como es esperable en este tipo de estudios observacionales, encuentran que una mayor cantidad de vegetales, frutas, proteínas y fibra se asocia a menor riesgo; y una menor cantidad de sal, azúcares y grasas saturadas, también. Nada nuevo ni sorprendente. Y lo lógico sería deducir que todo ello se debe al efecto beneficioso de los productos frescos y que lo que hay que promover es una mayor ingesta de este tipo de alimentos, tales como frutas, verduras, legumbres y pescado. Estoy convencido de que cualquier experto en nutrición del mundo se inclinaría por esta segunda estrategia, que además es la que se aconseja en todas las guías dietéticas del mundo. Pero según "la filosofía Nutriscore" lo que tenemos que deducir de estos datos es que comiendo más productos procesados pero reformulados para que consigan una A o una B se va a reducir el riesgo. Algo que realmente no se ha demostrado en ningún momento.

Para poder llegar a conclusiones válidas, todos estos estudios observacionales que cita Galán deberían analizar la relación entre la salud y el índice Nutriscore únicamente de alimentos procesados, sin meter en el mismo saco a los alimentos frescos, ya que estos últimos están "ayudando" a que ese índice se relacione con una buena salud. Es decir, habría que estudiar si los alimentos procesados clasificados como A o B  se relacionan con mejor salud que los C o D, pero entre personas que ingieran la misma cantidad de productos frescos (que son aquellos que no necesitan sello Nutriscore). Ese dato sí que sería realmente interesante y valioso. Pero me temo que no lo veremos.

Para finalizar, durante la conversación vía Twitter Pilar Galán también ha publicado otro hilo haciendo referencia a recomendaciones favorables de la OMS respecto a los FOPL en dos documentos:
Es cierto que la OMS recomienda los FOPL, pero también es cierto que aparecen como una herramienta más, entre decenas y decenas de ellas. Y, lo que es peor, lo hace sin apoyarse en evidencias. Basta revisar ambos documentos para comprobar que la única referencia científica que incluye sobre los FOPL es una sola revisión, realizada en el año 2005. Teniendo en cuenta la gran cantidad de revisiones publicadas posteriormente y lo que estamos viviendo durante los últimos meses con la pandemia, creo que es importante que la OMS aporte pruebas sólidas y actualizadas que soporten las recomendaciones que hace.

1 comentario:

  1. A Pilar Galan le pagan, con lo cual su respuesta y defensa es muy muy interesada. A mi me gustan más los sistemas de alerta, demasiado azúcar, demasiada sal, demasiado demasiado, y lo que tendría que hacer el ministerio es procurar que hubiese una mínima formación en nutrición desde primaria.

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