Lo que dice la ciencia para adelgazar de forma fácil y saludable

6 jul. 2020

Por qué es poco probable que Nutriscore mejore la alimentación de los españoles

Parece que el Ministerio de Consumo ha decidido escuchar la opinión de la ciudadanía respecto a su iniciativa para promover la implantación de Nutriscore en España.


Me he enterado gracias a @GDPando, que además nos ha animado a varias personas a remitir algo al respecto.

Así que me he decidido a escribir algo como punto de partida. Es un tema que ya he tocado en el blog, en concreto he escrito varios post explicando las luces y sombras de este sistema de etiquetado frontal de alimentos (Front of Pack Labelling-FOPL) y mis conclusiones podrían resumirse en una idea principal: Pienso que hay muy poca evidencia de que pueda ser realmente efectivo. Y a continuación voy a explicar cuáles serían los tres argumentos principales:



1. No hay evidencia de que la reformulación de alimentos procesados sea una herramienta eficaz para mejorar de forma significativa la alimentación y la salud de las personas

Nutriscore y otros sistemas de información nutricional se basan en una premisa fundamental: Si los alimentos procesados y ultraprocesados modifican la proporción de ciertos nutrientes (grasas saturadas, azúcares, sal, etc.) pueden ser mejores para la salud. Para ello se apoyan en los llamados "perfiles nutricionales", obtenidos mediante estudios observacionales en los que se han encontrado relaciones entre la ingesta de estos nutrientes e indicadores de salud.

Sin embargo, una cosa es que exista una asociación entre estos factores (nutrientes y salud) en una dieta en general y otra muy diferente que una intervención dirigida a modificar alimentos procesados vaya a conseguir resultados significativos en la salud.

Lo cierto es que no se conoce ninguna intervención en la que haciendo modificaciones de nutrientes en productos de este tipo se hayan conseguido mejoras relevantes en este sentido. Los estudios existentes se limitan a analizar los cambios en los nutrientes y los resultados conseguidos son muy modestos. En concreto, la única revisión sistemática que ha analizado los ensayos realizados hasta la fecha sobre la utilidad de la reformulación de alimentos, "Effects of product reformulation on sugar intake and health—a systematic review and meta-analysis" (2019) y el estudio observacional realizado poco antes "Food reformulation and nutritional quality of food consumption: an analysis based on households panel data in France" (2018), obtienen unos resultados de tan pequeña magnitud, que difícilmente pueden considerarse clínicamente significativos, como expliqué con detalle (y números) en este post  y en este otro.

2. No hay evidencia sólida de que Nutriscore sea capaz de cambiar de forma significativa los hábitos dietéticos de las personas en la vida real.

La segunda premisa en la que se basa Nutriscore (y el resto de FOPL) es que, mediante la información que aportan, son capaces de promover el cambio en la composición nutricional de los alimentos, debido a las nuevas necesidades demandadas por los consumidores, que teóricamente cambian sus hábitos y aumentan su conocimiento en este tema.

Sin embargo, de nuevo no hay evidencia sólida de ello. Basta con ver los resultados de la última revisión sistemática publicada sobre los estudios que analizan capacidad real de estos sistemas para reducir la ingesta de algunos nutrientes no recomendados, "Front of pack nutritional labelling schemes: a systematic review and meta-analysis of recent evidence relating to objectively measured consumption and purchasing" (2020). De nuevo muestra que los cambios que se pueden conseguir con este tipo de estrategias son minúsculos, y en concreto Nutriscore fue el que peores resultados consiguió, siendo en algunos casos incluso contraproducente. En este trabajo los que mejores resultados obtuvieron fueron los logotipos del tipo "alerta", es decir, los que únicamente aportan información negativa avisando cuando se sobrepasan las cantidades o porcentajes recomendados  de ciertos nutrientes ("alto en sal", "alto en azúcares", etc. como los sellos chilenos) . Todo ello lo expliqué con detalle en este post anterior.

Existe otra reciente revisión que analiza los FOPL, "Front-of-package Food Labels: A Narrative Review" (2020) y que no deja en tan mala posición a Nutriscore respecto a otros sistemas, pero también destaca y cuantifica lo modesto de los resultados que se pueden conseguir con este tipo de herramientas: un "éxito" menor del 2% a la hora de persuadir a los consumidores para adquirir opciones más saludables. Este trabajo es especialmente interesante, ya que incluye el análisis crítico y comparación de los diversos sistema FOPL existentes y una buena cantidad de referencias sobre el tema. Y sus conclusiones no son demasiado halagüeñas para este tipo de sistemas.

3. Los criterios de Nutriscore no son suficientes para caracterizar un alimento como saludable. 

El algoritmo de Nutriscore se ha diseñado para asignar colores y niveles en base a  una puntuación que se calcula en función de la cantidad o proporción de ciertos nutrientes, ingredientes y características: se evalúan positivamente  la presencia de frutas y verduras, fibra y proteínas y negativamente la presencia de azúcares, grasas saturadas y sal, así como las calorías. Lo explique con detalle en este post anterior.

Sin embargo, algunos de los rangos establecidos para estas variables son bastante discutibles, ya que son muy tolerantes con nutrientes poco recomendados y demasiado generosos con nutrientes a promover.

Por ejemplo, un alimento no será castigado con la máxima penalización hasta que no llegue al 45% de su peso en azúcar, una cantidad que es una barbaridad (las frutas más dulces presentan entre el 10 y el 15% de azúcar).

En el otro extremo, un producto consigue la máxima valoración respecto a la cantidad de fibra con tan solo el 3,5% de este nutriente, una cantidad bastante escasa  considerando que los alimentos ricos en fibra, como las las legumbres, los frutos secos o los cereales integrales, suelen rondar el 10% y prácticamente cualquier fruta u hortaliza se acerca al 5%. 

Por otro lado, hay nutrientes y características que el algoritmo penaliza con bastante severidad, independientemente de que los ingredientes principales sean saludables; como son las grasas saturadas, la sal o las calorías.

Para colmo, Nutriscore no tiene en cuenta la presencia de cereales refinados, un ingrediente indeseable y muy utilizado en alimentos procesados. A pesar de que hay evidencia bastante clara de que son poco recomendables.

El resultado final de todas estas carencias es que Nutriscore da lugar a algunas valoraciones de productos dudosas y discutibles. Alimentos poco saludables y poco recomendables con evaluaciones dignas e incluso positivas (el color verde se interpreta como beneficioso). Y alimentos interesantes y considerados saludables con valoraciones regulares e incluso negativas. Pueden ver bastantes ejemplos de ambas situaciones (con fotografías reales) en este post y este otro.

Curiosamente, después de que han ido apareciendo numerosos ejemplos de evaluaciones discutibles de Nutriscore, se ha difundido la idea de que este sistema solo sirve para comparar productos de la misma categoría. Conviene dejar claro que esta es una idea que se ha generado "a posteriori" y que no hay ningún dato que muestre que sus desarrolladores lo planificaron así (más bien al contrario, se diseñó como sistema "universal"). Ni ningún estudio en el que se haya incluido esta puntualización respecto a su utilización e interpretación.

Más razones

Hay más ideas y argumentos que podrían explicar por qué Nutriscore tiene pocas probabilidades de conseguir resultados. Por ejemplo, los FOPL lo tienen difícil para competir con el eficaz marketing alimentario, que utiliza mensajes e imágenes en los envases, con frecuencia mucho más llamativas, atractivas y vistosas (1, 2, 3, 4, 5, 6).

Por otro lado, los alimentos son algo más que la combinación de unos pocos nutrientes. Otras características y efectos fisiológicos también pueden influir en su ingesta y sus efectos en la salud, como la palatabilidad (1, 2) la saciedad, (1, 2, 3, 4) o la digestibilidad (1, 2, 3). El problema es que todavía no disponemos de sistemas para medirlos de forma sencilla y evaluar su influencia en la salud.

De cualquier forma, los tres argumentos anteriores creo que son más que suficientes para poner en duda la posibilidad de dedicar recursos a la implantación de Nutriscore. Es fundamental el hecho de que todavía no exista ningún estudio en el que se haya demostrado que es capaz de mejorar la salud de las personas, reducir la incidencia de enfermedades y/o la mortalidad, que realmente es el objetivo final. Quizás tener Nutriscore sea mejor que no tener nada, ya que identifica decentemente los productos saludables y no saludables más obvios y conocidos (ejemplos), pero no tengo nada claro que eso sea  suficiente. Todo el mundo sabe que la bollería está poco recomendada y que las conservas de verduras son una opción saludable, para eso no hace falta Nutriscore. Y todos esos productos que van a conseguir una valoración digna en Nutriscore sin merecerlo (A o B y color verde, que es cuando el usuario la interpreta como saludable), son un problema. En bastantes casos a los fabricantes les bastará con hacer pequeños ajustes en los ingredientes para conseguirlo, pero no existen pruebas de que eso vaya a ser beneficioso para la salud de las personas.

Personalmente creo que sería mejor dedicar todos esos recursos a otras acciones más prioritarias. Por ejemplo, conseguir una mayor proporción en la dieta de alimentos que no necesitan FOPL, como los productos frescos y poco o nada procesados: verduras, frutas, legumbres, frutos secos, pescado, etc, que son los que realmente se ha comprobado que son saludables. Implantando las políticas que hagan falta, que posiblemente son más efectivas que la educación, como se explica en el estudio "A Comparison of Strategies to Improve Population Diets: Government Policy versus Education and Advice" (2020).

Pero claro, este tipo de objetivos son bastante más difíciles de conseguir.

Actualización:

Una de las expertas que ha participado en el desarrollo de Nutriscore, Pilar Galán, tras conocer este post vía Twitter ha tenido la amabilidad de aportarnos una serie de referencias con resultados favorables para este sistema. Sus aportaciones están en este hilo, sobre las cuales voy a hacer algunos comentarios.

En primer lugar, cita varios estudios concretos como pruebas de la efectividad de Nutriscore. En el post yo he incluido enlace a revisiones sistemáticas, ya que son más generales y analizan los resultados de todos los estudios relevantes existentes. Sin embargo, algunos de los que cita Galán son muy recientes, por lo que no han tenido oportunidad de ser incluidos. En concreto estos son los nuevos estudios que cita y que se han publicado durante 2020 y 2019:
Sin embargo, solo la mitad de esta lista, los dos primeros, intentan reproducir una situación realista de compra, los otros dos son estudios "de laboratorio", realizados en condiciones de simulación de compra mediante ordenador, por lo que no tienen demasiado valor. Y en los dos ensayos realistas se llega a resultados en principio positivos para Nutriscore, pero también matizados por su pequeña magnitud y escaso impacto real. En el primero, que es posiblemente el que más han trabajado por reproducir una situación de compra real, los autores aportan las siguientes conclusiones y reflexiones respecto a la efectividad de los FOPL y el valor añadido de Nutriscore:

"La conclusión general clave es que, en comparación con los resultados alentadores de los estudios de laboratorio (...), los FOPL tuvieron efectos decepcionantemente modestos en la calidad nutricional de los alimentos comprados en cuatro categorías en las condiciones de compra de comestibles en la vida real. . A pesar de los controles y la gran cantidad de observaciones, su impacto en la calidad nutricional de la cesta de la compra de los productos etiquetados no fue estadísticamente significativo (...).

Una segunda conclusión es que Nutri-Score es la mejor etiqueta nutricional, seguida de cerca por Nutri-Couleurs, con SENS y Nutri-Repère significativamente detrás. Nutri-Score tuvo la mayor y la única mejoría estadísticamente significativa en la calidad nutricional de la cesta de productos etiquetados comprados, gracias a su impacto positivo en la compra de productos de alta calidad nutricional, (...)

En comparación con lo que podría esperarse de los resultados de estudios de laboratorio recientes, los efectos de la mejor etiqueta nutricional, Nutri-Score, fueron decepcionantemente pequeños. Nutri-Score llevó a un aumento del 14.4% en las compras de productos de alta calidad nutricional (un aumento de 0.021 sobre un promedio de 0.148 compras de estos productos). En términos de la calidad nutricional de la cesta de la compra general de productos etiquetados, la mejora fue de 0.142 puntos FSA, una mejora del 2.5% de la puntuación promedio FSA de 5.61. Dado que la puntuación FSA tiene una desviación estándar de 7.31, esto corresponde a una desviación media estandarizada (d de Cohen) de solo 0.02. Además, los efectos de Nutri-Score, como los de las otras tres etiquetas, se debieron principalmente a la categoría de alimentos frescos preparados, una categoría con la mayor variación en la calidad nutricional. Nutri-Score no mejoró de manera confiable el nivel nutricional de la cesta de alimentos en las otras tres categorías, en las cuales los alimentos no difieren tanto en términos de calidad nutricional (...)

Que las FOPL tengan efectos mucho menores en la vida real que en el laboratorio tiene implicaciones importantes para la salud pública. (...) Sin duda sería útil rehacer las simulaciones sobre reducción de la mortalidad gracias a las FOPL con estas estimaciones, de mucha menor magnitud. (...)

En términos más generales, sería importante comparar el coste/beneficio de los FOPL con los de otras herramientas cognitivas (...). Un metaanálisis reciente ha demostrado que la efectividad de otras herramientas de este tipo aumenta significativamente a medida que su enfoque cambia de la cognición al afecto"

No parecen demasiado entusiastas ni convencidos, ¿no creen? Además, en estos dos ensayos Nutriscore se compara con "sistemas semáforo" similares, pero no con el tipo de FOPL que consigue mejores resultados en la última revisión sistemática, los que se centran en mensajes de alerta ("alto en azúcares", "alto en sal"...), como los sellos chilenos.

Por otro lado, Galán cita también en su hilo otra serie de estudios observacionales con el objetivo de demostrar que una dieta con una mayor puntuación en Nutriscore se asocia con un menor riesgo de enfermedades:
En efecto, en estos estudios se encuentra una relación entre el índice nutricional utilizado para diseñar Nutriscore y un menor riesgo de enfermedades. Sin embargo, este índice se ha calculado teniendo en cuenta la dieta global, todos los alimentos, tanto los procesados como los no procesados. Y como es esperable, encuentran que una mayor cantidad de vegetales, frutas, proteínas y fibra, se asocia a menor riesgo; y una menor cantidad de sal, azúcares y grasas saturadas, también. Nada nuevo ni sorprendente. Pero de ahí a deducir que la clave para reducir el riesgo son los productos procesados reformulados - en lugar de pensar que los beneficios se deben a una mayor ingesta de alimentos frescos, tales como frutas, verduras, legumbres y pescado - hay un trecho.

Para finalizar, durante la conversación vía Twitter Pilar Galán también ha publicado otro hilo haciendo referencia a recomendaciones favorables de la OMS respecto a los FOPL en dos documentos:
Es cierto que la OMS recomienda los FOPL, pero también es cierto que aparecen como una herramienta más, entre decenas y decenas de ellas. De cualquier forma, el hecho que la OMS los mencione no cambia la evidencia (o falta de ella) existente. De hecho, basta revisar ambos documentos para comprobar que la única referencia científica que se incluye sobre los FOPL es una sola revisión, realizada en el año 2005. Teniendo en cuenta lo que estamos viviendo durante los últimos meses, creo que es importante que la OMS aporte pruebas sólidas y actualizadas que soporten las recomendaciones que hace.

1 comentario:

  1. A Pilar Galan le pagan, con lo cual su respuesta y defensa es muy muy interesada. A mi me gustan más los sistemas de alerta, demasiado azúcar, demasiada sal, demasiado demasiado, y lo que tendría que hacer el ministerio es procurar que hubiese una mínima formación en nutrición desde primaria.

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