Estrategia para la prevención de la obesidad infantil en Euskadi, unas reflexiones

Hace unos días el Consejero de Sanidad del Gobierno Vasco presentó la Estrategia para la prevención de la obesidad infantil en  Euskadi. Pueden descargarlo completo desde este enlace.

Es un documento que me resulta especialmente interesante por dos razones: la primera es obvia, porque está directamente relacionado con la temática principal de este blog. Y la segunda, porque es una iniciativa dirigida al territorio en el que resido.

Antes que nada, que quede claro que me parece fenomenal que existan este tipo de iniciativas, ya que son necesarias políticas a todos los niveles dirigidas a asegurar una alimentación saludable y a prevenir la obesidad.  Pero tras realizar una primera lectura del documento, tengo que decir que mi sensación ha sido algo agridulce en lo que respecta a sus contenidos sobre alimentación. He encontrado ideas interesantes, pero también he echado en falta bastantes cosas que considero especialmente relevantes.

A continuación expongo a través de tres preguntas aquello que he echado de menos o que no he percibido suficientemente claro en la perspectiva de la alimentación:



1. ¿Dónde están los datos sobre la alimentación infantil en el País Vasco?

En el documento prácticamente no hay información detallada sobre los hábitos alimentarios infantiles en el País Vasco. Excepto unos pocos muy generales, parece que no hay datos disponibles para poder hacer un análisis riguroso y específico de la situación.

Hace un par de años el Gobierno Vasco también publicó el documento "Iniciativa para una alimentación saludable en Euskadi", que incluía un anexo con información complementaria con más datos sobre los hábitos de consumo de alimentos, pero también había muy pocos relacionados con el colectivo infantil (pag. 13).

Estos serían algunos ejemplos de información que podría ser útil:

• Ingesta diaria de diferentes alimentos (organizados por grupos, por grado de procesamiento, por relación con la salud...).
• Distribución diaria de la ingesta.
• Características (nutricionales, tipología alimentos...) de las diferentes comidas.
• Diferencias entre la alimentación en casa y en el centro educativo.
• Diferencias entre los hábitos alimentarios de adultos y de niños.
• Ingesta y origen de los nutrientes más y menos deseables.
• Segmentación de la información anterior por diversos tramos de edades y nivel socioeconómico.

Sorprende que en la época del Big Data y en un territorio que se apuesta por las tecnologías avanzadas la situación sea esta. Creo que si el Gobierno Vasco realmente da importancia a este tema, debería plantearse la implantación de mecanismos formales para identificar, ampliar y gestionar mucha más información sobre los hábitos alimentarios de sus ciudadanos.

2-¿Cuáles han los criterios y la evidencia para decidir la estrategia, los objetivos e indicadores?

En mi opinión, como paso previo a la definición de las estrategias, un proyecto de este tipo debería haber incluido algún resumen o revisión formal de la evidencia científica que describiera el “estado del arte” de las intervenciones relacionadas con el objetivo perseguido -prevenir la obesidad -, preferiblemente en entornos similares al País Vasco. Por ejemplo, podrían haberse identificado y analizado las revisiones sistemáticas más recientes y haber extraído algunos aprendizajes con las ideas clave, lo que funciona y lo que no.

Basta hacer una búsqueda rápida para comprobar que hay una buena cantidad de literatura científica reciente, como la siguiente (publicada durante los últimos dos años):

• Effect of educational interventions on health in childhood: A meta-analysis of randomized controlled trials.(2018)
• Overview of meta-analysis on prevention and treatment of childhood obesity (2018)
• Effectiveness of school food environment policies on children's dietary behaviors: A systematic review and meta-analysis (2018)
• Utility values for childhood obesity interventions: a systematic review and meta-analysis of the evidence for use in economic evaluation (2018)
• The dose of behavioral interventions to prevent and treat childhood obesity: a systematic review and meta-regression (2017)
• Effectiveness of educational and lifestyle interventions to prevent paediatric obesity: systematic review and meta‐analyses of randomized and non‐randomized controlled trials (2017) 
• Systematic review and meta-analysis of school-based obesity interventions in mainland China (2017)
• Lifestyle Interventions in Preschool Children: A Meta-analysis of Effectiveness (2017)
• The effect of diet or exercise on ectopic adiposity in children and adolescents with obesity: a systematic review and meta-analysis (2017)
• Strategies to improve the implementation of healthy eating, physical activity and obesity prevention policies, practices or programmes within childcare services (2016)
• Nutritional interventions or exposures in infants and children aged up to 3 years and their effects on subsequent risk of overweight, obesity and body fat: a systematic review of systematic reviews (2016)
• Programas para la prevención de la obesidad en escolares de 5 a 10 años: revisión de la literatura (2016)
• Highly-integrated programs for the prevention of obesity and overweight in children and adolescents: results from a systematic review and meta-analysis (2016)
• Limitations of studies on school-based nutrition education interventions for obesity in China: a systematic review and meta-analysis (2016)
• Change in health-related quality of life in the context of pediatric obesity interventions: A meta-analytic review (2016)
• Effective Weight Loss for Children: A Meta-analysis of Intervention Studies 2002-2015 (2016)

Lo cierto es que las referencias a estudios son anecdóticas durante todo el documento. Tan solo hay unas pocas (listadas al final), predominantemente con enfoque estadístico:

Lo más parecido que he encontrado en el proceso son las actividades “1.1 Entrevistas con agentes clave” ,“1.3 -Benchmarking de planes y estrategias a nivel internacional” e "1.4 Identificación de buenas prácticas", enmarcadas ambas en la primera fase:

Pero ninguna de estas tres actividades parece ser una revisión con un enfoque científico formal. Además, en el documento tampoco se sintetizan o explican cuáles han sido las conclusiones de las mismas, por lo que no se puede hacer una valoración de su rigor o utilidad.

Por otro lado, a la hora de identificar, establecer y priorizar las diferentes estrategias y objetivos, en el documento no se explica cuál ha sido el método que se ha utilizado. A pesar de que por mi trabajo estoy acostumbrado a leer este tipo de ejercicios de reflexión y análisis, el proceso me ha parecido confuso y el resultado es un conjunto bastante heterogéneo de acciones, objetivos e indicadores con una relación causa-efecto compleja y difícil de comprender. ¿Qué diferencia hay entre los "objetivos de la estrategia" y "los objetivos específicos"? ¿Cómo se ha llegado a su definición? ¿Cómo se han seleccionado y priorizado? ¿Y los proyectos? Es realmente  difícil interrelacionar las acciones, indicadores y objetivos para poder analizar su coherencia con detalle.

Además, al analizar independientemente algunos de estos elementos, me encuentro con muchas sombras. Por ejemplo, se puede deducir que los objetivos más importantes son los llamados "objetivos de la estrategia", los tres siguientes:

De estos tres objetivos, el relacionado directamente con la alimentación es el primero y me genera serias dudas. No me entiendan mal, estoy totalmente a favor de promover el consumo de frutas y verduras entre los más pequeños, pero no tengo tan claro que sea la clave alimentaria fundamental para combatir el sobrepeso entre los niños.

Para empezar, la evidencia de que se puedan conseguir resultados significativos en este ámbito entre los más pequeños es realmente escasa (1). Por otro lado, los estudios muestran que con adultos el promover el consumo de vegetales y frutas, sin otras recomendaciones dietéticas complementarias, no suele ser suficiente para controlar el peso (1, 2, 3, 4, 5, 6). Además, los resultados podrían estar influenciados por el tipo de fruta o verdura ingerida (1).

Por otro lado el documento nos indica que otra forma de cuantificar los resultados será mediante una docena de indicadores, los llamados "indicadores de impacto", que son los siguientes:

Como pueden comprobar,  hay seis indicadores relacionados con los hábitos alimentarios. Pues bien, tres de ellos, los que he enmarcado en rojo, también me generan dudas. Aunque no se ponen objetivos concretos, parece que con estos tres indicadores se pretende monitorizar la promoción del desayuno diario y la reducción de la sal y las grasas. Pero, que yo sepa, no hay evidencia importante sobre intervenciones centradas en estos factores que muestren que pueden dar lugar a resultados significativos en la prevención de la obesidad infantil.

Prácticamente la totalidad de los niños vascos desayunan a diario (96%), por lo tanto, ¿qué se supone que mostrará este indicador?  Además, las intervenciones para promover el desayuno infantil llegan a resultados contradictorios e incluso contraproducentes respecto a su relación con el sobrepeso (1, 2, 3).

Respecto a la sal, las revisiones más recientes que relacionan este nutriente con el sobrepeso son solo observacionales (1) y no hay ensayos que indiquen que su reducción permita evitar el sobrepeso, por lo que hay que tener especial cuidado a la hora de deducir la causalidad .

Y, para finalizar, los expertos no encuentran ventajas al uso de alimentos bajos en grasas entre los niños ni recomiendan restricciones específicas para este nutriente (1, 2); en adultos hay ensayos importantes en los que una dieta relativamente alta en grasas se asocia a menor peso corporal (1), lo cual está llevando a ampliar los rangos recomendados de ingesta de grasas y a centrarse más en la "calidad" de las grasas que en la cantidad (1, 2) .

Por otro lado sorprende que el azúcar no esté entre los objetivos o indicadores de impacto. Resulta especialmente extraño considerando que se menciona en el documento como factor relacionado con la obesidad en varias ocasiones. Además, hay datos que muestran que su consumo suele ser especialmente relevante en el colectivo infantil (1, 2, 3) y el consenso es bastante unánime respecto a la recomendación sobre la reducción de azúcares añadidos, incluso por parte de la OMS (1).  De hecho, en bastantes países se están aumentando los impuestos a los productos ricos en azúcares añadidos, algo que no se hace con otros nutrientes (1, 2, 3, 4, 5, 6).

3-¿Por qué prácticamente no se mencionan los alimentos insanos? 

A pesar de que cada día hay más evidencia  respecto a que una de las causas principales de la obesidad es el consumo de alimentos poco saludables, en todo el documento prácticamente no hay ninguna mención explícita a alimentos o a grupos de alimentos identificados de esa forma, como "poco saludables".  Solo hay una mención muy genérica y preliminar en un proyecto estratégico del ámbito privado: "Propuesta de medidas y normativas que regulen el acceso a productos y servicios saludables/ no saludables para los niños y niñas: ej.: tasas sobre alimentos no saludables...". 

La principal responsabilidad en el ámbito dietético se centra en los nutrientes de siempre, el exceso de grasas, el azúcar y la sal. Un enfoque "nutricionista" que puede tener cierta utilidad en algunas situaciones, pero que hasta ahora no ha mostrado eficacia para combatir la obesidad infantil en países desarrollados. Además, a la hora de hacer análisis y recomendaciones dietéticas, las iniciativas más veteranas y prestigiosas a nivel internacional últimamente prefieren dar prioridad a patrones dietéticos  respecto a nutrientes aislados (1, 2).

Por otro lado, también la evidencia empieza a mostrar que gran parte de la responsabilidad del sobrepeso puede estar en el consumo excesivo de alimentos ultraprocesados en la dieta (1, 2), ya que en la actualidad aportan gran parte de las calorías en la dieta infantil (1, 2, 3). Estos alimentos, entre otras características, también suelen ser ricos en grasas, azúcares y sal (1) . Pero los términos "procesado" o "ultraprocesado" ni siquiera se mencionan en el documento. En consecuencia, no hay indicadores ni propuestas relacionadas con la limitación de  su consumo.

Entonces...

Como ya he mencionado, la lectura de la perspectiva alimentaria del documento me ha dejado una sensación agridulce.  Por un lado creo que es una buena iniciativa y que incluye interesantes proyectos y acciones para todos los entornos implicados, el familiar, el escolar, el sanitario, el privado y el comunitario, con un enfoque integral. Pero por otro lado lo veo escaso de enfoque, de evidencia científica y de método. No descarto que en el trabajo previo haya habido una revisión a fondo de estudios y que este documento sea tan solo como una especie de "resumen ejecutivo", pero viendo las estrategias, objetivos e indicadores, no lo veo claro.

Por otro lado, me parece que está exclusivamente centrado en el enfoque más "buenista" de la prevención de la obesidad, la promoción del consumo de alimentos saludables. Olvidándose del más incómodo pero también absolutamente necesario, la reducción del consumo de alimentos poco saludables.

Tampoco aprecio estrategias dirigidas a abordar enfoques especialmente nuevos, que estén basados en pruebas y estudios pero que también sean innovadores, sobre todo para evitar repetir las políticas que ya se han intentado una y otra vez, sin éxito. Entiendo que esto es arriesgado y que los experimentos deben hacerse "en casa y con gaseosa", pero creo que hay ideas y enfoques (ejemplo, ejemplo) que podrían desarrollarse e implementarse progresivamente y de forma controlada con el apoyo de expertos.

Finalizo recordando que esta es solo mi opinión, seguramente muy discutible.