¿Es la "dieta equilibrada" un mito? ¿Existe un porcentaje ideal de proteínas, grasas y carbohidratos?

Cuando se habla de mitos nutricionales, las miradas suelen girarse hacia los pacientes y ciudadanos de a pie y sus carencias educativas. Pero opino que también es saludable mirarse el ombligo y hacerse preguntas de vez en cuando. Es el caso de esta entrada, que participa en la 2ª edición del carnaval de blogs de nutrición, con la temática "mitos nutricionales" y que yo abordaré de forma un poco particular, queriendo invitar a la reflexión, provocar preguntas y aportando un poco escepticismo y de espíritu crítico. Me he inspirado en este otro artículo que escribí no hace mucho, adaptando los contenidos e ideas a la temática del carnaval.

Bien, vamos allá.

No sé si calificarlo como dogma, principio o regla, pero lo cierto es que el concepto de dieta equilibrada definido como una distribución concreta de macronutrientes es todo un tótem de la nutrición. Según el documento de consenso científico español FESNAD-SEEDO sobre obesidad y nutrición, una dieta equilibrada es la que presenta la siguiente distribución de macronutrientes: 45-55% de Carbohidratos, 15-25% de proteínas y 25-35% grasas totales. Es la referencia fundamental (con pequeños cambios) que se lleva utilizando hace décadas por parte de los expertos y profesionales, dando a entender por lo tanto que todo lo que se salga de esos rangos es "no equilibrado" y, en general "menos bueno". No es una directriz exclusiva española, la mayoría de organismos internacionales han estado haciendo las mismas recomendaciones.

Por fortuna, durante los últimos años la investigación epidemiológica está obteniendo gran cantidad de resultados relacionados con las estrategias para luchar contra la obesidad, lo cual está permitiendo actualizar  y completar muchos de los principios que se han estado utilizando y comprobar su eficacia real. Centrándonos en los tres macronutrientes principales y con la perspectiva de buscar datos que nos permitan definir lo que es una dieta equilibrada en los términos de porcentajes comentados, intentaré hacer un resumen de lo que dicen las más recientes evidencias científicas y contrastándolo con lo que concluyen y recomiendan las referencias científicas más cercanas, sobre todo el consenso español FESNAD-SEEDO y la Agencia Europea de Seguridad Alimentaria EFSA.

Proteínas

Las proteínas suelen ser la referencia de la referencia, el punto de partida de la definición del equilibrio ntricional. Y el documento de referencia sobre la determinación de la cantidad necesaria de proteínas suele considerarse el estudio publicado en 2003, "Meta-analysis of nitrogen balance studies for estimating protein requirements in healthy adults". Este trabajo es un meta-análisis que analiza los resultados de los estudios más importantes realizados sobre la cantidad de proteínas necesaria para mantener el equilibrio de nitrógeno y es en el que se suelen basar casi todos para hacer recomendaciones. El resultado, después de diversas correcciones estadísticas dirigidas a asegurar que prácticamente el 100% de la población tenga seguro dicho equilibrio, es de 0,8 gramos por kilo corporal y por día. Y este suele ser el valor del que se parte para estructrar la composición de una dieta.

Sin embargo, conviene recordar lo que es el equilibrio de nitrógeno antes de seguir con la reflexión. Este concepto se utiliza para cuantificar y medir si se se excreta más nitrógeno del que se consume. En caso positivo, significaría que el cuerpo quema más proteínas de las que recibe y en consecuencia estaría perdiendo masa magra o músculo, algo poco recomendable para la salud. Por lo tanto, el valor de 0,8 gramos/kilo pretende establecer un mínimo de seguridad, con muy amplio margen, pero un mínimo. Sin embargo, lo habitual es tomar este valor no como mínimo, sino como "el valor correcto".

Pero ¿cuál es el valor realmente correcto, el mejor de todos? ¿Y qué pasa si se comen más? ¿Dicen algo los estudios sobre máximos?

La realidad es que no hay datos científicos que permitan establecer un máximo recomendado de proteínas ni algo parecido a un valor correcto. Por muchos supuestos peligros sobre los que haya podido leer, no están soportados por investigaciones concluyentes, como explico aquí. El consenso español FESNAD-SEEDO lo reconoce, al igual que la propia Agencia de Seguridad Alimentaria EFSA en su documento sobre proteínas , por eso ninguno de los dos fijan ningún máximo para este macronutriente. Por cierto, la EFSA también indica que se considera seguro (vamos, que no hace daño) comer el doble de la cantidad recomendada para el equilibrio de nitrógeno.

Grasas

En el pasado reciente, diversos estudios epidemiológicos observacionales relacionaron la cantidad total de grasas con la mortalidad y  diversas enfermedades, sobre todo cardiovasculares. Son los que se fueron utilizando para fijar porcentajes más bien reducidos de grasas en las dietas recomendadas por los diferentes organismos internacionales. Sin embargo, los últimos estudios más sistemáticos, utilizando metodologías más avanzadas y eficaces, ponen en duda e incluso contradicen estos resultados.

En concreto, una gran parte de los estudios recientes se han centrado en analizar el efecto de la sustitución de las grasas (totales y por tipos) por otros nutrientes, obteniendo resultados mucho menos concluyentes. En la mayor parte de los casos no se identifican ventajas al reducir las grasas de la dieta, así que es difícil seguir manteniendo la culpabilidad de las mismas en los supuestos efectos negativos. Como lectura didáctica, recomiendo leer este artículo liderado por el prestigioso epidemiólogo Walter Willett sobre el tema y publicado hace un par de años, que colaboró aportando información para el consenso danés sobre las grasas.

Por otro lado, hace tan solo unos meses se publicó la impresionante revisión Cochrane realizada sobre las grasas y las enfermedades cardiovasculares, "Reduced or modified dietary fat for preventing cardiovascular disease", que expliqué con detalle en este artículo anterior. Sus conclusiones están alineadas con lo ya comentado: No hay pruebas claras de que la reducción de las grasas sea una estrategia que aporte beneficios para la salud. Incluso cada vez son más frecuentes estudios observacionales que encuentran todo lo contrario, una relación negativa entre la ingesta de grasas y la mortalidad, como ocurrió en este gran estudio.

¿Y qué dicen los documentos de referencia? En coherencia con todo ello, en el documento español FESNAD-SEEDO se reconoce que no existe evidencia suficiente para fijar un máximo de grasas. Respecto al mínimo, las directrices internacionales son diversas; por ejemplo, la EFSA lo fija en el 20% y FESNAD SEEDO de nuevo se inclina por pensar que no hay evidencias claras para fijar un valor.

Carbohidratos

¿Cómo se fija el porcentaje de carbohidratos equilibrado que debería tener una dieta? Como se explica en el documento específico sobre carbohidratos de la EFSA, durante las últimas décadas este valor se ha deducido por diferencia, es decir, otorgando a los carbohidratos las calorías libres que quedaban tras fijar los máximos de grasas y las proteínas, en base a los criterios que hemos visto anteriormente. Pero si a la luz de los nuevos estudios ya no hay criterios para fijar porcentajes máximos de grasas y proteínas, ¿puede haberlos para fijar el de carbohidratos por diferencia? Evidentemente, no. Aunque se ha hecho en el pasado, no podemos establecer su porcentaje de esa forma.

Por otro lado, desde algunas fuentes se suele defender la necesidad de una ingesta mínima de carbohidratos bastante elevada aludiendo a algunos estudios observacionales que relacionan un menor porcentaje de carbohidratos con una mayor mortalidad y enfermedades cardiovasculares. Pero la realidad científica es bastante menos concluyente, ya que la media docena de grandes estudios realizados al respecto obtienen resultados contradictorios y en ambos sentidos, como expliqué en este artículo anterior y en este otro. Así que realmente no existe una base científica clara que nos aporte directrices concretas sobre la cantidad de carbohidratos totales más recomendable.

La representación científica internacional también es consciente de esta situación; por ejemplo, la EFSA, aunque sorprendentemente recomienda en su documento un rango concreto de carbohidratos, reconoce que lo hace por consideraciones prácticas pero sin datos científicos suficientes, en este párrafo: "(...) data are insufficient to define an LTI for carbohydrates. (...) there is an insufficient scientific basis for setting an UL for total carbohydrates. The Panel therefore comes to the conclusion that only a Reference Intake Range can be given for total carbohydrate intake, partly based on practical considerations". Por otro lado, la revisión más reciente y sistemática que creo que se ha realizado nunca,  de mano de la Asociación Alemana de Nutrición hace unos meses, considera que no hay evidencia científica para concretar ningún tipo de porcentaje recomendado para los carbohidratos y se inclinan por hacer unas pocas pero importantes recomendaciones cualitativas.

En definitiva...

• Tenemos evidencia científica para fijar un mínimo de proteínas recomendado, pero no un máximo.
• No tenemos evidencia científica (o muy poca) para establecer mínimos de grasas y menos todavía máximos.
• No tenemos evidencia científica para establecer mínimos ni máximos de carbohidratos.

Visto lo visto, ¿realmente es científico y riguroso considerar la proporción aproximada de 50/30/20 como la característica fundamental de una dieta equilibrada?

O iré más allá: ¿Realmente es útil y riguroso utilizar el calificativo "equilibrada" al hablar de una dieta? A mí lo que me preocupa es que mi dieta sea "saludable", ¿y a ustedes?