Evidencias de los beneficios para la salud de comer vegetales y frutas

Aunque existan diversos matices en el tipo y cantidad, no hay estrategia dietética medianamente seria que no tenga entre sus directrices la ingesta de frutas y vegetales  Todos los expertos en nutrición defienden vehementemente convertirlos en uno de los pilares de nuestras comidas y, como consecuencia, también los gobiernos han desplegado poderosas campañas para promocionar su consumo. Con resultados irregulares, todo sea dicho.

Sin embargo, se suele hablar poco de los estudios sobre sus beneficios. Se da tan por hecha su utilidad al respecto, que el tema no suele ser noticia. Pero, como ya saben los que siguen este blog, lo que aquí nos gusta es rebuscar en la bibliografía epidemiológica y poner sobre la mesa las pruebas que la ciencia ha encontrado hasta la fecha. Y aunque en el mundo de la nutrición los vegetales y las frutas son un tótem casi intocable, voy a ser fiel al estilo y filosofía habitual, dándoles un repaso a fondo de la mano de Pubmed y compañía.

En esta ocasión voy a utilizar como guía una investigación que se publicó en el año 2012 en European Journal of Nutrition, la interesante revisión "Critical review: vegetables and fruit in the prevention of chronic diseases", disponible completa en este enlace. En este trabajo expertos epidemiólogos, fisiólogos y nutricionistas de diversas universidades alemanas analizaron la evidencia científica existente sobre la utilidad de frutas y vegetales para la prevención de diversas enfermedades: Obesidad, diabetes tipo 2, hipertensión, enfermedad coronaria, íctus, cáncer, osteoporosis, enfermedades oculares, demencia, síndrome de colon irritable, artritis, asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica.



Como suele ser habitual en este tipo de trabajos, para llegar a conclusiones concretas, definieron una escala en función de la cantidad y rigor de los estudios existentes, con la que clasificaron la solidez de dicha evidencia en cuatro niveles (de mayor a menor):

1. Convincente
2. Probable
3. Posible
4. Insuficiente

Así que vamos a ir viendo a qué conclusiones llegaron para cada tema tras poner sobre la mesa el conocimiento científico más actual..

Obesidad y sobrepeso

Ya que este blog se centra en consejos y recomendaciones para evitar el sobrepeso, empezaremos analizando el impacto de comer frutas y vegetales en la prevención de la obesidad. Los resultados de los estudios, aunque favorables y mayoritariamente con una asociación inversa entre la ingesta de vegetales y frutas y la obesidad, son menos claros de lo que podría esperarse.

Probablemente la más reciente revisión sobre la evidencia científica existente analizando la relación entre las frutas (en este caso no se consideraron otro tipo de vegetales) y la obesidad se desarrolló en el proyecto europeo ISAFRUIT en 2008, que dio lugar a la publicación del trabajo "The potential association between fruit intake and body weight--a review". Así que podemos considerar que sus conclusiones son de lo mejorcito que hay en la actualidad desde el punto de vista científico. En esta importante revisión, de los 16 estudios seleccionados (observacionales y de intervención), 11 hallaron relación inversa entre ambos factores, es decir, comer más frutas se asoció a menor sobrepeso. Así que los autores concluyeron que la mayor parte de la evidencia hace pensar en una posible asociación inversa entre la ingesta de fruta y la obesidad.

Hay algunos estudios importantes que no se incluyeron o que se publicaron después de esa fecha. Entre todos ellos, estos son los que encontraron una relación inversa (más vegetales, menos peso):

• Stable behaviors associated with adults’ 10-year change in body mass index and likelihood of gain at the waist (1997).
• Dietary patterns and changes in body mass index and waist circumference in adults (2003)
• Dietary energy density predicts women’s weight change over 6 y (2008)
• Fruit and vegetable intakes and subsequent changes in body weight in European populations: results from the project on diet, obesity, and genes (DiOGenes) (2009) 

Y estos son los que no encontraron ninguna relación o la que encontraron fue solo para hombres o mujeres:

• Dietary factors in relation to weight change among men and women from two south-eastern New England communities (1997). 
• Dietary patterns predict the development of overweight in women. The Framingham Nutrition Study (2002). 
• A longitudinal study of food intake patterns and obesity in adult Danish men and women (2004). 
• Fruit and vegetable consumption and prospective weight change in participants of the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition–Physical Activity, Nutrition, Alcohol, Cessation of Smoking, Eating Out of Home, and Obesity study (2012)

Curiosamente, uno encontró una relación positiva:

• Predictors of weight change in middle-aged and old men (2000)

Por otro lado y con una visión más global, incluyendo también verduras y hortalizas, también es destacable la labor de otra revisión, la realizada en 2004 "What can intervention studies tell us about the relationship between fruit and vegetable consumption and weight management?", en la que se evaluaron varias decenas de estudios de intervención, analizando los posibles efectos de estos alimentos en la saciedad y en el peso corporal. Los expertos concluyeron que los vegetales y frutas pueden jugar un rol importante en la gestión del peso, especialmente en su mantenimiento (ya que no vieron disminuciones significativas de peso si no se acompañaban de otras medidas),  y su adición en la dieta da lugar a una reducción en la densidad energética sin que aumente la sensación de hambre, lo cual permite un menor consumo energético final.

Tras revisar todos estos estudios y revisiones, los autores de nuestro estudio-guía concluyen que es posible  que el aumento del consumo de vegetales y frutas permita mantener el peso estable, preveniendo la obesidad. Un nivel no muy alto, el tercero (de cuatro) en la clasificación. En su opinión, no hay suficientes evidencias que relacionen su mayor consumo, sin otra medida adicional, con la pérdida de peso. Solo si ese aumento se produce a expensas de otros alimentos más energéticos puede hablarse de asociación con un menor peso. Vamos, que comer más vegetales y frutas es importante pero no es suficiente para adelgazar.

Además, en todas las revisiones se destaca la necesidad de hacer más estudios sobre el tema, especialmente haciendo análisis más segmentados, separando hortalizas y frutas e incluso haciendo grupos de alimentos más específicos.

Diabetes

Ha habido dos meta-análisis que han analizado la relación entre la ingesta de vegetales y la diabetes tipo 2 en estudios observacionales de cohorte (con observación durante un periodo de tiempo).

En el primero de ellos, "Intake of fruit, vegetables, and antioxidants and risk of type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis" publicado en 2007 y en el que se incluyeron cinco grandes estudios, se llegó a la conclusión de que no existía una relación entre estos alimentos y la enfermedad, por lo que su mayor ingesta no se relacionaba con una prevención de la misma.

En el segundo, publicado en 2010, "Fruit and vegetable intake and incidence of type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis", los autores llegaron  a similares conclusiones, no encontraron diferencias de riesgo entre los que más frutas y vegetales en general consumían y los que menos. Pero sí encontraron una reducción del riesgo entre los que comían más cantidad de vegetales de hoja verde.

En lo que respecta a estudios de intervención, es muy difícil separar el efecto de frutas y vegetales porque las intervenciones siempre son multifactoriales, con más cambios dietéticos e incremento de la actividad física. En aquellos en los que se ha intentado aislar, los resultados de nuevo han llevado a una falta de correlación, como ocurrió en el gran estudio de intervención Women's Health Initiative, tal y como se explica en el artículo "Low-fat dietary pattern and risk of treated diabetes mellitus in postmenopausal women: the women’s health initiative randomized controlled dietary modification trial".

En definitiva, según los expertos no hay evidencia científica de asociación entre la diabetes tipo 2 y el consumo de estos alimentos (clasificación de insuficiente). La única influencia podría atribuirse a su capacidad de prevención del sobrepeso, factor éste que sí está íntimamente relacionado con esta enfermedad.

Hipertensión

Los estudios observacionales suelen relacionar una mayor ingesta de frutas y vegetales (o algunos de sus componentes) con menos casos de hipertensión o menor presión arterial. Estos son los más significativos que apreciaron esta relación inversa, todos ellos con miles de personas y una buena cantidad de años de seguimiento:

- "Prospective study of nutritional factors, blood pressure, and hypertension among US women" (1996)
- "Relation of vegetable, fruit, and meat intake to 7-year blood pressure change in middle-aged men: the Chicago Western Electric Study" (2004)
- "Associations of plant food, dairy product, and meat intakes with 15-y incidence of elevated blood pressure in young black and white adults: the Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) Study" (2005)
- "Risk of hypertension among women in the EPIC-Potsdam Study: comparison of relative risk estimates for exploratory and hypothesis-oriented dietary patterns" (2003)
- "Habitual intake of flavonoid subclasses and incident hypertension in adults" (2011)

Respecto a los estudios de intervención, nos encontramos con una situación similar a la de la diabetes, ya que las intervenciones suelen ser multifactoriales, en las que no se puede aislar el tema que nos ocupa. A pesar de todo, ha habido algunos que han procurado realizar una intervención aislada, aumentando la ingesta de frutas y vegetales, con resultados favorables (reducción de la tensión arterial):

- "A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure" (1997)
- "Effects of fruit and vegetable consumption on plasma antioxidant concentrations and blood pressure: a randomised controlled trial" (2002)
- "Intake of fruits, vegetables, and dairy products in early childhood and subsequent blood pressure change" (2005)

En este caso, los autores concluyen que la evidencia de un efecto positivo para prevenir la hipertensión es sólida, es decir, de primer nivel o convincente.

Enfermedad coronaria

Las dos principales revisiones que se han realizado sobre estudios observacionales de este tema, han sido en forma de meta-análisis y son las siguientes:

- "Fruit and Vegetable Consumption and Risk of Coronary Heart Disease: A Meta-Analysis of Cohort Studies" (2006). Los autores encontraron una reducción del riesgo significativa por cada porción de vegetales y frutas que se incluía en la dieta.
- "Increased consumption of fruit and vegetables is related to a reduced risk of coronary heart disease: meta-analysis of cohort studies" (2007). También encontraron una reducción del riesgo entre aquellos que comían tanto más vegetales como más fruta.

Otros estudios grandes observacionales posteriores han llegado a conclusiones similares:

- "Raw and processed fruit and vegetable consumption and 10-year coronary heart disease incidence in a population-based cohort study in The Netherlands" (2011).
- "Fruit and vegetable intake and mortality from ischaemic heart disease: results from the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC)-Heart study"(2010)
- "Food choices and coronary heart disease: a population based cohort study of rural Swedish men with 12 years of follow-up" (2009).
- "Fruit, vegetable and bean intake and mortality from cardiovascular disease among Japanese men and women: the JACC Study" (2009)

Un estudio únicamente encontró una reducción del riesgo entre aquellos que más vegetales de hoja verde comieron:

- "Fruit, vegetables, and olive oil and risk of coronary heart disease in Italian women: the EPICOR Study" (2011)

Los estudios de intervención realizados sobre este tema lo abordan de forma indirecta, analizando la variación de indicadores relacionados con la enfermedad coronaria. La mayoría encuentran que el aumento de su ingesta (de forma genérica o con alimentos concretos) suelen mejorarlos. Estos son alguno de ellos:

- "Dietary intake of fruits and vegetables improves microvascular function in hypertensive subjects in a dose-dependent manner" (2009)
 - "A 4-week intervention with high intake of carotenoid-rich vegetables and fruit reduces plasma C-reactive protein in healthy, non-smoking men" (2005)

Los autores deducen que las evidencias de que el consumo de vegetales y frutas sirve para prevenir la enfermedad coronaria es sólida y de primer nivel, es decir, convincente.

Ictus

También para esta enfermedad se han realizado dos meta-análisis de estudios observacionales, llegando ambos a resultados parecidos: Se encontró una clara relación entre el aumento del consumo de vegetales y frutas y la reducción del riesgo. Son los siguientes:

- "Fruit and vegetable consumption and stroke: meta-analysis of cohort studies" (2006).
- "Fruit and vegetable consumption and risk of stroke: a metaanalysis of cohort studies" (2005).

Por otro lado, el estudio - "Fruit, vegetable and bean intake and mortality from cardiovascular disease among Japanese men and women: the JACC Study" (2009) realizado posteriormente también encontró una reducción de riesgo similar.

Como ocurría con la enfermedad coronaria, en los estudios de intervención se analizan indicadores relacionados y, siendo éstos indicadores comunes con los de aquel apartado, los estudios y las conclusiones son las mismas.

Por lo tanto, también en este caso los autores consideran la evidencia científica en favor de vegetales y frutas para prevenir el ictus como convincente.

Cáncer

Aunque las primeras revisiones que analizaron la correlación entre cáncer y la ingesta de vegetales y frutas obtuvieron resultados claramente favorables a su consumo, posteriores investigaciones han atenuado esta asociación. Los resultados siguen encontrando una reducción del riesgo, pero con valores más moderados. Los tipos de cáncer que parece que se ven beneficiados por la ingesta de estos alimentos son los relacionados con el sistema digestivo: Cáncer de boca, esófago, colorectal y estómago, y los beneficios observados no son muy elevados. Parece que el efecto beneficioso es mayor si el aumento en la ingesta es elevado y ocurre sobre personas con elevada exposición a tóxicos y carcinógenos (por ejemplo, fumadores).

Algunas de las últimas revisiones sobre estudios observacionales han sido las siguientes:

- "Epidemiologic evidence of the protective effect of fruit and vegetables on cancer risk" (2003). Reducción del riesgo estadísticamente significativo.
- "Fruit and vegetables and cancer risk" (2009). Relación favorable pero pequeña, pocos beneficios.
- "Fruit and vegetable intake and risk of major chronic disease" (2004). Sin ventajas significativas para el cáncer en general.

Por lo tanto en este caso, en opinión de los autores, la evidencia para esta enfermedad es estadísticamente significativa, pero tampoco de lo mejorcito, así que la consideraron de segundo nivel, probable, y especialmente entre los tipos de cáncer comentados.

Osteoporosis

Existe una revisión de 2011 en la que se analizó si los vegetales y frutas ayudan a prevenir la osteoporosis, "Fruit and vegetable intake and bone health in women aged 45 years and over: a systematic review" y concluyó que no existen evidencias claras al respecto.

Otros trabajos observacionales han investigado esta relación, sin encontrar tampoco pruebas a favor de los vegetales:

-"Diet and hip fractures among elderly Europeans in the EPIC cohort" (2011).

- "Dietary patterns associated with fall-related fracture in elderly Japanese: a population based prospective study" (2010)

Los estudios de intervención que han investigado directa o indirectamente el tema han llegado a conclusiones irregulares:

- "Effect of potassium citrate supplementation or increased fruit and vegetable intake on bone metabolism in healthy postmenopausal women" (2008). No se encontró relación.

- "Dietary patterns and incident low-trauma fractures in postmenopausal women and men aged" (2011). Las mujeres que más vegetales y frutas consumían tenían menos fracturas.

- Effects of dietary nutrients and food groups on bone loss from the proximal femur in men and women in the 7th and 8th decades of age (2003). Sin correlación significativa.

- The acid–base hypothesis: diet and bone in the Framingham Osteoporosis Study (2001) Se observó menos pérdida de masa ósea entre hombres (no entre mujeres).

- Potassium, magnesium, and fruit and vegetable intakes are associated with greater bone mineral density in elderly men and women (2002). También se observó menos pérdida de masa ósea solo entre hombres

Otros estudios de intervención más especializados, por ejemplo entre niños o embarazadas, han encontrado algunos beneficios para la densidad ósea del consumo de vegetales y frutas, pero no siempre y con resultados diversos.

Los autores concluyeron, un poco generosamente en mi opinión, que la capacidad de los vegetales para prevenir fracturas es baja pero puede existir, asi que la clasificaron como, posible.

Artritis reumatoide

Los estudios identidficados analizando esta enfermedad y la ingesta de vegetales y frurtas (o algunos de sus componentes) son los siguientes (todos observacionales menos el último):

- "Vitamin C and the risk of developing inflammatory polyarthritis: prospective nested case-control study" (2004)
- "Antioxidant micronutrients and risk of rheumatoid arthritis in a cohort of older women" (2003)
- "Dietary risk factors for the development of inflammatory polyarthritis: evidence for a role of high level of red meat consumption"(2004)
- "Diet and risk of rheumatoid arthritis in a prospective cohort" (2005)
- "Effect of antioxidants on knee cartilage and bone in healthy, middle-aged subjects: a cross-sectional study" (2005)
- "Dietary factors in relation to rheumatoid arthritis: a role for olive oil and cooked vegetables?" (1999)
- "A pilot study of a Mediterranean-type diet intervention in female patients with rheumatoid arthritis living in areas of social deprivation in Glasgow" (2007)

La mayoría encontraron una relación inversa entre un mayor consumo y una menor incidencia de la enfermedad, pero debido a la naturaleza y poca cantidad de los estudios, la evidencia se clasificó como posible.

Enfermedades oculares

Diversas investigaciones han encontrado que la ingesta de carotenoides se asocia a una menor incidencia de ciertas enfermedades oculares. Tras analizar diferentes estudio sobre la degeneración macular, cataratas, glaucoma y retinopatía diabética. para las dos primeras los autores consideraron que la evidencia era pequeña, clasificándola de posible. Para el resto, se consideró que los resultados obtenidos en los correspondientes estudios no eran suficientes para obtener conclusiones fiables.

Otras enfermedades

Los investigadores germanos también analizaron las capacidades de vegetales y frutas para prevenir el colon irritable, la demencia, el asma  y la enfermedad obstructiva pulmonar, considerándose para todas ellas que existe un nivel de evidencia posible, excepto la primera, para la que no hubo datos suficientes que permitieran sacar conclusiones.


Conclusiones finales

El estudio que hemos utilizado como guía nos regala una magnífica tabla que resume estupendamente la evidencia científica existente sobre las ventajas de comer frutas y vegetales y que podríamos traducir de la siguiente forma:

Como puede observar,  la evidencia de los efectos beneficiosos de comer frutas y vegetales podría ser especialmente importante para la prevención de la hipertensión, las enfermedades coronarias y el ictus. Solo por ello, creo que ya merece la pena promover su consumo. También es destacable para algunos tipos de cáncer. Y no es despreciable para gran parte del resto de dolencias, quedando únicamente sin pruebas o sin asociación el glaucoma, la retinopatía, el colon irritable y la diabetes tipo 2.

Parece bastante claro que son necesarios más estudios para corroborar muchas recomendaciones, sobre todo de forma segmentada, para poder conocer de forma separada los efectos de grupos de alimentos más concretos. Quizás lo más llamativo de toda la revisión sea la falta de correlación sólida con la prevención del sobrepeso, lo que debería hacernos pensar que el comer más vegetales, por sí solo, no es suficiente para adelgazar. Y que hay que abordar más cambios (dietéticos y no dietéticos) para conseguir perder los kilos que sobran.

Nota: Este artículo se publicó con anterioridad en el libro "Lo que dice la ciencia sobre dietas, alimentación y salud".