¿La reformulación de alimentos para reducir el consumo de azúcar es útil para mejorar la salud? primera revisión sistemática

Hace unos meses expliqué en este post por qué creo que el "plan estrella" que presentó el Gobierno para combatir la obesidad y mejorar la alimentación de la población española, titulado "Plan de colaboración para la mejora de la composición de los alimentos y bebidas y otras medidas 2017-2020", me parece un gran fail. Lo resumo brevemente: Porque no se basa en ciencia.

Como conté en dicho artículo, en el momento de aprobar el plan no había ensayos publicados que mostraran un mínimo de evidencia sobre la eficacia de la estrategia principal que propone: la reformulación de alimentos ultraprocesados respecto a su composición en grasas saturadas, azúcares y sal, con el objetivo de mejorar la salud de quienes los consumen. Las referencias que se incluían en el documento descriptivo, además de escasas, no probaban la efectividad mediante indicadores clínicos significativos. Y, para colmo, el estudio fundamental que se citaba (con resultados además poco prometedores) se había añadido a posteriori, es decir, cuando el plan ya estaba redactado.

No sé si el plan finalmente seguirá adelante, pero la ciencia sí lo hace. Relacionada con este tema, se acaba de publicar la primera revisión sistemática que estudia precisamente la posible eficacia de una estrategia de reformulación de los alimentos procesados, enfocada en el azúcar. El trabajo es "Effects of product reformulation on sugar intake and health—a systematic review and meta-analysis" (2019) y ha sido realizado por expertos del Reino Unido, analizando toda la tipología de estudios existente: ensayos de intervención, estudios observacionales y estudios de modelización (modelos teóricos). Así que he pensado que sería interesante dedicar este post a conocer un poco mejor sus resultados.

Antes de nada, conviene dejar claro que las políticas clave de un país deberían basarse en evidencia bastante sólida. Como he mencionado, en esta revisión sistemática hay estudios de modelización, observacionales y de intervención. Los primeros son ejercicios teóricos y los segundos siempre tienen elevado riesgo de verse afectados por las variables de confusión, así que en primer lugar voy a centrarme sobre todo en comentar los resultados y el análisis de los ensayos de intervención, que en principio son el tipo de estudio más fiable a la hora de deducir causalidad.

Para empezar, destacar que solo se han recopilado tres ensayos, una cantidad muy escasa. Algo que los propios autores reconocen a pesar de ser bastante optimistas en la interpretación de sus resultados:

"(...) hay un número limitado de ensayos que haya abordado el uso de la reformulación para reducir la ingesta de azúcar y evaluar el impacto en los resultados de salud. El efecto medio sugiere que la reformulación tiene impacto en la ingesta de azúcar y el peso corporal (...)"

Como en la revisión se ha realizado un metaanálisis y se han representado gráficamente sus resultados, podemos visualizar los posibles beneficios que se podrían alcanzar con la reformulación. La siguiente imagen muestra lo que se conseguiría respecto a la reducción en la ingesta de azúcar y a la pérdida de peso (pinchar para agrandar):

Como se puede apreciar en los números resaltados en verde, el metaanálisis concluye que la reformulación podría conseguir una reducción media de más de 90 gramos diarios de azúcar y de algo más de un kilo de peso corporal. La pérdida de peso es más bien pequeña pero al menos la reducción de azúcar (90 gramos diarios) es bastante relevante. Sin embargo, basta revisar los tres ensayos uno a uno y con detalle, para llevarnos sorpresas. Y no precisamente agradables.

Empecemos por el más antiguo, Extended use of foods modified in fat and sugar content:nutritional implications in a free-living female population (1997), identificado en el gráfico como "Gatenby et al". Se trata de una intervención de 10 semanas con 65 personas, divididas en tres grupos, a los que se les dio directrices para ingerir alimentos reformulados (bajos en grasa y bajos en azúcar) o para comer sin alimentos reformulados (control).

Tras el periodo de intervención planificado, no se detectaron cambios significativos en la ingesta energética ni en el peso corporal en los grupos que comieron alimentos reformulados. Y la reducción de la proporción de azúcar fue de aproximadamente un 5% de la energía total ingerida (calculo que unos 20 gramos diarios, no se reporta con exactitud), que se compensó con una mayor ingesta de otros nutrientes.

Así resumieron los autores los resultados en lo que respecta al azúcar:

"El uso de alimentos con bajo contenido de azúcar produjo un efecto sustancial en la ingesta de sacarosa, pero un efecto más modesto en los azúcares totales, que casi no fue significativo. En general, estos resultados sugieren que el uso de alimentos con menos azúcar puede tener un efecto modesto en la ingesta de los principales tipos de macronutrientes si no se acompaña de otros esfuerzos para controlar la dieta".

Es decir, algunos cambios respecto al azúcar (muy inferiores al valor medio del metaanálisis) y prácticamente ninguno respecto a indicadores clínicos.

Veamos ahora el segundo ensayo incluido en el metaanálisis, Energy compensation following consumption of sugar-reduced products: a randomized controlled trial (2015), identificado como "Markey et al" en el gráfico.

Se trata de un estudio de 8 semanas con 55 personas en el que se educó a los participantes sobre los alimentos que más azúcar suelen aportar y se les ofreció sustitutos para intercambiarlos por sus versiones reformuladas con menos azúcar. Tras esta primera fase con productos reformulados ("reformulated"), pasaron a una segunda fase ("regular") en la que se les indicó que siguieran consumiendo la misma cantidad de productos, pero en este caso azucarados.

Tras la intervención, estos fueron los resultados para los azúcares totales (Total sugars) y los azúcares añadidos (NMES) para cada fase, en forma de % de la energía ingerida:

En la siguiente figura he marcado en verde en la misma tabla los cambios que se produjeron durante la fase con alimentos reformulados ("reformulated") respecto a antes de iniciar ensayo:

Se registra una reducción  de un 4,7% de la energía a partir de azúcares totales y un 3,7% de los azúcares añadidos. Que se corresponde con aproximadamente 15 gramos diarios de azúcares menos.

Pero este es un valor muy inferior al utilizado por los autores en el metaanálisis (ver gráfico anterior), que es de 61 gramos para este ensayo. ¿De dónde sale este valor?

Basta hacer unos números para deducir que lo han calculado en base a la diferencia total que se ha producido, es decir, la diferencia en la ingesta de azúcar entre la fase "regular" y la "reformulated", utilizando los valores que marco a continuación:

Pero en mi opinión esta comparación no es adecuada. La cantidad de azúcar ingerida en la fase "regular" ha aumentado bastante respecto la ingesta normal, antes de iniciar el ensayo. Lo que indica que está artificialmente inflada a causa de las directrices que les dieron a los participantes, "que comieran los mismos productos que la etapa de con reformlados, pero con azúcar". Y se pusieron "morados" a comer productos con azúcar durante esta fase, entre un 7-9% más de lo normal, como también se observa los valores resaltados a continuación:

Y creo que de lo que se trata es de comprobar si los productos reformulados ayudan a reducir el consumo de azúcar partiendo de una situación de alimentación normal o habitual, como la del punto de partida del ensayo, no respecto a un periodo anormal en el que se come bastante más cantidad de alimentos azucarados.

Obviamente, si en el metaanálisis cambiáramos este dato, el resultado final sería muy inferior.

De cualquier forma, los autores concluyeron lo siguiente respecto a todos los indicadores:

"el consumo de alimentos y bebidas con azúcar reformulados (...), resultó en una reducción significativa en la ingesta de azúcar, pero no tuvo un efecto significativo sobre el peso corporal, la tensión arterial, la glucosa en ayunas o el perfil lipídico, en parte debido a la compensación del balance de energía".

En resumen, en este ensayo hubo una reducción modesta de azúcar, mucho menor a lo indicado en el metaanálisis, pero sin cambios significativos en otros indicadores.

Y vamos al tercer ensayo, Sucrose compared with artificial sweeteners: different effects on ad libitum food intake and body  weight after 10 wk of supplementation in overweight subjects (2002), identificado como "Raben et al" en el gráfico. Les adelanto que este también tiene bastante "miga".

Se trata de un ensayo de 10 semanas, con 41 personas divididas en dos grupos. Y los problemas empiezan desde el diseño inicial; resulta que al grupo de control se le obligó a ingerir el 23% de la energía a partir de azúcar, sobre todo tomando bebidas azucaradas. Y al de intervención se le hizo consumir cantidades equivalentes de productos con edulcorantes. Es decir, de nuevo no se analizaron los cambios respecto a una dieta normal o habitual, sino respecto a otra dieta anormal y muy alta en azúcares.

Los resultados vuelven a ser bastante autoexplicativos: Las personas a las que facilitaron productos con azúcar aumentaron la ingesta de este nutriente en ¡más de 100 gramos diarios! Y las que tomaron productos con edulcorantes la redujeron en  unos 15 gramos diarios, como se aprecia en la tabla incluida:

Respecto al peso corporal, aunque la diferencia total incluida en el metaanálisis es de 2,6 kg, realmente las personas que tomaron productos con edulcorantes adelgazaron 1 kg respecto al inicio y las del grupo de control con azúcar engordaron 1,6 kg.

En el metaanálisis los autores de la revisión han introducido los valores más extremos de ambos indicadores, las diferencias entre la dieta con productos azucarados y la dieta con productos con edulcorantes: 2,6 kg de pérdida de peso y 120 gramos diarios de reducción de azúcar. Unos valores irreales, ya que no nos indican la utilidad de los productos reformulados respecto a una dieta normal o habitual, sino respecto a una dieta anormalmente alta en azúcares, diseñada para el ensayo.

Si utilizáramos los datos adecuados,  los resultados serían de 1 kg de pérdida de peso y 15 gramos diarios de reducción de azúcar respecto a los valores antes del ensayo. Mucho más modestos.

Y estas fueron las conclusiones de los autores:

"(...) las personas que recibieron bebidas y alimentos con sacarosa durante 10 semanas experimentaron aumentos en la ingesta total de energía, peso corporal, grasa corporal y presión arterial. Esto no se observó en el grupo que recibió bebidas  y alimentos con edulcorantes artificiales. La razón más probable de estas diferencias entre los grupos fue el uso de grandes cantidades de bebida, lo que dio lugar a un consumo excesivo de energía en la dieta alta en sacarosa."

Leyendo las conclusiones y todas las particularidades del estudio, me pregunto por las razones que impulsaron a los autores de la revisión a incluir este ensayo en la misma. Personalmente pienso que su diseño no es adecuado para contrastar la posible eficacia de la reformulación de alimentos en un entorno realista y normal.

En resumen

Si en el metaanálisis sustituimos lo valores que han utilizado los autores por los correspondientes a la diferencia entre una dieta normal y otra con productos reformulados, los valores serían mucho más modestos. La reducción de azúcar se quedaría en unos 15 gramos diarios y la de peso en sobre medio kilo. Y no habría cambios en el resto de indicadores. Tres ensayos de muy baja calidad, con muy pocos sujetos, resultados muy limitados y con diseño discutible e incluso inapropiado.

¿Se podría "rascar algo"de los otros tipos de estudios? El panorama tampoco es muy halagüeño. El estudio observacional  ha sido pagado y realizado por la industria alimentaria. Y una reciente revisión tampoco encuentran demasiado convincentes los estudios de modelización en este ámbito.

En definitiva, la evidencia sobre la que actualmente se soporta la reformulación de alimentos para reducir el consumo de azúcar entre la población sigue siendo muy pobre. A mí me parece claramente insuficiente para justificar ninguna política importante a largo plazo que exija hacer cambios relevantes que afecten a los ciudadanos y a la industria alimentaria. Así que, al menos de momento, el plan del gobierno sigue soportándose sobre poca ciencia rigurosa.

Y de esta frase que se incluyó en el plan, lo mejor que podemos decir es que sigue siendo una exageración:

Personalmente creo que todo este enfoque de la reformulación de alimentos no vale para mucho. Suelen dar lugar a cambios muy pequeños, en el mejor de los casos podría compararse con disparar con perdigones a un elefante. Y en el peor, acaba siendo una estrategia de marketing para que parezca que alguien hace algo.

Las reformulaciones de este tipo no resuelven los problemas de origen, que sin duda requieren ir mucho más allá que reducir ligeramente algunos componentes alimentarios, como el azúcar, la sal o las grasas saturadas. Como expliqué en este post anterior, yo creo que los alimentos ultraprocesados no son saludables por razones más complejas y difíciles de abordar.

Pero si no empezamos a buscar repuestas  y opciones más innovadoras y rigurosas, seguiremos estancados y sin avanzar. Y el tiempo pasa...