La esquiva relación entre el colesterol dietético y el colesterol en sangre

Durante años hemos convivido con recomendaciones para restringir la ingesta de alimentos ricos en colesterol (como el huevo y la carne) con la intención de reducir los niveles del LDL-C (también llamado "colesterol malo"). Sin embargo, la evidencia que justifique la utilidad de esta estrategia parece querer hacerse de rogar;por ejemplo, en la revisión sistemática sobre el tema "Dietary cholesterol and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis"(2015) los autores confirmaron con bastante contundencia la falta de pruebas al respecto.

Como consecuencia de estas incertidumbres, se han ido relajando las recomendaciones restrictivas respecto al colesterol que ingerimos con los alimentos. Pero es importante llegar a conocer con detalle los posibles efectos que puede tener su ingesta, ya que para elaborar las políticas de salud pública se suele seguir asociando el LDL-C con enfermedades cardiovasculares.

Hace unos días se publicó un estudio que puede ayudarnos a conocer mejor esta relación. Me refiero al trabajo publicado en la revista de los nutricionistas norteamericanos "Meta-regression analysis of the effects of dietary cholesterol intake on LDL and HDL cholesterol" (2018). Sus autores recopilaron los resultados de 55 ensayos sobre la ingesta de colesterol y su influencia en los niveles de colesterol LDL (malo) y HDL (bueno), con el objetivo de buscar modelos para predecir dicha relación. Y para hacer este trabajo, tuvieron que hacer bastante análisis estadístico, incluyendo algunos gráficos que pueden ser ilustrativos y que he decidido traer al blog.



Para empezar, esta sería la representación gráfica con todos los resultados que recopilaron los autores de las intervenciones sobre la ingesta de colesterol y el cambio en el LDL-C:

Como se puede observar, existe una gran variabilidad en los resultados de los ensayos. Para casi cualquier valor de ingesta de colesterol podemos encontrar efectos en el LDL muy diferentes. Esto significa que para un aumento de la ingesta del colesterol dietético de 100, 200 o 600 mg algunos ensayos detectan aumentos del LDL de menos de 5 mg/dL, pero otros para la misma ingesta detectan aumentos bastante mayores. Esta disparidad también ocurre en el rango inferior, que es donde más ensayos hay. Si nos fijamos más en esta zona, podemos apreciar que hasta los 200 miligramos de ingesta de colesterol una buena cantidad de ensayos detectan aumentos del LDL-C por debajo de  5 mg/dL y otra buena cantidad aumentos por encima de los 15 mg/dL, es decir, de más del triple, como he destacado en la siguiente figura:

En la documentación suplementaria del estudio podemos encontrar más gráficos que nos confirman esta disparidad de resultados.

Por ejemplo,en el siguiente (pinchar para agrandar) podemos visualizar de forma alineada el aumento medio del LDL-C en cada una de las casi 120 intervenciones incluidas en los 55 ensayos (cada círculo), así como sus intervalos de confianza (las líneas verticales):

Como se puede comprobar, los intervalos de confianza son muy amplios y en la mayoría de los casos abarcan tanto valores del LDL-C positivos (aumento) como negativos (reducción). No soy estadístico, pero si no me equivoco esta última característica suele ser suficiente para considerar el resultado como estadisticamente no significativo.

Posiblemente todas estas discrepancias se deben a que el estudio mezcla peras con manzanas. He echado un vista a alguno de los ensayos incluidos y en las dietas en las que se reduce el colesterol también se suelen cambiar otros nutrientes. Además, se han incluido ensayos con grandes diferencias, ya que no ha hecho una selección o segmentación en base a parámetros como la calidad del ensayo, el control de otras variables (resto de la dieta, otros hábitos...), la tipología de la población estudiada (sanos, con diabetes, con obesidad, con síndrome metabólico,  adultos, ancianos...).

Pero como he dicho al inicio del post, el objetivo final del estudio parece que es buscar un modelo global para describir y prever la relación existente entre el colesterol dietético y  colesterol en sangre (LDL-C y HDL-C), así que en el siguiente gráfico se pueden ver las propuestas de los autores en ese sentido:

La línea recta discontinua y las dos curvas representan los tres modelos que podrían describir la relación. Según los autores, los modelos denominados "MM" y "Hill" (con forma de curva en el gráfico del LDL.C), serían los que mejor lo hacen.

De estos dos gráficos pueden deducir algunas cosas más, siempre sin olvidar que son modelos teóricos que pretenden generalizar basándose en resultados muy diferentes:

La primera, que la ingesta de colesterol dietético no parece afectar significativamente al colesterol HDL-C, ya que los modelos son líneas rectas horizontales.  La segunda, que en el proceso de aumentar el colesterol dietético hasta los 300 mg diarios (el equivalente a la cantidad que aporta un huevo y medio)  la influencia en el LDL-C sigue una curva ascendente que se va suavizando, hasta llegar a un aumento de 7-8 mg/dL de LDL-C. Y la tercera, que el LDL-C se mantiene bastante estable a partir de estos 300 mg de colesterol dietético, y que al superar esa ingesta se puede prever un aumento cercano a 10 mg/dL del LDL y que no varíe demasiado.

Los autores explican todo ello así:

"(...) existe una tendencia positiva relacionada con la dosis entre los cambios en la ingesta de colesterol y los cambios en el colesterol LDL en sangre, (...). Las curvas no lineales se ajustan mejor a los datos. Para un aumento de 100 mg diarios en la ingesta de colesterol, se prevé que las concentraciones de colesterol LDL circulante aumenten en 1,90 mg / dL según el modelo lineal y 4.46 mg / dL o 4.58 mg / dL según los modelos no lineales. (...) un aumento de 200 mg diarios en el colesterol de la dieta aumentaría el colesterol LDL circulante (...) en 3.8 mg / dL con el modelo lineal. (...)

El impacto de la ingesta de colesterol sobre las concentraciones circulantes de colesterol HDL es menos claro. No parece haber una relación significativa (positiva o negativa) entre el cambio en la ingesta de colesterol en la dieta y el cambio en la concentración de colesterol HDL en circulación cuando se combinan los datos de hombres y mujeres. (...) Cuando se analizan los datos de hombres y mujeres separados, se observa que la ingesta de colesterol en la dieta está inversamente relacionado con el cambio en la concentración de colesterol HDL circulante en los hombres y en las mujeres".

En resumen, aunque los autores pretenden ser bastante concluyentes, creo que este nuevo estudio vuelve a confirmar que la relación entre el colesterol dietético y el colesterol en sangre (LDL y HDL) es bastante difícil de generalizar. Y que aunque el aumento de la ingesta de colesterol puede provocar cierto aumento del LDL-C en algunas personas, la respuesta de una persona a otra y de una circunstancia a otra puede ser muy diferente. Y en la mayoría de las ocasiones bastante moderada.

Si quiere seguir avanzando y saber más sobre el siguiente escalón - la relación entre el colesterol en sangre y el riesgo cardiovascular - les recomiendo leer esta serie de posts que escribí sobre el tema, en el que comprobarán que también la cuestión es más compleja de lo que nos suelen contar.