El estigma de estar gordo (y II): ¿Por qué existe el estigma? ¿Podemos solucionarlo?

Como hemos visto en el post anterior, las personas con sobrepeso, además de tener que acarrear con los inconvenientes que les genera su condición, están estigmatizadas por parte de la sociedad. Es una dolorosa realidad de la que ni siquiera los médicos y terapeutas se libran, mostrando un injusto comportamiento que podría desembocar en situaciones de discriminación o de exclusión. Como la que pudimos conocer no hace mucho en un condado inglés, en el que se decidió restringir la cirugía a las personas obesas y a los fumadores.

Por lo tanto, es importante empezar a trabajar en planteamientos dirigidos a combatir este tipo de situaciones y a prevenir su extensión y agravamiento. Pero para poder plantear posibles soluciones , es necesario entender las razones que hay detrás de estos prejuicios, sus orígenes y mecanismos. Así que empezaré este nuevo artículo sobre el estigma de la obesidad ofreciéndoles mis reflexiones al respecto.

Si analizan con detalle alguno de los estudios sobre el tema que les he enumerado en el post anterior, en los que los expertos hacen preguntas a diversos colectivos sobre sus pensamientos e ideas respecto a las personas con sobrepeso, es relativamente fácil identificar los pilares fundamentales sobre los que descansan todos esos prejuicios. Primordialmente existe una arraigada creencia de que la mayor parte de la responsabilidad - si no toda - recae sobre el propio sujeto.  Si engorda, se debe sobre todo a que no es capaz de dos cosas: de comer menos y de moverse más. Es decir, es cuestión de fuerza de voluntad.

Como corolario de este pensamiento, inconscientemente se genera una amplia gama de deducciones sobre la personalidad de esa persona, que acaban poniendo en entredicho sus capacidades y valía en gran cantidad de actividades. Es decir, que si alguien no tiene la fuerza de voluntad necesaria para comer menos y moverse más, automáticamente ponemos en tela de juicio su capacidad de sacrificio, su potencial de esfuerzo, su rigor, su constancia. Incluso podremos calificarlo como glotón y perezoso, es decir, un ejemplo viviente de dos de los siete pecados capitales.

Probablemente usted no se vea reflejado en estos pensamientos. Es normal, no es algo que se suele hacer de forma consciente. Pero los estudios sobre el estigma están diseñados para hacer las preguntas de forma que son capaces de hacer aflorar estas cuestiones. Y ponen sobre la mesa la cruda realidad.

La simplificación del problema

Como pueden observar, todo parte de una hipótesis inicial: la idea de que la solución está en dos acciones: comer menos y moverse más. Un mensaje repetido desde hace décadas por parte de todo tipo de expertos y profesionales sanitarios relacionados con la salud.

Pero como veremos a continuación, éste es un mensaje inútil desde el punto de vista clínico. Y que incluso está siendo enormemente contraproducente.

Imagine que un paciente llega a un centro sanitario y le cuenta a su médico que tiene grandes problemas de concentración. Que le cuesta mucho centrarse en algo concreto y finalizar tareas y que todo ello está acompañado de un comportamiento impulsivo y variable. Tras el análisis correspondiente, el médico llega a la conclusión que esa persona sufre de trastorno de déficit de atención por hiperactividad. ¿Qué le parecería si le dijera "usted lo que necesita es moverse menos y pararse más"?

O piense en otro hipotético paciente que llega a la consulta y le enseña a su médico varias zonas de su piel enrojecidas e irritadas. Tras el chequeo y las preguntas correspondientes, el galeno comprueba que su paciente sufre continuamente un picor insoportable (prurito) que intenta mitigar rascándose, un gesto repetido una y otra vez y que, evidentemente, provoca la irritación cutánea . ¿Que le parecería si para solucionar la irritación le recomendara rascarse menos?

O piense en un tercer caso imaginario, una persona que llega donde su médico y le explica que siente desde hace tiempo un gran malestar, angustia y ansiedad. Y que tras las pruebas necesarias se concluye que padece una importante depresión. ¿Le parecería adecuado que su médico le aconsejara divertirse más y preocuparse menos?

Cuando las personas engordan, sabemos que ingieren alimentos que les aportan más calorías de las que necesitan. Pero es absurdo recomendarles que coman menos (o que se muevan más), de la misma forma que es absurdo recomendar al hiperactivo que se mueva menos, al irritado que deje de rascarse o al deprimido que se divierta. Son consejos que no solucionan el origen del problema, tan solo intentan alterar comportamientos intermedios. Las personas con sobrepeso no pueden dejar de comer más y mantenerlo a largo plazo, por mucho que lo deseen. Y les aseguro que lo desean muy intensamente.

La solución de comer menos y moverse más podría considerarse una falacia, basada en un perverso recurso que se suele utilizar con frecuencia en la pseudomedicina y en la venta de los productos y dietas milagro: la errónea simplificación de un problema complejo, como veremos a continuación.

Simplificación, mala ciencia y "amimefuncionismo"

Se puede diseñar una dieta de adelgazamiento basándose en la simplificación del problema de la obesidad y utilizando como principio fundamental la reducción de la ingesta de energía. Lo habitual es reducir la ingesta de alimentos más calóricos (especialmente los ricos en grasas), consiguiendo así con relativa facilidad el déficit energético. Si el paciente la sigue, el efecto es rápido y visible. Pierde peso de forma clara. Y si además hace algo de ejercicio, ese desequilibro calórico es mayor y el adelgazamiento también.

Pues ya está, ¿no? Todo queda demostrado. Comer menos y moverse funciona. Lo han comprobado los sanitarios y también lo hemos vivido la mayoría en nuestros cuerpos. Si mantenemos esas restricciones, la cosa marcha. Y si las incumplimos, rápidamente recuperamos los kilos perdidos. Es algo tan  interiorizado, tan sencillo de entender, tan fácil de asimilar, que es muy difícil no basarse en ello. Todo encaja, tiene lógica, no hay pegas posibles.

Lamentablemente, la cosa solo parece funcionar a corto plazo. Con el tiempo, las personas vuelven a comer "más de lo que deben", incumplen las directrices, rompen las reglas. Y recuperan los kilos. De nuevo, todo encaja. Hay muchos estudios de intervención que confirman todo este proceso de "adelgazamiento a corto plazo y recuperación a medio plazo" al seguir la mayoría de las dietas hipocalóricas, especialmente las bajas en grasas, como por ejemplos estos, que considero especialmente relevantes:

• A Meta-Analysis of School-Based Obesity Prevention Programs Demonstrates Limited Efficacy of Decreasing Childhood Obesity (2015)
• Effect of reducing total fat intake on body weight: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials and cohort studies (2013)
• The Evolution of Very-Low-Calorie Diets: An Update and Meta-analysis (2012)
• The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults: a systematic review (2011)
• Low-Fat Dietary Pattern and Weight Change Over 7 Years: The Women's Health Initiative Dietary Modification Trial  (2006)
• Advice on low-fat diets for obesity (2002)

La explicación más inmediata y sencilla para estos "fracasos" es cargar la responsabilidad sobre el paciente. ¡Debería haber seguido las reglas y comer menos! "Si no lo hace, es porque no quiere. Porque no tiene la fuerza de voluntad suficiente para hacer lo que hay que hacer". Por supuesto, eso no lo dicen los estudios. Pero es lo que la mayoría piensa, consciente o inconscientemente, incluidos los profesionales sanitarios.

Y no son suposiciones mías, lo confirman las investigaciones que se han hecho al respecto. Por ejemplo, éstas que analizan como varían los pensamientos y el estigma respecto a diversos pacientes obesos, en función del método de adelgazamiento que hayan utilizado:

• Changes in Weight Bias and Perceived Employability Following Weight Loss and Gain (2013) 
• Changes in weight bias following weight loss: the impact of weight-loss method (2012)
• The stigma of obesity surgery: negative evaluations based on weight loss history (2013
• Residual obesity stigma: an experimental investigation of bias against obese and lean targets differing in weight-loss history (2012)
• Reducing the stigma of bariatric surgery: benefits of providing information about necessary lifestyle changes (2014)

Si el método de adelgazamiento se asocia a un menor esfuerzo personal (por ejemplo, cirugía bariátrica), los prejuicios hacia esa persona aumentan y la valoración de sus capacidades se hace desde una perspectiva más crítica.

El haber sido gordo en el pasado puede ser un estigma para toda la vida, a pesar de haberlo superado, dependiendo de la forma con la que se haya conseguido. Si lo ha hecho comiendo menos y practicando ejercicio, casi podrá ponerlo en su curriculum. En caso contrario, es mejor que guarde bajo llave su foto del "antes".

Toda esta situación es realmente excepcional. Este tipo de prejuicios y valoraciones no ocurren con casi ninguna otra patología.

Imagine que nuestro anterior paciente imaginario, el de la piel irritada y que se rascaba sin parar, a base de mucho esfuerzo y fuerza de voluntad consigue estar todo un día completo sin rascarse. Si al día siguiente su médico le hace una exploración de la zona afectada, probablemente notará una clara mejoría. Si esta situación se alarga dos o tres días, la mejora será más visible. Perfecto, todo encaja, la recomendación funciona.

Pero la realidad es mucho menos optimista. Mientras esta persona siga sintiendo un intenso y continuo picor, todo el esfuerzo que está haciendo solo servirá para aliviar la situación de su epidermis de forma temporal. El enrojecimiento es consecuencia de rascarse, que a su vez es un gesto provocado por las órdenes que genera su cerebro con objeto de aliviar la sensación de picor. Si no se consigue eliminar dicho picor, tarde o temprano volverá el rascado y se restablecerá la situación inicial: una piel dañada. Si a este paciente lo trata un sanitario competente, buscará el origen del prurito, probablemente un problema fisiológico, bioquímico o neurológico e intentará ponerle remedio. Pero jamás pensará que su paciente no tiene fuerza de voluntad para dejar de rascarse.

La obesidad es un fenómeno complejo

Lamentablemente, nos cuesta aceptar que ocurre lo mismo en el caso de la obesidad. En efecto, las personas con sobrepeso comen más de lo que su metabolismo necesita.  Y es tan sencillo simplificarlo todo a una cuestión de equilibrio energético ("lo importante son las calorías") y de fuerza de voluntad ("hay que esforzarse"), que lo hacemos todos, casi sin excepción. Sin aceptar la posibilidad real: que esas personas no pueden dejar de comer, por mucho que quieran.

En el pasado hemos vivido situaciones de estigmatización similares. Por ejemplo, algo parecido ocurrió con el SIDA. Antes de que empezara a afectar a personajes mediáticos era considerada como una enfermedad de minorías y marginados, casi una especie de castigo a supuestos malos hábitos (homosexualidad y promiscuidad). Durante los primeros años, los enfermos fueron víctimas de un intensa marginación.

De forma parecida, aquellos que sufren adicción a sustancias, sobre todos las consideradas "drogas duras", es uno de los colectivos más estigmatizados y peor tratados desde el punto de vista social y sanitario. Afortunadamente, durante los últimos años la cosa parece estar enderezándose mediante la utilización de la ciencia y medidas multidisciplinares que incluyen la prevención, la integración y una amplia gama de recursos, que aportan posibles salidas a los afectados.

Por desgracia, parece que a la obesidad todavía le queda camino por recorrer en este sentido.

Para superar esta fase y seguir avanzando hacia la solución hay que empezar por aceptar que la obesidad es un fenómeno complejo. Muy complejo y, lamentablemente, todavía solo parcialmente conocido. Y por ello es algo imposible de explicar en un post, un estudio o un solo libro. Ni siquiera los mayores expertos del mundo conocen todas las variables y mucho menos cómo luchar contra ellas. Por eso se ha convertido en un gran problema de salud en todo el mundo, por el momento sin solución.

Como explico en "El Cerebro Obeso", todo indica que la ingesta excesiva que provoca la obesidad es consecuencia de diversos problemas de funcionamiento de nuestro sistema de regulación energética. Y puede que ciertas variables del entorno sean las responsables de su desajuste. En este sistema las hormonas tienen un importante papel, pero el centro de control está en el cerebro. Y cada día hay más evidencias de que ese puede ser un buen punto de partida: una buena cantidad de dichas variables podrían estar afectando al adecuado funcionamiento del cerebro, en concreto a todo lo relacionado con la homeostasis energética, provocando su desajuste e impulsándonos a comer sin que tengamos necesidad de hacerlo desde el punto de vista de la energía.

Subrayo y repito lo que acabo de decir, para que quede claro: consecuencia del efecto de una buena cantidad de variables. No de una variable o de dos.

La lista es amplia y compleja y los expertos e investigadores siguen trabajando en su elaboración, pero estos podrían ser algunos candidatos, con bastantes indicios y pruebas en su contra:

- Exceso de azúcares.
- Alimentos de respuesta insulinémica aguda.
- Alimentos que activan intensamente el circuito de recompensa.
- Sedentarismo.
- Entornos poco saludables y obesogénicos.
- Falta de sueño y rotura de los ritmos circadianos.
- Estrés.
- Sobremedicación.
- Comidas rápidas y sensorialmente devaluadas.
- Información sobre salud-alimentación engañosa e incorrecta.
- Marketing alimentario agresivo, persuasivo y emocional.
- Reducido contacto y conocimiento sobre alimentos saludables.
- Elevada disponibilidad y accesibilidad de todo tipo de alimentos.
- Carencia o desequilibrio de ciertos nutrientes.
- Ciertos componentes alimentarios dañinos.
- Alteración de la microbiota.

Insisto, esta es una lista provisional e incompleta, los científicos tendrán que concretarla y detallarla durante los próximos años. Además, para complicarlo todo aún más, estos factores son acumulativos y se realimentan mutuamente, es decir, que la existencia de unos provoca la aparición de otros, que empeoran el problema y crean un círculo vicioso que se agrava con el tiempo. Por ello, aunque en algunos casos el sobrepeso pueda tener su origen en tan solo tres o cuatro de estos elementos, si el problema se alarga se irán sumando otros, dificultando enormemente su solución.

De cualquier forma. mientras los impulsores del mencionado "desajuste" no desaparezcan, no conseguiremos solucionar el problema de origen, porque nuestro cerebro seguirá enviando una orden energéticamente innecesaria: "¡come!". Y como la velocidad de adaptación de este sistema energético es relativamente baja, las dietas hipocalóricas tradicionales restrictivas y sin grasa funcionan al principio. Pero, poco a poco, el desajuste vuelve a imponerse y el cerebro, incansable, repite su temida orden una y otra vez: "¡come!".

Y nuestro cerebro es como la banca: a la larga, siempre gana.

La falta de fuerza de voluntad

Como ya he mencionado, otro elemento claramente responsable del estigma es el concepto de "falta de voluntad". A pesar de que es totalmente absurdo pensar que haya una epidemia mundial de "falta de fuerza de voluntad", muchos siguen pensando que es un elemento fundamental. Ven a alguien con sobrepeso, comiendo a deshoras o en exceso y piensan "yo también tengo algo de apetito pero me controlo, no como él".

Un pensamiento de nuevo equivocado.

Imaginen que yo tuviera un regulador mágico del apetito, un dispositivo que me permitiera aumentar o disminuir el apetito de alguien simplemente apuntándole con el mismo y moviendo un sencillo mando. Supongamos que decido probarlo con alguien delgado, un par de horas antes de almorzar; ese momento en el que algunos sienten algo de "gusanillo", un apetito todavía leve, perfectamente controlable. Imaginen que le apunto con mi regulador mágico y multiplico sus deseos de comer, por ejemplo hasta duplicarlos o triplicarlos, poniéndolos a los mismos niveles que se alcanzan cuando se hace especialmente tarde para almorzar. Esos momentos en los que se uno se siente "canino" y desea llevarse algo al estómago con gran intensidad.

Les ruego que respondan con sinceridad: ¿creen que sería capaz de seguir aguantando sin problemas hasta la hora real del almuerzo? ¿Y si le sigo apuntando con mi mando mágico durante todo el día, con esos deseos duplicados continuamente? ¿Y si lo hago durante varias semanas o varios meses? ¿Y durante años? ¿Tendría suficiente su fuerza de voluntad para solo comer en  los horarios habituales?

Déjeme responder con la ciencia en la mano. No, no será capaz. Hay una buena cantidad de estudios que han analizado la actividad cerebral, sobre todo las áreas relacionadas con el circuito de recompensa, que han comprobado que las personas obesas tienen una respuesta neuronal muy superior a la de las delgadas ante las señales de los alimentos, generando unas expectativas sobredimensionadas y una motivación de comer muy intensa. Por el contrario, en el momento de comer, la actividad neuronal que refleja la capacidad de disfrutar con los alimentos aparece atenuada, débil. Vamos, que necesitan comer más cantidad para sentir lo mismo.

Aquí tiene unos cuantos:

• Neuroimaging and obesity: current knowledge and future directions. (2012)
• Relation of obesity to consummatory and anticipatory food reward (2013)
• Abdominal fat is associated with a greater brain reward response to high-calorie food cues in Hispanic women. (2013)
• Hedonic and incentive signals for body weight control. (2011)
• The brain, appetite and obesity; Berthoud (2008)

Así que, viendo estos resultados, la supuesta fuerza de voluntad que necesitan las personas obesas para aguantar sin comer debe ser mucho mayor que la de las personas delgadas. Ellos así lo sienten porque la actividad de su cerebro así se lo hace sentir. La motivación para comer que les genera es muy elevada y cualquier cerebro que presente una actividad con el mismo perfil actuaría exactamente igual.

Por otro lado, el argumento de la falta de  fuerza de voluntad es un comodín que sirve para justificar cualquier cosa. Cualquier problema podría achacarse a una falta de esta alabada cualidad. Por ejemplo, analice si responde afirmativamente a todas estas premisas:

1. Ha finalizado una carrera universitaria.
2. Tiene un doctorado.
3. Ha aprendido varios idiomas.
4. No fuma nunca.
5. No prueba el alcohol.
6. Practica al menos 30 minutos de ejercicio al día.
7. Cumple todos sus compromisos laborales.
8. Realiza todas las labores del hogar, de forma equitativa.
9. Dedica todo el tiempo necesario a sus hijos y/o familiares.
10. Planifica y organiza cada uno de sus días y cumple dichos planes.
11. Le es absolutamente fiel a su pareja.
12. Ha viajado por el mundo.
13. Ha practicado algunos deportes de riesgo o vivido aventuras inolvidables.
14. Ayuda sistemáticamente a gente necesitada.
15. Dona sangre.

¿No las cumple todas? Pues permítame decirle que cuantas más de estas cosas haya hecho, es muy probable que su vida sea mejor y más satisfactoria. ¿Cree que podría acusarle de no tener fuerza de voluntad suficiente?

Evidentemente, podríamos alargar esta lista y lo cierto es que muchos de nosotros no cumpliríamos la mayoría de las premisas. De hecho, todos tenemos 2 o 3 deseos profundos que anhelamos intensamente, pero que con frecuencia nunca cumplimos.

Y no tiene sentido que todo esto lo achaquemos a la fuerza de voluntad.

Cuando nuestro inconsciente decide

Realmente todo lo que hacemos o dejamos de hacer se resuelve mediante procesos de toma de decisiones.  Ocurre constantemente en nuestro día a día, a cada minuto. Estas tomas de decisiones rápidas, casi inmediatas, pero que supeditan todo lo que hacemos, nuestra forma de vivir y nuestra disponibilidad para el medio y el largo plazo, son consecuencia de la actividad neuronal, sobre todo de las neuronas dopaminérgicas, aquellas cuyo "funcionamiento" depende sobre todo de la dopamina, un neurotransmisor para el que disponen gran cantidad de receptores.

Pues bien, desde el punto de vista cerebral, podría decirse que diversas áreas con numerosas neuronas de este tipo "compiten" entre ellas respondiendo a diversas señales y estímulos. Y llega un momento en que la actividad de algunas supera a la de otras y se produce lo que conocemos como "decisión",  algo que el cuerpo interpreta como una movilización hacia una acción concreta, un movimiento, un comportamiento, un gesto.

Esta especie de "competición" y activación de neuronas dopaminérgicas es función de una intrincada y compleja estructura cerebral, programada durante años mediante infinidad de interconexiones y procesos bioquímicos. Toda esta química la interpretamos como memorias, deseos, experiencias, sensaciones, inquietudes, miedos, etc. y en ese proceso de "competición", todos estos elementos interaccionan mediante los complejos procesos de la actividad neuronal.

Lo más sorprendente de este espectacular mecanismo es que hay estudios que sugieren que la mayoría de ese tipo de decisiones sencillas, de acción, del día a día, las hacemos de forma intuitiva, inconsciente, en función de toda esa complejísima estructura mental previa que se ha ido "armando" a lo largo de nuestra vida. Como lo oye, hay poco lugar para las reflexiones y meditaciones. Podría decirse que es nuestro cerebro el que decide casi de inmediato, sin que seamos consciente de ello.

Por lo tanto, cuando alguien decide hacer algo (o no hacerlo), con frecuencia es erróneo decir que es consecuencia de su fuerza de voluntad (o de la falta de ella). Esa decisión se ha tomado porque en su estructura mental se produce un análisis de pros y contras, de beneficios y riesgos, de expectativas y posibles recompensas, todo ello de forma muy rápida, automática e inconsciente, y la balanza se inclina finalmente hacia un lado.

Quizás todo esto le suene un poco abstracto, pero hay investigaciones muy interesantes en este ámbito, como pueden comprobar leyendo alguno de los siguientes trabajos:

• The Roles of Dopamine and Serotonin in Decision Making: Evidence from Pharmacological Experiments in Humans (2011)
• Decision making and the brain: Neurologist view (2009)
• The neurobiology of decision: consensus and controversy (2009)
• Unconscious determinants of free decisions in the human brain (2008)

Las implicaciones de esto son sensacionales. Supone entender que, a menudo, sobre todo en decisiones relacionadas con aspectos básicos y emocionales como los deseos o los miedos, nuestro cerebro racional tiene pocas posibilidades de vencer al cerebro intuitivo. Supone aceptar que si se desea conseguir un cambio radical de hábitos, la clave no está en persuadir a la gente para que se esfuerce más o tenga más fuerza de voluntad, sino en "rediseñar" o "reprogramar" toda esa estructura cerebral para facilitar que en el proceso de toma de decisiones la balanza vaya acumulando peso en el lado que más nos interesa. Algo que de momento suena a ciencia ficción, pero que intervenciones como la que mencione en este post anterior ya han empezado a explorar, con resultados prometedores.

Hay situaciones extremas que confirman esta perspectiva. Me refiero a personas que han vivido de forma inesperada una situación traumática, como por ejemplo un accidente brutal o una enfermedad que casi acaba con ellos, que modifica de un día para otro su estructura mental y sus escalas de valoración. Hay bastantes casos de esta naturaleza, en los que tras el terrible evento, de la noche a la mañana se cambian de forma radical y sin demasiado esfuerzo los hábitos y prioridades.

En definitiva, creo que tenemos que centrarnos en conocer mejor los procesos neuronales de toma de decisiones e ir abandonando  el término "fuerza de voluntad", ya que es científicamente poco riguroso e impreciso y tiene una carga moral que inutiliza su interpretación objetiva. Su utilización suele estar asociada a un juicio bastante subjetivo y lleva implícito cierto ensalzamiento del sufrimiento. Por eso prácticamente no tiene ninguna utilidad ni relevancia en el desarrollo de tratamientos, ya sean terapias médicas o psicológicas.

¿Hay soluciones al estigma de la obesidad?

Espero que a estas alturas coincidan conmigo en que considerando culpable a la persona afectada jamás solucionaremos el problema de la obesidad. Es algo que no tiene justificación desde ninguna perspectiva científica y una estrategia que nunca ha funcionado en el ámbito sanitario.

Les seré honesto, por el momento no hay estrategias concretas y científicamente contrastadas que puedan abordar esta situación. Pero, tras todo lo dicho y basándonos en la ciencia, podemos intentar al menos esbozar  cuáles pueden ser los pasos globales  a seguir.

Para empezar, podríamos intentar identificar cosas que conviene evitar, para no empeorar la cuestión. Mensajes erróneos y simplistas del tipo "lo importante son las calorías" no ayudan nada. Consejos evidentes como "hay que cuidarse un poco" o "hay que comer un poco menos" son como recomendar a un adicto que se drogue un poco menos, médicamente ridículos. Y expresiones paternalistas del tipo "hay que esforzarse más" deberían desaparecer de la práctica médica. Todo ello solo servirá para que el estigma aumente aun más, superando los preocupantes índices que encuentran estudios como "The stigma of obesity in the general public and its implications for public health - a systematic review" (2011).

Algunas investigaciones recientes aportan algunas pistas sobre el camino a tomar. Por ejemplo, otro escollo a superar podemos ilustrarlo con el contenido del estudio Are medical students aware of their anti-obesity bias? (2013). En este trabajo se consigue algo fundamental, la aceptación del problema, la toma de conciencia personal e individual de que existe dicho estigma y de que tenemos prejuicios injustificados hacia las personas con sobrepeso. Si no somos conscientes de ello y no lo aceptamos humildemente, no podremos solventarlo.

Posteriormente, es necesario abordar una fase de educación y formación, amplia, profunda y dirigida a mostrar la complejidad del problema y eliminar definitivamente las simplificaciones erróneas . Trabajos de intervención educativos como, Are anti-stigma films a useful strategy for reducing weight bias among trainee healthcare professionals? Results of a pilot randomized control trial (2013) o Brief intervention effective in reducing weight bias in medical students (2013) pueden inspirar futuras propuestas más desarrolladas. Actuaciones similares realizadas en otros ámbitos sanitarios también pueden ser una buena fuente de aprendizaje, como la realizada en la intervención para la reducción del estigma hacia enfermos mentales "Reducing the stigma of mental illness in undergraduate medical education: a randomized controlled trial" (2013).

Por otro lado, enfoques como los planteados en el estudio de 2011 "Reducing obesity stigma: the effectiveness of cognitive dissonance and social consensus interventions" también proponen estrategias complementarias que podrían ser útiles. En este caso, los expertos se apoyaron en el fenómeno psicológico conocido como disonancia cognitiva, relacionado con la necesidad que todos tenemos de busca coherencia entre nuestros diferentes niveles de pensamientos y valores. Apelando a dichos valores profundos, los más positivos, consiguieron reducir los prejuicios y pensamientos antigordos.

Respecto a la prevención de la discriminación, no creo que sea mala idea investigar más en profundidad este tema para ver la posibilidad de desarrollar mecanismos administrativos y jurídicos que ayuden a prevenir situaciones problemáticas en este sentido. Artículos como "Weight Bias: The Next Civil Rights Issue?", publicado en la web del departamento de los derechos humanos del Estado de Minnesota así lo sugieren y asociaciones como NAAFA (National Association to Advance Fat Acceptance), creadas precisamente en torno a esta cuestión, así o reclaman. La predisposición ciudadana es positiva, como mostró el estudio de 2014, Support for laws to prohibit weight discrimination in the united states: public attitudes from 2011 to 2013.

Para finalizar, hay que empezar

Pérmitanme finalizar este post con un primer ejercicio dirigido a empezar a trabajar en uno de los primeros pasos mencionados, la aceptación del problema. Solo les pido que se respondan a sí mismos sobre dos preguntas:

1. ¿Creen que las personas con sobrepeso tiene buena parte de culpa de su situación como obesos?
2. ¿Creen que nuestro paciente imaginario con la piel irritada, que se rasca continuamente, también tiene culpa?