Así que me he decidido a escribir algo como punto de partida. Es un tema que ya he tocado en el blog, en concreto he escrito varios post explicando las luces y sombras de este sistema de etiquetado frontal de alimentos (Front of Pack Labelling-FOPL) y mis conclusiones podrían resumirse en una idea principal: Pienso que hay muy poca evidencia de que pueda ser realmente efectivo. Y a continuación voy a explicar cuáles serían los tres argumentos principales:
1. No hay evidencia de que la reformulación de alimentos procesados sea una herramienta eficaz para mejorar de forma significativa la alimentación y la salud de las personas
Nutriscore y otros sistemas de información nutricional se basan en una premisa fundamental: Si los alimentos procesados y ultraprocesados modifican la proporción de ciertos nutrientes (grasas saturadas, azúcares, sal, etc.) pueden ser mejores para la salud. Para ello se apoyan en los llamados "perfiles nutricionales", obtenidos mediante estudios observacionales (de hace casi dos décadas) en los que se han encontrado relaciones entre la ingesta de estos nutrientes e indicadores de salud.
Sin embargo, una cosa es que exista una asociación entre estos factores (nutrientes y salud) en una dieta en general y otra muy diferente que una intervención dirigida a modificar alimentos procesados vaya a conseguir resultados significativos en la salud. Sí, me refiero a lo de "correlación no necesariamente implica causalidad".
Lo cierto es que no se conoce ninguna intervención en la que haciendo modificaciones de nutrientes en comida procesada se hayan conseguido mejoras relevantes en este sentido. Los estudios existentes se limitan a analizar los cambios en los nutrientes y los resultados conseguidos son muy modestos. En concreto, la única revisión sistemática que ha analizado de forma específica los ensayos realizados hasta la fecha sobre la utilidad de la reformulación de alimentos, "Effects of product reformulation on sugar intake and health—a systematic review and meta-analysis" (2019) y el estudio observacional realizado poco antes "Food reformulation and nutritional quality of food consumption: an analysis based on households panel data in France" (2018), obtienen unos resultados de tan pequeña magnitud, que difícilmente pueden considerarse clínicamente significativos. Además, la metodología y diseño de alguno de los estudios incluidos en la revisión muy discutible. Todo ello lo expliqué con detalle (y con cálculos) en este post y en este otro.
2. No hay evidencia sólida de que Nutriscore sea capaz de cambiar de forma significativa los hábitos dietéticos de las personas en la vida real.
La segunda premisa en la que se basa Nutriscore (y el resto de FOPL) es que, mediante la información que aportan, son capaces de promover el cambio en la composición nutricional de los alimentos, debido a las nuevas necesidades demandadas por los consumidores, que teóricamente cambian sus hábitos y aumentan su conocimiento en este tema.
Los defensores de Nutriscore suelen hacer referencia a algunos estudios concretos con resultados favorables. Sin embargo, son bastante diferentes a los resultados de la última y reciente revisión sistemática publicada sobre los mejores estudios que analizan la capacidad real de estos sistemas para reducir la ingesta de algunos nutrientes no recomendados como la sal, las grasas saturadas o los azúcares. Me refiero a "Front of pack nutritional labelling schemes: a systematic review and meta-analysis of recent evidence relating to objectively measured consumption and purchasing" (2020) y esta revisión muestra que los cambios que se pueden conseguir con este tipo de estrategias son minúsculos, y en concreto Nutriscore fue el que peores resultados consiguió, siendo en algunos casos incluso contraproducente. En este trabajo los que mejores resultados obtuvieron fueron los logotipos del tipo "alerta", es decir, los que únicamente aportan información negativa, avisando cuando se sobrepasan las cantidades o porcentajes recomendados de ciertos nutrientes (por ejemplo, "alto en sal", "alto en azúcares", etc. como los sellos chilenos) . Todo ello lo expliqué con detalle en este post anterior.
Existe otra revisión muy reciente que analiza los FOPL, "Front-of-package Food Labels: A Narrative Review" (2020) y que no deja en tan mala posición a Nutriscore respecto a otros sistemas, aunque conviene destacar que no es una revisión "sistemática", sino "narrativa", es decir, de menor nivel de rigurosidad . De cualquier forma, también destaca y cuantifica lo modesto de los resultados que se pueden conseguir con este tipo de herramientas: un "éxito" menor del 2% a la hora de persuadir a los consumidores para adquirir opciones más saludables. Este trabajo es especialmente interesante, ya que incluye el análisis crítico y comparación de los diversos sistema FOPL existentes y una buena cantidad de referencias sobre el tema. Y sus conclusiones no son demasiado halagüeñas para este tipo de sistemas.
Por otro lado, el estudio más reciente realizado por sus propios creadores (explicado en este enlace) que aporta datos para saber si Nutriscore es útil para ayudarnos a comprar mejores alimentos procesados - que es para lo que se supone que vale y el valor añadido que aporta respecto a otras etiquetas - muestra que no tiene esa utilidad. El perfil de la comida procesada seleccionada con Nutriscore fue similar al de la seleccionada sin Nutriscore.
3. Los criterios de Nutriscore no son suficientes para caracterizar un alimento como saludable.
El algoritmo de Nutriscore se ha diseñado para asignar colores y niveles en base a una puntuación que se calcula en función de la cantidad o proporción de ciertos nutrientes, ingredientes y características: se evalúan positivamente la presencia de frutas y verduras, fibra y proteínas y negativamente la presencia de azúcares, grasas saturadas y sal, así como las calorías. Lo explique con detalle en este post anterior.
Sin embargo, algunos de los rangos establecidos para estas variables son bastante discutibles, ya que son muy tolerantes con nutrientes poco recomendados y demasiado generosos con nutrientes a promover.
Por ejemplo, con el azúcar hay mucha "manga ancha". Un producto no será castigado por Nutriscore con la máxima penalización hasta que no llegue al 45% de su peso en azúcar. Y esta cantidad es una barbaridad, ya que las frutas más dulces presentan entre el 10 y el 15% . Conviene recordar que desde hace años la OMS aconseja ingerir menos del 5% de la energía a partir de este nutriente.
En el otro extremo, con la fibra ocurre justo lo contrario, hay "manga estrecha". Un producto consigue la máxima valoración respecto a la cantidad de fibra con tan solo el 3,5% (o 4,7% , según definición) de este nutriente. Una cantidad bastante escasa teniendo en cuenta que los alimentos ricos en fibra, como las las legumbres, los frutos secos o los cereales integrales, suelen rondar el 10%. Y que la dieta occidental es muy deficiente en este nutriente.
Por otro lado, hay nutrientes y características que el algoritmo penaliza con bastante severidad, independientemente de que los ingredientes principales sean saludables; como son las grasas saturadas, la sal o las calorías. Eso "castiga" a productos como las conservas de pescado o encurtidos, que obtienen valoraciones sorprendentemente bajas.
Para colmo, Nutriscore no tiene en cuenta en su algoritmo la presencia de cereales refinados, un ingrediente indeseable y enormemente utilizado en alimentos procesados. A pesar de que hay evidencia clara y gran consenso de que son muy poco recomendables (como se detalla en el último informe científico de las Dietary Guidelines for Americans), y de que se consumen en exceso.
El resultado final de todas estas carencias es que Nutriscore da lugar a algunas valoraciones de productos dudosas y discutibles. Alimentos poco saludables y poco recomendables con evaluaciones dignas e incluso positivas (el color verde se interpreta como beneficioso). Y alimentos interesantes y considerados saludables con valoraciones regulares e incluso negativas. Pueden ver bastantes ejemplos de ambas situaciones (con fotografías reales) en este post y este otro.
Curiosamente, después de que han ido apareciendo numerosos ejemplos de evaluaciones discutibles de Nutriscore, se ha difundido la idea de que este sistema solo sirve para comparar productos de la misma categoría. Conviene dejar claro que esta es una idea que se ha generado "a posteriori" y que no hay ningún dato que muestre que sus desarrolladores lo planificaron así (más bien al contrario, se diseñó como sistema "universal"). Ni ningún estudio en el que se haya incluido esta puntualización respecto a su utilización e interpretación, más bien al contrario, como puede leerse en este párrafo extraído de un artículo escrito por algunos de sus creadores:
¿Y los argumentos que hay a favor de Nutriscore?
Una de las expertas que ha participado en el desarrollo de Nutriscore, Pilar Galán, tras conocer este post vía Twitter ha tenido la amabilidad de aportarnos una serie de referencias con resultados favorables para este sistema. Sus aportaciones están en este hilo, sobre las cuales voy a hacer algunos comentarios.
En primer lugar, cita varios estudios concretos (no revisiones) como prueba de la efectividad de Nutriscore. Aclarar que en este post yo he incluido enlace a revisiones sistemáticas, ya que son más generales y analizan los resultados de todos los estudios relevantes. Sin embargo, algunos de los que cita Galán son muy recientes, por lo que no han tenido oportunidad de ser incluidos en dicha revisión. En concreto estos son los nuevos estudios que cita y que se han publicado durante 2020 y 2019:
"La conclusión general clave es que, en comparación con los resultados alentadores de los estudios de laboratorio (...), los FOPL tuvieron efectos decepcionantemente modestos en la calidad nutricional de los alimentos comprados en cuatro categorías en las condiciones de compra de comestibles en la vida real. . A pesar de los controles y la gran cantidad de observaciones, su impacto en la calidad nutricional de la cesta de la compra de los productos etiquetados no fue estadísticamente significativo (...).
Una segunda conclusión es que Nutri-Score es la mejor etiqueta nutricional, seguida de cerca por Nutri-Couleurs, con SENS y Nutri-Repère significativamente detrás. Nutri-Score tuvo la mayor y la única mejoría estadísticamente significativa en la calidad nutricional de la cesta de productos etiquetados comprados, gracias a su impacto positivo en la compra de productos de alta calidad nutricional, (...)
Que las FOPL tengan efectos mucho menores en la vida real que en el laboratorio tiene implicaciones importantes para la salud pública. (...) Sin duda sería útil rehacer las simulaciones sobre reducción de la mortalidad gracias a las FOPL con estas estimaciones, de mucha menor magnitud. (...)
En términos más generales, sería importante comparar el coste/beneficio de los FOPL con los de otras herramientas cognitivas (...). Un metaanálisis reciente ha demostrado que la efectividad de otras herramientas de este tipo aumenta significativamente a medida que su enfoque cambia de la cognición al afecto"
No parecen demasiado entusiastas ni convencidos, ¿no creen? Además, si leen con detalle los textos del estudio completo, encontrarán las razones del resultado favorable para Nutriscore de este estudio: para medir si el FOPL es efectivo, se evalúan los productos comprados siguiendo los criterios del "FSA Score", derivado del "FSA nutrient profiling" británico. Que es prácticamente igual al algoritmo de Nutriscore, con la misma "manga ancha" respecto al azúcar:
Una de las expertas que ha participado en el desarrollo de Nutriscore, Pilar Galán, tras conocer este post vía Twitter ha tenido la amabilidad de aportarnos una serie de referencias con resultados favorables para este sistema. Sus aportaciones están en este hilo, sobre las cuales voy a hacer algunos comentarios.
En primer lugar, cita varios estudios concretos (no revisiones) como prueba de la efectividad de Nutriscore. Aclarar que en este post yo he incluido enlace a revisiones sistemáticas, ya que son más generales y analizan los resultados de todos los estudios relevantes. Sin embargo, algunos de los que cita Galán son muy recientes, por lo que no han tenido oportunidad de ser incluidos en dicha revisión. En concreto estos son los nuevos estudios que cita y que se han publicado durante 2020 y 2019:
- Effects of front-of-pack labels on the nutritional quality of supermarket food purchases: evidence from a large-scale randomized controlled trial (2020)
- Front-of-Pack Labeling and the Nutritional Quality of Students' Food Purchases: A 3-Arm Randomized Controlled Trial (2019)
- Nutritional and economic impact of five alternative front-of-pack nutritional labels: experimental evidence (2020)
- Impact of Different Front-of-Pack Nutrition Labels on Consumer Purchasing Intentions: A Randomized Controlled Trial (2019)
"La conclusión general clave es que, en comparación con los resultados alentadores de los estudios de laboratorio (...), los FOPL tuvieron efectos decepcionantemente modestos en la calidad nutricional de los alimentos comprados en cuatro categorías en las condiciones de compra de comestibles en la vida real. . A pesar de los controles y la gran cantidad de observaciones, su impacto en la calidad nutricional de la cesta de la compra de los productos etiquetados no fue estadísticamente significativo (...).
Una segunda conclusión es que Nutri-Score es la mejor etiqueta nutricional, seguida de cerca por Nutri-Couleurs, con SENS y Nutri-Repère significativamente detrás. Nutri-Score tuvo la mayor y la única mejoría estadísticamente significativa en la calidad nutricional de la cesta de productos etiquetados comprados, gracias a su impacto positivo en la compra de productos de alta calidad nutricional, (...)
Que las FOPL tengan efectos mucho menores en la vida real que en el laboratorio tiene implicaciones importantes para la salud pública. (...) Sin duda sería útil rehacer las simulaciones sobre reducción de la mortalidad gracias a las FOPL con estas estimaciones, de mucha menor magnitud. (...)
En términos más generales, sería importante comparar el coste/beneficio de los FOPL con los de otras herramientas cognitivas (...). Un metaanálisis reciente ha demostrado que la efectividad de otras herramientas de este tipo aumenta significativamente a medida que su enfoque cambia de la cognición al afecto"
No parecen demasiado entusiastas ni convencidos, ¿no creen? Además, si leen con detalle los textos del estudio completo, encontrarán las razones del resultado favorable para Nutriscore de este estudio: para medir si el FOPL es efectivo, se evalúan los productos comprados siguiendo los criterios del "FSA Score", derivado del "FSA nutrient profiling" británico. Que es prácticamente igual al algoritmo de Nutriscore, con la misma "manga ancha" respecto al azúcar:
Es decir, Nutriscore suele conseguir mejores resultados que el resto porque la forma de medir el éxito es casi igual al propio algoritmo de Nutriscore.
Creo que para hacer este tipo de comparaciones lo ideal sería utilizar una "regla de medida" diferente e independiente, como por ejemplo el último modelo de perfiles nutricionales de la OMS. O analizando su efecto respecto al consumo de nutrientes concretos, que es lo que hizo la última revisión sistemática que he citado anteriormente, y en la que la evidencia sobre la efectividad de Nutriscore se desploma.
Además, conviene señalar que en estos dos ensayos Nutriscore se compara con otros sistemas semáforo similares, pero no con el tipo de FOPL que consigue mejores resultados en la última revisión sistemática, los que se centran en mensajes de alerta ("alto en azúcares", "alto en sal"...), como los sellos chilenos. Y esa es la comparación que sería realmente interesante, claro.
Por otro lado, Galán cita también en su hilo otra serie de estudios observacionales con el objetivo de demostrar que una dieta con una mayor puntuación en Nutriscore se asocia con un menor riesgo de enfermedades:
- Prospective association between cancer risk and an individual dietary index based on the British Food Standards Agency Nutrient Profiling System (2015)
- Prospective association between a dietary quality index based on a nutrient profiling system and cardiovascular disease risk (2016)
- Association between a dietary quality index based on the food standard agency nutrient profiling system and cardiovascular disease risk among French adults (2017)
- Prospective associations between a dietary index based on the British Food Standard Agency nutrient profiling system and 13-year weight gain in the SU.VI.MAX cohort (2017)
- The Nutrient Profile of Foods Consumed Using the British Food Standards Agency Nutrient Profiling System Is Associated with Metabolic Syndrome in the SU.VI.MAX Cohort (2015)
- Nutritional quality of food as represented by the FSAm-NPS nutrient profiling system underlying the Nutri-Score label and cancer risk in Europe: Results from the EPIC prospective cohort study (2018)
Pero según "la filosofía Nutriscore" lo que tenemos que deducir de estos datos es que comiendo más productos procesados, pero reformulados para que consigan una A o una B, se va a reducir el riesgo. Algo que realmente no se ha demostrado en ningún momento.
Para poder llegar a conclusiones sólidas todos estos estudios observacionales que cita Galán deberían analizar la relación entre la salud y el índice Nutriscore únicamente de alimentos procesados, sin meter en el mismo saco a los alimentos frescos, ya que estos últimos están "ayudando" a que ese índice se relacione con una buena salud. Es decir, habría que estudiar si los alimentos procesados clasificados como A o B se relacionan con mejor salud que los C o D, pero entre personas que ingieran la misma cantidad de productos frescos (aquellos que no llevan sello Nutriscore), es decir, ajustando los resultados respecto a la ingesta de comida no procesada. Ese tipo de estudios serían realmente valiosos, pero de momento no tenemos ninguno. (Actualización sobre esta cuestión: Tras la publicación de este post los creadores de Nutriscore han publicado un estudio en el que se aportan datos que permiten "aislar" el posible efecto favorable de los productos frescos al evaluar la eficacia de Nutriscore. Se trata de "The impact of the Nutri-Score front-of-pack nutrition label on purchasing intentions of unprocessed and processed foods: post-hoc analyses from three randomized controlled trials" (2021) y en este otro post explico los detalles y resultados: cuando se elimina la influencia de los productos frescos, el Nutriscore no aporta ninguna utilidad añadida ni ayuda a comprar mejores alimentos procesados).
Por otro lado, durante la conversación vía Twitter, Pilar Galán también ha publicado otro hilo haciendo referencia a recomendaciones favorables de la OMS respecto a los FOPL en dos documentos:
Es cierto que la OMS recomienda los FOPL, pero también es cierto que aparecen como una herramienta más, entre decenas y decenas de ellas. Y, lo que es peor, lo hace sin apoyarse en evidencias. Basta revisar los dos documentos citados para comprobar que la única referencia científica que incluye sobre los FOPL es una sola revisión, realizada en el año 2005. Teniendo en cuenta la gran cantidad de revisiones publicadas posteriormente y lo que estamos viviendo durante los últimos meses con la pandemia, creo que es importante que también la OMS aporte pruebas sólidas y actualizadas cuando hace recomendaciones.
Más razones
Hay más ideas y argumentos que podrían explicar por qué Nutriscore tiene pocas probabilidades de conseguir resultados. Por ejemplo, los FOPL lo tienen difícil para competir con el eficaz marketing alimentario, que utiliza mensajes e imágenes en los envases muy llamativas, atractivas y vistosas (1, 2, 3, 4, 5, 6).
Por otro lado, los alimentos son algo más que la combinación de unos pocos nutrientes. Otras características y efectos fisiológicos también pueden influir en su ingesta y sus efectos en la salud, como la palatabilidad (1, 2) la saciedad, (1, 2, 3, 4) o la digestibilidad (1, 2, 3). El problema es que todavía no disponemos de sistemas para medirlos de forma sencilla y evaluar su influencia en la salud.
De cualquier forma, los argumentos anteriores creo que son más que suficientes para poner en duda la posibilidad de dedicar recursos a la implantación de Nutriscore. Y es fundamental el hecho de que todavía no exista ningún estudio en el que se haya demostrado que es capaz de mejorar la salud de las personas, reducir la incidencia de enfermedades y/o la mortalidad, que realmente es el objetivo final.
Personalmente creo que sería mejor dedicar todos esos recursos a otras acciones más prioritarias. Por ejemplo, a conseguir una mayor proporción en la dieta de alimentos que no necesitan FOPL, los productos frescos y poco o nada procesados: verduras, frutas, legumbres, frutos secos, pescado, etc, que son los que realmente se ha comprobado que son saludables. Implantando las políticas que hagan falta, que posiblemente son más efectivas que la educación, como se explica en el estudio "A Comparison of Strategies to Improve Population Diets: Government Policy versus Education and Advice" (2020).
Pero claro, este tipo de objetivos son bastante más difíciles de conseguir.
Hay más ideas y argumentos que podrían explicar por qué Nutriscore tiene pocas probabilidades de conseguir resultados. Por ejemplo, los FOPL lo tienen difícil para competir con el eficaz marketing alimentario, que utiliza mensajes e imágenes en los envases muy llamativas, atractivas y vistosas (1, 2, 3, 4, 5, 6).
Por otro lado, los alimentos son algo más que la combinación de unos pocos nutrientes. Otras características y efectos fisiológicos también pueden influir en su ingesta y sus efectos en la salud, como la palatabilidad (1, 2) la saciedad, (1, 2, 3, 4) o la digestibilidad (1, 2, 3). El problema es que todavía no disponemos de sistemas para medirlos de forma sencilla y evaluar su influencia en la salud.
De cualquier forma, los argumentos anteriores creo que son más que suficientes para poner en duda la posibilidad de dedicar recursos a la implantación de Nutriscore. Y es fundamental el hecho de que todavía no exista ningún estudio en el que se haya demostrado que es capaz de mejorar la salud de las personas, reducir la incidencia de enfermedades y/o la mortalidad, que realmente es el objetivo final.
Quizás tener Nutriscore sea mejor que no tener nada, ya que identifica decentemente los productos saludables y no saludables más obvios y conocidos (ejemplos), pero no tengo nada claro que eso sea realmente útil. Todo el mundo sabe que la bollería está poco recomendada y que las conservas de verduras son una opción saludable, para eso no hace falta Nutriscore. Pero va a haber una gran cantidad de productos que van a conseguir una valoración digna en Nutriscore sin merecerlo (A o B y color verde, que es cuando el usuario la interpreta como saludable), y eso es un problema. En bastantes casos a los fabricantes les bastará con hacer pequeños ajustes en algunos ingredientes para conseguirlo, pero no existen pruebas de que eso vaya a ser especialmente beneficioso para la salud de las personas.
Con todo esto no quiero decir que Nutriscore no sirva para nada, lo que digo es que las pruebas de la utilidad real de su implementación son muy escasas. En mi opinión debería profundizarse en dos temas: En primer lugar se debería estudiar más la relación del índice Nutriscore con la salud, pero ajustando los resultados respecto al consumo de productos frescos, para separar el efecto del consumo de los alimentos que no llevan logotipo. Y en segundo lugar, es necesario conocer el efecto de Nutriscore en los hábitos de compra reales a medio-largo plazo, ya que es algo sobre lo que sabemos muy poco. Por otro lado, posiblemente habría que hacer ajustes en su algoritmo para reducir su "manga ancha" con el azúcar y endurecer su generosidad con la fibra. E incluir penalización por el uso de un ingrediente muy utilizado y muy poco recomendable, los cereales refinados.
Personalmente creo que sería mejor dedicar todos esos recursos a otras acciones más prioritarias. Por ejemplo, a conseguir una mayor proporción en la dieta de alimentos que no necesitan FOPL, los productos frescos y poco o nada procesados: verduras, frutas, legumbres, frutos secos, pescado, etc, que son los que realmente se ha comprobado que son saludables. Implantando las políticas que hagan falta, que posiblemente son más efectivas que la educación, como se explica en el estudio "A Comparison of Strategies to Improve Population Diets: Government Policy versus Education and Advice" (2020).
Pero claro, este tipo de objetivos son bastante más difíciles de conseguir.
Actualizaciones:
- Analizando los datos del estudio "The impact of the Nutri-Score front-of-pack nutrition label on purchasing intentions of unprocessed and processed foods: post-hoc analyses from three randomized controlled trials" (2021) se puede deducir que Nutriscore no es útil para seleccionar mejores alimentos procesados. Más información en este artículo.
- En el estudio "Two Dimensions of Nutritional Value: Nutri-Score and NOVA" (2021) se analizó la relación entre Nutriscore y NOVA, el sistema de clasificación de alimentos en base a su grado de procesamiento. Los autores encontraron que un elevado porcentaje de los alimentos incluidos en los grupos A y B de Nutriscore (supuestamente los más saludables) eran ultraprocesados (grupo NOVA 4, que suelen considerarse poco saludables). ¡En concreto más de una cuarta parte y de la mitad, respectivamente! Más información en este artículo.
- En la revisión "The Influence of Front-of-Package Nutrition Labeling on Consumer Behavior and Product Reformulation" (2021) el tipo de etiqueta FOPL mejor valorada fueron los sellos de alerta (alto en azúcar, alto en sal..., como los chilenos), quedando por delante de. Nutriscore, que se calificó como "prometedor".
A Pilar Galan le pagan, con lo cual su respuesta y defensa es muy muy interesada. A mi me gustan más los sistemas de alerta, demasiado azúcar, demasiada sal, demasiado demasiado, y lo que tendría que hacer el ministerio es procurar que hubiese una mínima formación en nutrición desde primaria.
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