Lamentablemente, los ensayos relacionados con estrategias y terapias psicológicas innovadoras para luchar contra el sobrepeso son prácticamente inexistentes. Aunque llevamos muchos años viendo publicados innumerables estudios epidemiológicos de escasa utilidad clínica que se limitan a relacionar el sobrepeso con infinidad de variables, toparse con investigaciones interesantes en el ámbito de la psicología de la obesidad es casi un milagro.
Pero de vez en cuando podemos encontrar algo esperanzador, que nos hace pensar que las cosas pueden cambiar.
En este post les voy a hablar de una de esas iniciativas, que aunque todavía está en fases muy tempranas, puede ser un buen ejemplo de búsqueda de métodos complementarios para el tratamiento de la obesidad. Sus autores lo han llamado "Functional Imagery Training (algo así como "Entrenamiento funcional por imágenes") y como estamos hablando de psicología, conviene que antes de conocerlo en detalle hagamos un pequeño repaso de los conceptos que tiene detrás.
La entrevista motivacional
Una herramienta muy conocida y muy utilizada en diversas áreas por los profesionales de la psicología es la entrevista motivacional (Motivational Interviewing o MI en inglés ). Su origen se remonta a los años ochenta y se consolidó durante toda la década posterior, siendo utilizada sobre todo con pacientes con problemas de alcoholismo. Tal y cómo se puede deducir de su nombre, se trata de una serie de entrevistas estructuradas que se llevan a cabo entre terapeuta y paciente, en las que se trabaja su motivación para la acción y para el cambio, siguiendo ciertas estrategias.
De acuerdo al documento del Addiction Technology Transfer Center (ATTC) Network), podríamos resumir la entrevista motivacional de la siguiente forma:
"(...) es un método de entrevista directivo y centrado en el cliente cuyo objetivo es ayudar a éste a explorar y resolver la ambivalencia sobre el cambio en su comportamiento. Es una entrevista breve, no confrontativa y semiestructurada que identifica la etapa de cambio en que se encuentra la persona. Está dirigida a generar el deseo de cambiar hábitos y estilo de vida. Se fundamenta en tres aspectos: colaboración entre entrevistador y cliente, estableciendo un proceso de esfuerzo conjunto para lograr un objetivo común; evocación en la que se promueve el intercambio de ideas para que surja de la persona la motivación intrínseca; y la autonomía, que reconoce el derecho de la persona a decidir y ser responsable de su cambio."
En el documento del ATTC Network también se enumeran los 4 principios de la entrevista motivacional:
- Expresión de empatía, en la que el entrevistador acepta y entiende de forma neutral la perspectiva y sentimientos del cliente.
- Desarrollo de discrepancia, promoviendo que la persona sea consciente de la distancia que existe entre donde se encuentra ahora y las metas que quiere alcanzar.
- Aceptación de la resistencia al cambio, como un proceso natural y comprensible.
- Fomento de la autoeficacia y promoción de la confianza del cliente en su capacidad para cambiar y alcanzar metas y objetivos.
- Preguntas abiertas.
- Escucha reflexiva.
- Refuerzo positivo.
- Extracción de frases automotivacionales del cliente a través del intercambio de ideas.
- La motivación para cambiar se obtiene del paciente y no se impone desde el exterior.
- Es responsabilidad del paciente, no del terapeuta, articular y resolver la ambivalencia.
- La persuasión directa no es un método efectivo para resolver la ambivalencia.
- El estilo de asesoramiento generalmente es tranquilo y obtiene información del paciente.
- El terapeuta es directivo, ya que ayuda al cliente a examinar y resolver la ambivalencia.
- La disposición al cambio no es un rasgo del paciente, sino un resultado fluctuante de la interacción interpersonal.
- La relación terapéutica se asemeja a una colaboración o acompañamiento.
Como ya habrán deducido, además de para el tratamiento de las adicciones la entrevista motivacional puede utilizarse en los procesos de cambio de hábitos dirigidos a luchar contra el sobrepeso, que casi siempre están relacionados con la dieta y la actividad física. Desde la perspectiva de la motivación, puede ayudar a motivarnos a comer comida más saludable, a aumentar nuestra actividad física y a reducir la ingesta de comida insana.
Respecto a la evidencia de su efectividad en este contexto, estos serían los metaanálisis más recientes que han analizado la eficacia de la entrevista motivacional para la pérdida de peso:
- Motivational Interviewing to Treat Adolescents With Obesity: A Meta-analysis. (2018)
- Integrated motivational interviewing and cognitive behaviour therapy for lifestyle mediators of overweight and obesity in community-dwelling adults: a systematic review and meta-analyses (2018)
- Motivational Interviewing and Fat Consumption in Older Adults: A Meta-Analysis (2018)
- Motivational Interviewing and Fruit/Vegetable Consumption in Older Adults (2016)
- Behavioural treatment strategies improve adherence to lifestyle intervention programmes in adults with obesity: a systematic review and meta-analysis (2017)
- The Effectiveness of Motivational Interviewing on Glycemic Control for Adults with Type 2 Diabetes Mellitus (DM2): A Systematic Review (2012)
- Motivational interviewing to improve weight loss in overweight and/or obese patients: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials (2011)
El poder de las imágenes
Tras dedicar unos párrafos a conocer brevemente la entrevista motivacional, es momento de entrar en el tema principal del post, la herramienta llamada "Functional Imagery Training" (FIT) .
Creo que no hace falta explicar la relevancia que tienen para nosotros la información visual y las imágenes. Los seres humanos interpretamos la realidad y lo que nos rodea prioritariamente en forma de imágenes y visualizaciones, Una parte muy importante de nuestro cerebro - situada en la zona trasera - está dedicada a su procesamiento. Incluso disponemos de áreas especializadas; por ejemplo, el área fusiforme de las caras está especializada en el reconocimiento de rostros humanos y nos permite ser muy eficaces reconociendo caras de un vistazo (las personas que tienen ese área dañada son incapaces de reconocer a una persona familiar, incluso a ellos mismos ante un espejo, lo cual se conoce como la prosopagnosia).
El área visual esta además muy interconectada con otras áreas cerebrales, lo cual hace que las imágenes sean un concepto estrechamente ligado a todo nuestro universo sensorial. Nuestros recuerdos, sensaciones y emociones suelen estar acompañados de imágenes; soñamos con imágenes, recordamos con imágenes, visualizamos el futuro en forma de imágenes.
Hay expertos que llevan tiempo analizando la utilidad de las imágenes en el ámbito de la motivación, el cambio de hñabitos y el tratamiento de las adicciones. Como se explica en las revisiones "Sensory imagery in craving: From cognitive psychology to new treatments for addiction" (2012) y "The Elaborated Intrusion Theory of desire: A 10-year retrospective and implications for addiction treatments" (2015), las imágenes suelen estar detrás de las señales, de las decisiones y de los pensamientos que "activan" la motivación para hacer ciertas cosas. Tanto en el caso de las sustancias adictivas (los fumadores sienten deseos de fumar ante innumerables imágenes y situaciones familiares de su entorno y tienen una gran facilidad para verse a sí mismos fumando y disfrutando del cigarro), como en el de los hábitos más saludables (las personas que "necesitan" salir a correr, en ese momento suelen imaginarse a sí mismos corriendo y luchando por conseguir sus objetivos).
Según estas hipótesis, el hecho de generar pensamientos (positivos y agradables, claro) sobre cierta actividad en forma de imágenes, aumentaría la probabilidad de sentir deseos y motivación hacia dicha actividad. Y si nuestro cerebro esta especialmente "programado" o "sensible" para generarlas, más sencillo será que esto ocurra. Conviene dejar claro que según estas teorías las imágenes normalmente impulsan a hacer cosas, pero no a dejar de hacerlas. Por ello, cuando hablamos de comportamientos deseados, se trataría de intentar crear imágenes claras y vívidas de esos comportamientos y de las sensaciones positivas que puedan generar . Y si se trata de no deseados, la orientación sería justamente de la contraria, la de bloquear todo lo que pueda provocar imágenes en ese sentido.
Para no "reinventar la rueda", los investigadores del FIT proponen además incorporar a la entrevista motivacional todas sus ideas sobre las imágenes y la visualización, ya que es una metodología bastante consolidada. La idea es añadir a las entrevistas ciertos momentos en los que el paciente dedique bastante tiempo a intentar crear visualizaciones de sus comportamientos y logros. Lo más detalladas y vívidas que sea posible, haciendo especial hincapié en la satisfacción y los beneficios que obtendrá.
Por ejemplo, si el objetivo es comer de forma saludable, a lo largo de las entrevista es probable que tenga que imaginarse yendo a comprar los alimentos al mercado, eligiendo los más vistosos y apetecibles, apreciando cada detalle en su aspecto, color, textura,olor... También es posible que tenga que visualizar el proceso de cocinarlos, con tranquilidad y cariño, disfrutando del proceso, de los aromas. Y, por supuesto, también será positivo imaginar el resultado final, de aspecto atractivo y apetecible. Y verse comiéndolo y disfrutándolo, saboreando cada matiz, a solas o en compañía, recibiendo halagos y comentarios positivos.
Aunque todo esto suene relativamente sencillo, la gestión es más compleja de lo que podría parecer en un principio, con matices y situaciones concretas que hay que gestionar. Por ejemplo, una visualización demasiado repetida, en lugar de deseo puede llegar a provocar saciedad o hartazgo, como se comprobó en el estudio "Thought for Food: Imagined Consumption Reduces Actual Consumption" (2010). O intentar dejar de pensar en una cosa puede tener el efecto contrario, como se comprobó en el ya clásico estudio para intentar dejar de pensar en un oso blanco "Paradoxical effects of thought suppression" (1987), en el que los sujetos no se lo podían quitar de la cabeza. Por otro lado, los objetivos relacionados con actividades poco saludables suelen ser inmediatos, simples y fáciles de visualizar (fumar un cigarro, comer un dulce) pero los saludables suelen ser más abstractos y más a largo plazo (estar en forma, sentirse mejor...).
Si desean profundizar más en la metodología FIT, pueden conocer con detalle los planteamientos teóricos en la revisión anteriormente citada o en la web que mantienen en la Universidad de Playmouth sus investigadores principales.
Y en el siguiente vídeo pueden ser testigos de un ejemplo de entrevista basada en Functional Imagery Training, en este caso dirigida a aumentar la actividad física
Por otro lado, en este documento pueden encontrar un guión e instrucciones para realizar una entrevista con Functional Imagery Training dirigida a reducir el picoteo entre horas.
La evidencia
Una vez conocidos los planteamientos generales del Functional Imagery Training (FIT), vamos a ver qué dicen los ensayos. Porque este tipo de propuestas son atrayentes e interesantes, pero es necesario que su eficacia sea comprobada mediante ensayos bien diseñados.
El primer estudio fue "Functional Imagery Training to reduce snacking: Testing a novel
motivational intervention based on Elaborated Intrusion theory" (2016) y podría considerarse un piloto previo. Estaba centrado en intentar reducir el picoteo entre horas y la intervención se basó en una sesión FIT de cerca de una hora, a la que se sumaba una llamada telefónica de refuerzo posterior. Los investigadores dividieron a 45 personas en dos grupos, el primero de ellos recibiría la sesión FIT en la primera reunión de contacto y el segundo dos semanas después.
El guión que describe cómo fue la puesta en práctica de la intervención FIT se puede encontrar en la documentación complementaria del estudio, y lo pueden descargar desde este enlace. En el documento principal también se explican de forma resumida los enfoques generales de la intervención:
"Después de confirmar el deseo del participante de perder peso, el experimentador sugirió centrarse en "postres o aperitivos con alto contenido calórico y bebidas azucaradas o alcohólicas", y preguntó si alguno de estos alimentos estaba siendo un problema. Se les preguntó acerca de cualquier mejora que pudieran imaginar después de un año y de una semana de reducción del picoteo entre horas de este tipo de productos. Después de resumir esos problemas y de obtener su respuesta emocional, a los participantes se les pidió que se imaginaran vívidamente cortando un limón, para aclarar cómo afectan las imágenes mentales en diferentes sentidos como la visión, el tacto, el gusto y el olfato. y para demostrar los vínculos entre la imagen y las emociones (como la sorpresa cuando un chorro de jugo de limón se mete en su ojo). (...). Luego imaginaron en silencio una situación específica en la que experimentaron cambios positivos tras reducir su picoteo durante un año, mientras que el experimentador daba indicaciones para acentuar los efectos sensoriales y emocionales del episodio imaginado. Posteriormente se solicitó que evaluaran la vividez de la imagen desde 1 ( sin imagen) a 10 (extremadamente vívido).
Se preguntó a los participantes qué acción les gustaría elegir y que evaluaran su confianza en reducir su picoteo durante al menos una semana (del 0%, no puedo hacerlo, al 100%, seguro que puedo hacerlo). Se les pidió revivir un momento en que hubiesen reducido su picoteo entre horas, o hubiesen tenido éxito con otra meta de autocontrol, y que consideraran si podría usarse ahora alguna estrategia exitosa de ese momento. Se les pidió que se imaginaran empezando a trabajar por el objetivo y resolviendo cada uno de los retos, antes de volver a calificar su confianza y articular un plan para los próximos días.
Se pidió a los participantes que identificaran un comportamiento rutinario y frecuente, como lavarse las manos o subir escaleras, que podrían usar como momento para la práctica de visualizar imágenes. El experimentador les pidió que lo hicieran en el laboratorio, mientras se imaginaban cómo mantendrían el control ante alimentos de picoteo en la siguiente hora y lo bien que se sentirían al tener éxito. Se les alentó a practicar la visualización cada vez que llevaban a cabo comportamientos rutinarios y a poner recordatorios en su teléfono para practicar ante una situación que desafiara su control. También se les alentó a tomar fotos para recordar que deben crear imágenes de los efectos positivos de tener el control."
Tras cuatro semanas, se evaluaron los resultados en ambos grupos utilizando diferentes indicadores, la mayoría recopilados mediante cuestionarios de efectividad autocompletados, así como la cantidad y el número de ocasiones diarias en las que se había picoteado entre horas. Se obtuvieron los siguientes resultados para cada grupo (la línea discontinua representa los datos del grupo con la terapia FIT retrasada dos semanas y la línea continua el grupo que la recibió en la primera sesión):
Los autores concluyeron lo siguiente:
"(...) tras una breve intervención FIT de menos de una hora basada en imágenes se observa un aumento en la frecuencia de pensamientos motivadores sobre cómo reducir el picoteo entre comidas, una disminución en el número de ocasiones y una reducción de la cantidad total.
Los participantes perdieron una cantidad pequeña de peso (alrededor de 0,7 kg) durante el período de estudio de 4 semanas. Como en cualquier experimento de este tipo, podría ser debida al efecto Hawthorne (los participantes al estar bajo observación controlan más su alimentación y peso). Sin embargo, como solo abordamos un aspecto de los hábitos alimenticios, los picoteos y no su dieta en general, existía el riesgo de que compensaran las reducciones con un aumento en el consumo de calorías durante las comidas. Afortunadamente no parece haber sido el caso. De acuerdo con la hipótesis de que los cambios en la motivación generados por FIT contribuyeron a la pérdida de peso, la cantidad de peso perdida por los participantes en las 2 semanas posteriores a la FIT se correlacionó positivamente con el aumento del deseo de comer menos. (...)
Sin embargo, no podemos concluir que los cambios en el picoteo y el peso fueron causados específicamente por la terapia FIT, ya que las sesiones incluyeron elementos como el establecimiento de objetivos compartidos con otros tratamientos, y una semana más tarde se realizó una llamada telefónica de refuerzo, que podría haber servido como señal adicional. Además, FIT se aplica incorporado en la entrevista motivacional, que a su vez se ha demostrado que mejora la pérdida de peso. El propósito de este estudio fue probar si FIT puede apoyar el cambio de hábitos (...)."
Es decir, los primeros resultados de este (limitado) ensayo fueron modestos pero aceptablemente positivos.
Tras este primer piloto, el siguiente estudio sobre el tema se ha publicado hace tan solo unas semanas y es un ensayo bastante más riguroso y completo que el anterior. El trabajo se titula "Functional imagery training versus motivational interviewing for weight loss: a randomised controlled trial of brief individual interventions for overweight and obesity" (2018) y en este caso el mismo equipo de investigación de la Universidad de Playmouth comparó los efectos de la entrevista motivacional (MI) tradicional respecto a FIT en un grupo de 120 personas, para ver si se detectaban resultados o beneficios añadidos. Vamos, que en este caso el ensayo va mucho más "al turrón" y a intentar comprobar si la terapia FIT funciona o no. También en este caso la intervención fue más intensa y de mayor duración, como se describía en el documento original:
"Las sesiones cara a cara se llevaron a cabo en la misma sala de asesoramiento en el campus de la Universidad de Plymouth. La primera sesión fue tras la recopilación de las evaluaciones y la asignación al grupo y duró una hora. La sesión 2 (~ 35 min) se realizó por teléfono una semana después. Luego, los participantes recibieron llamadas de refuerzo quincenales de 5 a 15 minutos de duración hasta los 3 meses, seguidas de llamadas mensuales hasta los 6 meses del inicio. A los 12 meses, los participantes regresaron para el pesaje final."
El documento incluye también algunos detalles sobre la terapia FIT:
" Se desarrolló un guión para guiar MI y FIT y asegurar la fidelidad y la consistencia del tratamiento, pero el orden fue flexible y se adaptó a las necesidades y respuestas del participante, de acuerdo con el espíritu de la MI. Se utilizó la escucha activa (preguntas abiertas, afirmación, reflexiones simples y complejas, resúmenes) en ambos tratamientos. La sesión inicial de MI y FIT tuvo la misma estructura general, incorporando una agenda consensuada, discusión de la asignación del tratamiento, feedback de la evaluación, objetivos reales o potenciales, incentivos para la adopción de esos objetivos y éxitos pasados en perder peso. El terapeuta comprobó el grado de compromiso hacia los objetivos. Una vez que los participantes se comprometieron con el cambio de hábitos, desarrollaron un plan de acción en los siguientes días, incluidas estrategias para abordar las posibles barreras para su implementación.
La sesión 2 revisó y desarrolló los temas de la sesión 1, a la luz de las experiencias vividas desde entonces. Las llamadas de refuerzo dieron oportunidad para revisar el progreso, reafirmar los aspectos exitosos del desempeño y los incentivos para los cambios de comportamiento, y establecer objetivos adicionales. Todas las sesiones y llamadas de refuerzo incluyeron ejercicios de visualización de imágenes para el grupo FIT.
Tras el feedback de evaluación en la sesión 1, el terapeuta explicó la razón para usar imágenes y aportó un ejemplo de imágenes con carga emocional. Después de analizar los incentivos para un posible cambio de comportamiento, los participantes imaginaron que estos resultados se estaban produciendo, así como los eventos futuros específicos que se crearon de la manera más vívida posible. Se realizaron visualizaciones similares sobre éxitos pasados y sobre planes detallados para los próximos días, incluido el logro exitoso de cada paso y el éxito para alcanzar el objetivo final.
Los participantes identificaron un comportamiento rutinario que podría impulsar su visualización de imágenes. Llevaron a cabo este comportamiento en la sala de tratamiento, mientras imaginaban su plan de acción y su objetivo. También se les alentó a visualizar imágenes antes de participar en su comportamiento elegido, y se ofreció la aplicación "Goal in Mind" para descargar. Podían usar la aplicación para cargar fotos motivacionales, indicar cuando hubieran recordado hacer las visualizaciones (la aplicación no proporciona recordatorios), incluir un objetivo que les gustaría alcanzar y acceder a un audio de cinco minutos que los guió a imaginarse cómo trabajar en su objetivo y en lo bien que se sentirían al lograrlo. El audio se envió por correo electrónico como un archivo MP3 si los participantes no querían usar la aplicación.
La sesión 2 repasó el progreso, incluidos los esfuerzos de los participantes en la práctica de visualización de imágenes. Las imágenes se utilizaron para ayudar a resolver cualquier problema con el progreso hacia su objetivo y para motivar hacia nuevos objetivos.
Las llamadas de refuerzo trabajaron las imágenes sobre éxitos recientes, soluciones de problemas u objetivos de nuevos nuevos comportamientos..."
Y vayamos a lo importante, los resultados. ¿Funcionó FIT?
Los autores representaron los datos que nos interesan en el siguiente par de gráficos. Pueden apreciar cómo cambiaron el contorno de cintura (izquierda) y el peso (derecha) tras los 6 meses de intervención + los 6 posteriores (grupo FIT resaltado en rojo):
Y estas fueron las conclusiones de los autores:
"En este primer ensayo de FIT, hemos demostrado que dos entrevistas de FIT y nueve breves llamadas telefónicas de refuerzo, que equivalen a menos de 4 h de contacto con el terapeuta durante 6 meses, dieron como resultado una pérdida de peso y una reducción de la cintura estadística y clínicamente significativamente mayor a los 6 meses, en comparación con MI. Los participantes en el grupo FIT, pero no el MI, continuaron perdiendo peso y circunferencia de la cintura en la fase de mantenimiento de 6 meses sin apoyo."
Tiene buena pinta, ¿verdad? Sobre todo porque es una intervención que requiere de relativamente pocos recursos (una sesión presencial y varias llamadas) y porque ha logrado resultados significativos sin necesidad de entrar en matices relacionados con la perspectiva alimentaria y la de actividad física. Vamos, que si la generación de imágenes y visualizaciones se complementara con enfoques más trabajados y específicos, tanto dietéticos como culinarios y deportivos, los resultados quizás incluso podrían ser mejores.
Conviene recordar que este es el primer ensayo serio sobre el tema (el anterior no era más que un piloto) y que, aparte de algún estudio aislado que analiza la relación entre la capacidad de visualizar imágenes futuras y los buenos hábitos (enlace) , no hay más ensayos rigurosos. Así que todavía hay que esperar a que estos resultados se confirmen en otros estudios, preferiblemente realizados por otros investigadores, antes de dar por validos los enfoques del FIT. Estaremos atentos al respecto.
Para terminar, quiero dejar claro que no deberíamos esperar milagros, ni con esta ni con ninguna otra terapia. Estamos hablando de tratamientos complementarios, que en su conjunto ayudan a abordar de forma integral el problema de la obesidad. Un problema sanitario multifactorial y enormemente complejo que ningún país en el mundo ha conseguido revertir.
Al menos hasta ahora.
Espectacular artículo, Luis, muy interesante realmente. Gracias. Saludos.
ResponderEliminarGracias Marce
Eliminar