Suplementos e intervenciones dietéticas para la salud cardiovascular, lo que dicen los ensayos

La acumulación de estudios sobre los posibles efectos de un tipo de intervención relacionada con la alimentación es tal que de vez en cuando se agradecen las llamadas "revisiones de revisiones", es decir, aquellas publicaciones que hacen un repaso de todas las revisiones existentes. Y si además ese trabajo engloba una gran diversidad de intervenciones nos permitirá disponer de una especie de "superresumen" que nos puede ser útil para tener una perspectiva general de la evidencia existente.

En el ámbito de la nutrición las intervenciones suelen ser dietéticas o relacionadas con suplementos, y en ese campo es de destacar una reciente investigación "Effects of Nutritional Supplements and Dietary Interventions on Cardiovascular Outcomes An Umbrella Review and Evidence Map" (2019). El documento es de libre acceso, así que pueden leerlo completo pinchando en el enlace anterior. Sus autores intentaron sintetizar el nivel de la evidencia  que puede deducirse de los ensayos para una buena cantidad de intervenciones mediante cambios en la dieta o con suplementos,  respecto a sus efectos en la enfermedad y mortalidad cardiovascular. Estas características dan relevancia a la revisión, ya que por un lado, al centrarse solo en ensayos, se basa en datos más fiables; y por otro, los indicadores son relevantes, resultados directos de enfermedad y mortalidad, no indicadores intermedios. Es decir, está analizando si existe evidencia "de primera categoría".

Grasa dietética y mortalidad, lo que dicen los estudios observacionales

Aunque con frecuencia todavía se sigue hablando de la grasa dietética como una sola cosa, cada vez está más extendido el conocimiento sobre los diferentes tipos de grasa, algo imprescindible ya que la relación con la salud de cada tipo es diferente. En la mayoría de mis libros he dedicado muchas páginas a explicar todos estos tipos y sus posibles relaciones con indicadores clínicos. 

Toda esta información ahora puede completarse con otro metanálisis sobre el tema. Se trata de "Association between dietary fat intake and mortality from all-causes, cardiovascular disease, and cancer: A systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies" (2020), publicado hace tan solo unas semanas en la revista Clinical Nutrition. Los autores de esta investigación recopilaron los estudios observacionales existentes (que involucraron a un millón de personas) sobre la relación entre la ingesta de diferentes tipos de grasa (total, polinnsaturada, saturada, monoinsaturada y trans) y la mortalidad por diversas causas (general, por enfermedad cardiovascular y por cáncer), para llegar a conclusiones generales al respecto. Lo didáctico de esta revisión es que, basándose en todos los resultados, se han calculado las curvas que representan estas relaciones ingesta d egrasa-mortalidad, lo cual permite disponer de representaciones visuales sencillas de interpretar.

A continuación pueden ver estas curvas de ingesta y riesgo de mortalidad, para cada tipo de grasa:

Grasa dietética, grasa saturada y salud, nuevas revisiones

He dedicado bastantes textos a intentar aclarar la evidencia existente sobre la ingesta de grasa y su relación con la salud, tanto en este blog como en mis libros, y creo que de todos ellos se puede concluir que buena parte de su mala fama está injustificada o es exagerada. De cualquier forma, intento estar pendiente de los nuevos estudios  que se van publicando, para ir conociendo la información más reciente y actualizada. Y cuando creo que pueden ser interesante, la traigo al blog, para que la puedan conocer.

En esta ocasión les traigo un par de revisiones sistemáticas, publicadas ambas hace pocos días.

Recomendaciones dietéticas: ¿basadas en nutrientes o alimentos?

Basta revisar cualquier documento con recomendaciones dietéticas oficiales (como por ejemplo las norteamericanas o las canadienses) para comprobar que con frecuencia se sugieren tanto directrices sobre alimentos (vegetales, frutas, pescado, carne, huevos...) como sobre nutrientes (sal, azúcar, grasa saturada...). Aunque es bastante obvio que las personas solemos interiorizar más fácilmente las relacionadas con alimentos, en principio el uso combinado podría parecer algo razonable. La utilización de ambas perspectivas permitiría añadir información y matices para una buena cantidad de consumidores, ya que la información sobre los nutrientes está presente en el etiquetado de la mayoría de los productos alimenticios.

¿Pero realmente es es así? ¿Esta doble perspectiva alimentos + nutrientes aporta valor y utilidad a las recomendaciones dietéticas para la población en general? Creo que es importante saberlo, ya que muchas iniciativas la utilizan, así que voy a dedicar este post a reflexionar sobre el tema.

¿Qué dicen las recomendaciones basadas en nutrientes?

El punto de partida puede ser el intentar identificar los criterios para utilizar una perspectiva u otra. En ese tema nos puede ayudar la revisión "A Global Review of Food-Based Dietary Guidelines" (2019), un trabajo del que ya hablé en este otro post y en el que se recopilaron las similitudes y diferencias de las recomendaciones dietéticas en el mundo. Basta ver uno de los gráficos para deducir el criterio principal:

Sobre el estudio PURE y sus conclusiones (más carbohidratos asociados a más mortalidad)

Está siendo importante el revuelo que se ha armado con la reciente publicación en The Lancet de los últimos resultados del estudio PURE. Se trata de un trabajo observacional que ha recopilado datos de 18 países y más de 135.000 personas, analizando la relación entre grasas, carbohidratos y enfermedad y mortalidad cardiovascular, titulado "Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study (2017).

Pues bien, basta leer las conclusiones de los autores, para entender el interés:

Grasas saturadas, poliinsaturadas y salud cardiovascular, últimas revisiones

No sé si estarán enterados, pero últimamente los expertos han estado bastante entretenidos debatiendo, una vez más, la relación entre las grasas saturadas y la salud cardiovascular. En el centro de la polémica ha estado la última revisión sobre el tema de la American Heart Association (AHA), la entidad de referencia en EE.UU. al hablar de salud cardiovascular, titulada "Dietary Fats and Cardiovascular Disease: A Presidential Advisory From the American Heart Association" (2017) y publicada hace tan solo unos meses.

Aceite de palma y salud, lo que dicen los últimos estudios

El aceite de palma se utiliza abundantemente en la industria, ya que es barato, tiene unas características muy útiles para los procesos de fabricación y sirve para aportar propiedades organolépticas interesantes. Sin embarg casi siempre ha tenido mala fama, sobre todo debido a su elevada cantidad de grasa saturada (especialmente ácido palmítico C16:0).

Aceites vegetales y salud, situación actual y cuestiones pendientes

Llevamos décadas escuchando que la versión saludable de las grasas dietéticas la aportan los aceites vegetales. Los argumentos principales siempre han girado en torno a los supuestos beneficios de la sustitución de los alimentos ricos en grasas saturadas (a menudo de origen animal) por los ricos en grasas insaturadas (frecuentemente de origen vegetal). Un mensaje que ha calado profundamente en la cultura dietética de nuestra generación.

El resultado de esta larga campaña ha sido más producción y más consumo de los aceites vegetales, como muestran los siguientes gráficos:

Dietas paleo y grasas saturadas: dos nuevos metaanálisis favorables

Parece que el mundillo de la nutrición no se toma vacaciones, porque este agosto está siendo especialmente fructífero en noticias y publicaciones científicas sobre esta cuestión. Ayer mismo se publicaron un par de metaanálisis sobre temas que estoy seguro que resultarán de interés para muchos lectores: las grasas saturadas y las dietas paleo.

Pero como muchos estamos intentando desconectar un poco del día a día (aunque no demasiado, porque en el fondo nos gusta), me limitaré a dar constancia de su publicación y citar y enlazar los resultados ambos. Ya habrá tiempo de comentarlos en profundidad más adelante.

El primero de ellos es “Intake of saturated and trans unsaturated fatty acids and risk of all cause mortality, cardiovascular disease, and type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of observational studies”, una revisión sistemática de estudios observacionales en la que se analiza - una vez más - la asociación entre el consumo de grasas saturadas, grasas trans y varios tipos de enfermedad cardiovascular y diebetes tipo 2.

Enfermedad cardiovascular, grasas y carbohidratos, nueva revisión

Patty W. Siri-Tarino es una investigadora del Children’s Hospital Oakland Research Institute que se hizo especialmente popular por su revisión "Meta-analysis of prospective cohort studies evaluating the association of saturated fat with cardiovascular disease" (2010). Este trabajo es muy conocido y citado porque puede considerarse el primer gran metaanálisis de estudios observacionales  que no encontró relación entre el consumo de grasa saturada y la enfermedad cardiovascular. Para muchos fue el que estudio que inició la cuenta atrás del final de la guerra contra este tipo de grasa.

La mayoría de las publicaciones de Siri-Tarino - que tampoco son demasiadas, todo sea dicho - se centran en el  ámbito de la nutrición, las grasas y el colesterol. Y la última no se aleja de esta especialidad, ya que vuelve a profundizar en el efecto del intercambio de los diferentes macronutrientes en el riesgo cardiovascular. Se trata de "Saturated Fats Versus Polyunsaturated Fats Versus Carbohydrates for Cardiovascular Disease Prevention and Treatment" (2015), publicada en Annual Review of Nutrition hace tan solo unos días; una revisión bastante detallada del estado actual del conocimiento respecto al rol en la prevención y tratamiento de la enfermedad cardiovascular de las grasas saturadas dietéticas y su posible sustitución por insaturadas y carbohidratos. El documento completo tiene casi 30 páginas y hace un pormenorizado repaso a lo que se concluye en una gran cantidad de estudios respecto a indicadores clásicos como el colesterol, pero también otros menos habituales como la inflamación. También se habla de las posibles consecuencias de la aportación de grasas saturadas desde diferentes alimentos y en el marco de diversos patrones alimentarios específicos.

Grasas saturadas y enfermedad cardiovascular: Nueva revisión de Cochrane

Seguir de cerca lo que publica la iniciativa Cochrane, la más importante del mundo a la hora de hacer revisiones sistemáticas de estudios científicos relacionados con la salud, siempre es fructífero para cualquier interesado por las recomendaciones basadas en la evidencia. Además, de vez en cuando también publican trabajos relacionados con la alimentación, con lo que el atractivo para un servidor es doble.

Hace tan solo unos días hemos podido disfrutar de uno de esos regalos de Cochrane. Me refiero a la última revisión sistemática  de ensayos de intervención sobre la reducción de grasas saturadas y la enfermedad cardiovascular, "Reduction in saturated fat intake for cardiovascular disease". Cabe destacar que este trabajo ha sido liderado por Lee Hooper, la misma experta que encabezó en 2012 otra revisión Cochrane similar, en este caso sobre la reducción de las grasas en general y la enfermedad cardiovascular, "Reduced or modified dietary fat for preventing cardiovascular disease". Como conté en este post anterior, en aquel trabajo ya se analizó de forma específica la reducción de las grasas saturadas, así que en esta investigación se ha querido hacer una actualización y refuerzo de la evidencia científica existente sobre el tema, con un análisis específico de la reducción de este tipo de grasas, incluyendo todos los ensayos de intervención de larga duración identificados (al menos dos años).

Pues bien, esta es la traducción de los resultados principales redactados por los autores:

Aportaciones de los dietistas norteamericanos a las Dietary Guidelines 2015: La clave está en la grasa

Como ya he comentado en algún otro post, este año toca renovar las influyentes y populares Dietary Guidelines for Americans, para así cumplir su ciclo de actualización establecido, que desde su creación es de cinco años. Probablemente hasta dentro de unos meses no podamos conocerlas, pero poco a poco nos vamos enterando de los trabajos previos, que después se utilizarán como base para la redacción de las directrices finales.

Probablemente el más importante de estos trabajos es "Scientific Report of the 2015 Dietary Guidelines Advisory Committee", un extenso y detallado documento (accesible completo desde este enlace) que describe la última revisión que los expertos han hecho de la más reciente evidencia científica sobre la influencia en la salud de los nutrientes y los patrones alimentarios. Este extenso trabajo - que como era de esperar ha sido intensamente alabado y criticado - aporta en sus casi 600 paginas unas conclusiones que sin duda influirán poderosamente en el documento final.

Tras hacer una primera lectura rápida del mismo, creo que no trae demasiadas sorpresas, ya que por un lado encuentra beneficios al consumo de vegetales, alimentos integrales, lácteos desnatados y legumbres y por otro critica sin miramientos a los azúcares añadidos y los cereales refinados. Tampoco es demasiado benevolente con la carne roja, pero en cambio se inclina por indultar al colesterol dietético y, por ende, a los sabrosos huevos. Si desean algo más de información sin necesidad de tragarse todo el documento en inglés, pueden visitar este post que Juan Revenga escribió al respecto hace unas semanas.

Como ya he comentado, en base a este documento los expertos elaborarán durante los próximos meses las Dietary Guidelines for Americans 2015, pero previamente el protocolo exige darlo a conocer y dar la posibilidad de hacer aportaciones a diferentes grupos de interés . Es lo que se suele llamar "Public Comment", un mecanismo importante (y poco utilizado en España, todo sea dicho) para fomentar la participación a todos los niveles y para evitar el oscurantismo y que queden temas pendientes. Por lo que voy leyendo desde diversas fuentes, las aportaciones realizadas antes del 9 de mayo, fecha en la que finalizaba el plazo, han sido numerosas (¡rozando las 30.000!) y de todo tipo. Pero gracias a una amiga tuitera, he conocido las de un grupo especialmente relevante, los dietistas norteamericanos, representados por su asociación principal la "Academy of Nutrition and Dietetics".

Otra revisión sistemática no encuentra beneficios a reducir o modificar grasas dietéticas

Cuando me preguntan por los estudios actuales más importantes sobre las grasas y la salud, aquellos que realmente son una referencia, suelo recomendar leer unas pocas revisiones especialmente relevantes. Sin duda la última revisión de Cochrane realizada en 2012 sería una de ellas,  "Reduced or modified dietary fat for preventing cardiovascular disease". Y también el recientísimo Association of Dietary, Circulating, and Supplement Fatty Acids With Coronary Risk: A Systematic Review and Meta-analysis. Sin olvidar las conocidas revisiones realizadas por los primeros espadas de Harvard sobre las grasas saturadas. Y todas ellas llegan a conclusiones similares: A quitar relevancia a las grasas en la prevención de la enfermedad cardiovascular entre personas sanas.

La cosa, evidentemente, no termina aquí, porque la ciencia avanza imparable.

Todo sobre las grasas saturadas (y III) - Conclusiones y recomendaciones finales

Tras conocer mejor las grasas saturadas (SFA) en el primer post de esta serie y su relación con el colesterol y las enfermedades cardiovasculares en el segundo, es momento de hacer balance y pensar en la puesta en práctica de todas esas ideas.

A modo de repaso rápido, permítame recordarle la evidencia sobre las grasas saturadas, la enfermedad cadiovascular y el colesterol (de forma sencilla, pero rigurosa) que hemos reescrito en el post anterior:

1. La reducción de las grasas saturadas a costa de los carbohidratos no reduce significativamente el riesgo cardiovascular ni el mejor indicador de colesterol utilizado para medirlo, el CT/HDL.

2. Al sustituir las grasas saturadas por grasas monoinsaturadas (MUFA) o poliinsaturadas (PUFA), el riesgo cardiovascular y el valor del indicador de colesterol utilizado para medirlo suelen mejorar, aunque con valores modestos. Esta mejora  no se sabe si es por el beneficio que aportan los MUFA-PUFA, por la reducción que producen en el porcentaje de las grasas saturadas, o por ambos factores.

3. Hay ácidos grasos saturados, como por ejemplo algunos presentes en algunos lácteos, que no influyen o consiguen incluso mejoras en el riesgo cardiovascular y en el indicador.

Pues lo dicho, es momento de mojarse y concretar la puesta en práctica.

Todo sobre las grasas saturadas (II) - Colesterol y enfermedades cardiovasculares

Tras conocer en el post anterior lo que son las grasas saturadas y las recomendaciones oficiales sobre ellas, vamos a centrarnos en su relación con el colesterol y el riesgo de enfermedad cardiovascular. Empezaremos con el colesterol, ya que probablemente este sea el hecho más incuestionable sobre las grasas saturadas y el factor principal que las ha llevado a ser uno de los demonios dietéticos durante décadas: su mayor ingesta se asocia a un aumento en los valores de colesterol total y LDL (colesterol malo). Profundicemos entonces en los detalles y la ciencia que hay tras esta relación.

Todo sobre las grasas saturadas (I) - Qué son, dónde están y recomendaciones de organismos oficiales

Uno de los temas prioritarios cuando se habla de nutrición son las grasas y, en concreto, suelen tomar protagonismo con especial rapidez las grasas saturadas (SFA, saturated fatty acids). Llevamos muchos años con intensas y vehementes recomendaciones dirigidas a su reducción y tanto el personal sanitario como los organismos oficiales parecen tenerlo bastante claro. Aunque recientemente la controversia sobre la rigurosidad de todas estas políticas parece haberse avivado ya que, como ha ocurrido con otros aspectos, los estudios más rigurosos de los últimos años  parecen indicar que el tema no está tan claro. Siendo como es su reducción una de las principales directrices dietéticas en todo el mundo occidental, era inevitable que termináramos tratando el tema en profundidad en este blog.

Un (muy) poco de química

Las grasas saturadas son aquellas formadas por moléculas cuyos átomos de carbono están unidos al máximo posible de átomos de hidrógeno (podría decirse que están “saturados” de hidrógeno, sin la presencia de enlaces dobles, de ahí su nombre).

Dos representaciones diferentes de un ácido graso saturado, el ácido mirístico