Sobre el estudio PURE y sus conclusiones (más carbohidratos asociados a más mortalidad)

Está siendo importante el revuelo que se ha armado con la reciente publicación en The Lancet de los últimos resultados del estudio PURE. Se trata de un trabajo observacional que ha recopilado datos de 18 países y más de 135.000 personas, analizando la relación entre grasas, carbohidratos y enfermedad y mortalidad cardiovascular, titulado "Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study (2017).

Pues bien, basta leer las conclusiones de los autores, para entender el interés:

Carbohidratos, insulina y obesidad, cuestiones sin resolver

Aunque el dogma del exceso de calorías y las grasas como causa del sobrepeso sigue siendo (al menos por el momento) el argumento dominante, lo cierto es que se empiezan a extender poco a poco otros enfoques. Uno de los que más popularidad está consiguiendo es el llamado "modelo carbohidratos-insulina" ("carbohydrate-insulin model"), también denominado como "hipótesis de la insulina". Suele ser vehemente defendido por los seguidores de las dietas bajas en carbohidratos y si han leído  "Lo que dice al ciencia para adelgazar" lo conocerán, porque también yo lo utilizo como explicación.

Como muchos de ustedes ya sabrán, este planteamiento asocia el exceso de carbohidratos, sobre todos los de rápida absorción o elevado índice glucémico (IG), a elevadas concentraciones de insulina, lo cual provocaría cambios metabólicos relacionados con la obesidad.

A la hora de describirlo con más detalle, se suele citar la siguiente secuencia de sucesos digestivos y metabólicos, que en su conjunto darían lugar al proceso de ganancia de peso:

Últimos estudios sobre carbohidratos refinados e índice glucémico (año 2014)

Los habituales del blog saben que cada cierto tiempo suelo recopilar los estudios que se van publicando sobre algunos temas que considero interesantes o sobre los que hay cierta controversia. Uno de ellos es el consumo de carbohidartos refinados y la utilidad del índice glucémico (IG) o carga glucémica (CG) en relación con la dieta. El último post que escribí sobre el tema fue a principios de 2014, así que he pensado que ya era momento de hacer otro.

Les recuerdo que estas recopilaciones no son demasiado sistemáticas, son los estudios que yo he encontrado en Pubmed en un periodo de tiempo concreto (en este caso, el año 2014), sea cual sea su resultado. Vamos, que se me pueden haber colado unos cuantos.

Como siempre, voy a procurar ordenar los trabajos en función de su relevancia o rigor, presentando primero los considerados que aportan mayor evidencia científica, de acuerdo a los criterios habituales. Así que empezaré por las revisiones sistemáticas y los metaanálisis, que han sido los siguientes:

USDA:"El índice glucémico no se relaciona con el peso"... ¿seguro?

Gracias a la dietista Adele Hite he conocido la reciente iniciativa del Departamento de Agricultura Estadounidense - USDA, la Biblioteca de Evidencia en Nutrición NEL (Nutrition Evidence Library).

La cosa, en un primer vistazo, no tiene mala pinta. Una web que recopila una gran cantidad de estudios y revisiones de nutrición, todos ellos clasificados por temas y con herramientas de búsqueda bastante eficaces. Que incluye revisiones realizadas por el propio personal de USDA y que son precisamente las que, al parecer, sirven de base para sus consensos. Y entiendo que también para la elaboración de las Dietary Guidelines for Americans, claro, ya que les recuerdo que el Departamento de Agricultura es también el principal encargado de elaborar cada cinco años las recomendaciones dietéticas más influyentes del mundo (junto con el NIH, el Departamento de Salud).

La idea no está mal, considerando la necesidad de transparencia de USDA a la hora de decidir sobre recomendaciones dietéticas, ya que normalmente su rol principal es el de defender a los agricultores estadounidenses, los principales fabricantes de cereales del mundo. Y teniendo en cuenta que uno de sus mayores "logros" en la década de los 90 fue la denostada Food Pyramid, en cuya creación hubo de todo menos transparencia, falta le hacía presentar este tipo de iniciativas.

Sin embargo, parece que cuando uno se pone a navegar por esa librería se encuentra con cosas que empañan la idea. Y mucho.

Últimos estudios sobre carbohidratos refinados y dietas de bajo índice glucémico

Ha pasado un año desde que publiqué mi particular revisión sobre los alimentos de elevado índice glucémico (IG) o carga glucémica (CG), también conocidos como carbohidratos refinados. Así que creo que puede ser un buen momento para volver a recopilar los estudios que se han publicado desde entonces sobre el tema y observar si aquellas hipótesis y conclusiones que relacionaban este tipo de alimentos con el sobrepeso y diversas enfermedades pueden seguir sosteniéndose.

Como siempre que hago una recopilación de este tipo, les aseguro que he intentado incluir todas las publicaciones, sea cual sea su resultado. Si alguna no está se debe a mi falta de pericia en la vigilancia.

Estos son por lo tanto los estudios publicados durante 2013 en Pubmed, agrupados por temas y ordenados aproximadamente en función de su relevancia para evaluar la evidencia científica (es decir, he puesto primero los meta-análisis y revisiones sistemáticas):

Carbohidratos de rápida absorción y refinados (y IV): Conclusiones y reflexiones finales

Tras plantear las hipótesis iniciales y revisar los estudios epidemiológicos sobre los carbohidratos refinados o de rápida absorción y su relación con el sobrepeso y la salud, haré una breve exposición de mis reflexiones y opiniones sobre de todo ello .

Antes quiero puntualizar que creo que queda bastante por investigar, ya que este tipo de nutriente no ha despertado tanto interés ni ha sido objeto de estudio durante décadas  como ha ocurrido con las grasas o las proteínas. El grueso de los estudios es bastante reciente y es de suponer que durante los próximos años sabremos más de ellos.

Y estas son mis conclusiones, basadas en toda la información resumida en los tres posts:

Carbohidratos de rápida absorción y refinados (III) - Salud y enfermedades

Tras ver algunas hipótesis previas y realizar una revisión de la relación entre la ingesta de carbohidratos de rápida absorción o alto índice glucémico (IG), es momento de analizar cómo afecta este tipo de alimento a diferentes indicadores de salud. Después de todo, lo que buscamos es una dieta que nos ayude a perder peso pero con el objetivo final de mejorar nuestro bienestar.

En este caso la cantidad de estudios es importante, así que en muchos casos es más práctico y útil recurrir a las últimas y más rigurosas revisiones sistemáticas que se han hecho para diferentes tipos de enfermedades. Veamos cada caso de forma detallada:

Carbohidratos de rápida absorción y refinados (II): Relación con sobrepeso y obesidad en estudios epidemiológicos

Tras conocer en el post anterior de esta serie los principios que podrían asociar los carbohidratos de rápida absorción a la obesidad y los estudios previos que dan soporte a esta hipótesis, vamos a comprobar lo que dicen los estudios epidemiológicos realizados sobre seres humanos intentando observar el efecto de este tipo de alimentos. Sin olvidar que, como ya he comentado en otras ocasiones, los factores que afectan a una dieta son muchos y variados, por lo que aislar el efecto de uno solo es difícil, ya que el efecto que produce un comportamiento dietético puede verse "compensado" o anulado por otro diferente.

Como es habitual, empezaremos analizando los estudios observacionales, es decir, aquellos en los que se recopilan diferentes comportamientos alimentarios y se correlacionan con aspectos relativos a la salud (siendo por lo tanto arriesgado deducir directamente su causa-efecto). Después abordaremos los estudios de intervención, en los que aleatoriamente se realizan cambios alimentarios concretos y en los que es más viable investigar la causalidad.

Carbohidratos de rápida absorción y refinados (I): Teoría, hipótesis y estudios previos

Aquellos que han leído el libro "Lo que dice la ciencia para adelgazar" o quienes siguen habitualmente este blog saben que una de las recomendaciones dietéticas que defiendo con más vehemencia es la de intentar evitar los carbohidratos de rápida absorción, principalmente alimentos fabricados con cereales refinados y azúcares. Y cuando digo "evitar", lo digo con todas las consecuencias, sabiendo que al afirmar que este tipo de alimentos son poco recomendables es probable que me esté ganando unos cuantos detractores entre aquellos que piensan que ningún alimento es bueno ni malo.

Por ello puede que alguno haya echado de menos una revisión detallada de la evidencia científica más actual sobre el tema, como ha ocurrido con las proteínas, la carne o los huevos. Pues bien, cada cosa tiene su momento y ahora sí, ha llegado la hora de conocer lo que dice la ciencia sobre los carbohidratos de rápida absorción (o carbohidratos refinados, como los llamaré a partir de ahora a menudo, para abreviar).

Cuáles son

Antes de empezar, quiero dejar claro a qué alimentos me voy a referir. Al hablar de carbohidratos se entiende que químicamente nos referimos a los glúcidos, es decir, derivados (por polimerización y pérdida de agua) de moléculas de glucosa. Y el calificativo "de rápida absorción" describe su comportamiento en nuestro organismo con bastante fidelidad, ya que se caracterizan por ser digeridos y absorbidos con rapidez y eficacia. Aunque estos carbohidratos están presentes en una gran cantidad de alimentos en diferentes proporciones, en este caso hablaremos especialmente de aquellos que los contienen en elevadas cantidades: Alimentos que han sido fabricados utilizando los cereales y sus harinas como materia prima (pan, bollería, galletas, cereales, pasteles), aquellos compuestos principalmente de almidón (arroz, patatas, pasta) y los ricos en azúcar (dulces y refrescos azucarados).

Más carbohidratos refinados y más azúcar igual a más grasas y menos salud

Es difícil conseguir que la gente asocie los carbohidratos en altas cantidades, especialmente los refinados, a la grasa. Es anti-intuitivo. Usted ve mantequilla, aceite o queso y lo tiene fácil: Grasa en la boca es igual a grasa en el michelín. Pero ve un trozo de pan, un plato de arroz blanco, unos macarrones con tomate o un par de cucharadas de azúcar y la sensación es otra. Eso no es grasa.

Y tiene razón. Lo malo es que usted está infravalorando el poder de nuestro metabolismo, que está diseñado muy eficazmente para obtener y almacenar energía muy eficazmente. Así que dispone de potentes herramientas y procesos que se cuidan muy mucho de que nada se pierda, por lo que si usted se atiborra de carbohidartos de rápida absorción y tiene glucosa para dar y tomar en su torrente sanguíneo, su metabolismo y su hígado tomarán una buena parte de toda esa glucosa sobrante y la transformarán en grasa. Es algo que se sabe desde hace muchas décadas y que se llama "de novo lipogenesis".

Arroz y obesidad, relacionados

Una de las preguntas que me hacen frecuentemente es "¿si los carbohidratos refinados son tan malos y los chinos comen mucho arroz, por qué están delgados?"

Procedo a responder:

En muchos países orientales la situación ha sido de gran escasez y, lamentablemente, lo sigue siendo. En esa situación, cualquier alimento es beneficioso. El arroz aporta la necesaria energía y algunos nutrientes. Las recomendaciones de "Lo que dice la ciencia para adelgazar" son para una situación muy diferente, de obesidad y sobredisponibilidad de alimentos.

Por otro lado, aunque en países como Japón se come bastante arroz y no hay necesidades alimentarias, lo importante es la cantidad final total de carbohidratos refinados. Y en este caso es relativamente baja. El arroz es probablemente el único alimento de ese tipo, ya que no suelen comer pan, patatas, bollos, galletas, cereales o snaks.

Finalmente, es importante dejar claro que además del arroz, influye el consumo de otros alimentos. Y en esto algunos países orientales (como Japón) lo hacen bastante bien, acompañándolo de gran cantidad de vegetales y pescado.

De cualquier forma, recientes estudios asocian en oriente el mayor consumo del arroz blanco con el aumento de la obesidad y de factores de riesgo:

• Estimated effects of white rice consumption and rice variety selection on incidence of type 2 diabetes in Cambodia (2016)
• Is there any association between rice consumption and some of the cardiovascular diseases risk factors? A systematic review (2015)
• White rice consumption and risk of type 2 diabetes: meta-analysis and systematic review (2012)
• Metabolic syndrome risk factors are associated with white rice intake in Korean adolescent girls and boys (2015)
• Carbohydrate intake and refined-grain consumption are associated with metabolic syndrome in the Korean adult population (2014)
• White rice consumption is a risk factor for metabolic syndrome in Tehrani adults: a prospective approach in Tehran Lipid and Glucose Study
• White rice consumption and CVD risk factors among Iranian population (2013)
• A rice-based traditional dietary pattern is associated with obesity in Korean adults (2012)

¿Realmente es necesario comer todos los grupos alimenticios?

Probablemente lo habremos escuchado en numerosas ocasiones: "No hay que dejar de comer ninguno de los grupos alimenticios, todos son necesarios". Una frase que apela al miedo, porque efectivamente suena a que estamos privando a nuestro cuerpo de un macro-nutriente esencial.

Es necesario aclarar que esta frase la utilizan sobre todo aquellos que quieren criticar las dietas bajas o muy bajas en carbohidratos. Lo que quieren transmitir es que si dejamos de comer carbohidratos algo malo nos pasará, porque  estamos eliminando uno de los tres grupos de alimentos principales (junto con las proteínas y las grasas).

En primer lugar, hay que aclarar que eso de que existan 3 grupos de alimentos principales, también llamados macronutrientes, no es más que una clasificación nuestra, basada en la composición química y la cantidad que solemos comer. Podríamos clasificarlos de cualquier otra forma, subdividiendo los tipos de carbohidratos o grasas, incluyendo micronutrientes, o el alcohol, e incluso el agua.

En segundo lugar, médicamente sólo hay un macronutriente del que se puede prescindir totalmente sin sufrir ninguna patología casi de inmediato: los carbohidratos. Puede intentar buscarlo en cualquier libro de medicina, pero no lo encontrará. En cambio, si no ingerimos ningún tipo de grasas o proteínas, caeremos enfermos en pocos días.

En tercer lugar, los alimentos con los que la naturaleza nos ha aportado carbohidratos durante millones de años son los vegetales y las frutas. Ninguno más, hasta que la agricultura se empezó a utilizar de forma extensiva hace menos de cinco mil años. La mayoría de las dietas actuales que restringen los carbohidratos, no se refieren a los vegetales y tampoco las frutas. ¿Por qué entonces tiene que ser ahora necesario comer cereales, pasta, pan o arroz? Por suerte, no todo son malas noticias. La agricultura y la civilización si nos han traído algunos alimentos ricos en carbohidratos que han demostrado ser saludables y que no tienen los indeseables efectos secundarios de los antes mencionados: Las legumbres y los alimentos integrales, es decir, los de bajo índice glucémico. Porque la terminología de "carbohidratos simples o complejos" que habrá escuchado a menudo, químicamente tiene su sentido pero nutricionalmente vale para bien poco. El índice glucémico, que indica su velocidad de absorción, es el factor que realmente da información valiosa sobre su comportamiento en nuestro sistema digestivo. Cuanto menor sea ese valor, más lenta es su absorción y menos picos de glucosa e insulina tendremos en nuestro torrente sanguíneo.

Y por último, como explico en el libro "Lo que dice la ciencia para adelgazar...": ¿Hay alguna evidencia científica que demuestre que dejar de comer carbohidratos refinados o de rápida absorción no es saludable? No. Y alguna que parezca indicar lo contrario? Pues bastantes... Esto ha sido la teoría, vayamos a las pruebas:

Estudios que relacionan los carbohidratos refinados con enfermedades o desventajas:

- Low-Carbohydrate-Diet Score and the Risk of Coronary Heart Disease in Women (2006)
- White rice consumption and risk of type 2 diabetes: meta-analysis and systematic review (2012)
- Carbohydrate nutrition is associated with the 5-year incidence of chronic kidney disease (2011)
- Long-term effects of a lifestyle intervention on weight and cardiovascular risk factors in individuals with type 2 diabetes mellitus

Estudios que encuentran ventajas para la salud en alimentos de bajo índice glucémico:

- Glycemic index and glycemic load are associated with some cardiovascular risk factors among the PREMIER study participants.(2012)
- Dietary glycemic load and glycemic index and risk of coronary heart disease and stroke in Dutch men and women: the EPIC-MORGEN study (2011).
- Glycemic index, glycemic load, and chronic disease risk--a meta-analysis of observational studies (2008).

Así que cuando vuelva a escuchar que todos los grupos alimenticios son necesarios, recuerde que con los vegetales y las frutas, incluso con las legumbres y los alimentos integrales de vez en cuando, puede comer todos los carbohidratos que necesita y en el formato en el que su metabolismo está diseñado para asimilar perfectamente. El resto son, como mucho, opcionales. Pero no necesarios.

El elevado consumo de arroz aumenta el riesgo de diabetes tipo 2

Uno de los argumentos más habituales contra las dietas bajas en hidratos de carbono refinados suele ser la frase "los chinos comen mucho arroz y no les pasa nada". Aunque a esta afirmación habría que añadirle muchos matices (y algún día se los añadiremos), un reciente estudio parece confirmar que lo de "no les pasa nada" no es, cuando menos, muy exacto.

En el estudio publicado hace tan sólo unos días "White rice consumption and risk of type 2 diabetes: meta-analysis and systematic review" se ha visto que las personas que más arroz blanco consumen, especialmente entre la población japonesa y china, tienen un 50% más de riesgo de padecer diabetes tipo 2 que las que menos consumen.

Recordemos que algunos expertos piensan que la resistencia a la insulina que generan las dietas altas en carbohidratos refinados podría ser un paso previo que desembocaría en el desarrollo de la diabetes adquirida o de tipo 2.

Palomitas, un discutible aperitivo

Ha sido impresionante la avalancha de medios que han difundido la noticia del reciente estudio sobre las palomitas, como por ejemplo, este periódico. Es un ejemplo de libro de cómo una noticia menor se convierte en un mensaje alimentario erróneo. Me explico:

• El estudio, cuya fuente original es la American Chemical Society,  dice que se ha encontrado una alta concentración de polifenoles (un tipo de antioxidante) en el maíz.
• Esta asociación tiene costumbre de sacar noticiones bomba sobre química de este tipo con frecuencia, pero no suelen tener tanta repercusión.
• El investigador jefe del estudio, Joe Vinston, es un químico que suele participar en estudios bastante mediáticos. Eso no quiere decir que no sea riguroso, que conste, pero parece que le gusta hacer ruido con sus descubrimientos. O quizás es coincidencia, no lo sé.
• El mensaje que la mayoría de la gente está entendiendo, porque los periódicos lo están contando así, es que "las palomitas son sanas". 
• Lo que no está nada bien es obviar otras características que tiene, antes de decir que "puede ser el aperitivo perfecto", como afirma Vinston alegremente.
• Las palomitas tienen gran cantidad de carbohidratos, una pequeña parte en forma de fibra y el resto, más de la mitad de su composición, en forma de almidón.
• Por ello, es un alimento que muy alto índice glucémico y puede elevar de forma muy significativa y rápida el nivel de insulina en sangre, sobre todo en personas con resistencia a la insulina y tendencia a la obesidad.
• Con estas características, las palomitas sacian poco, pueden promover la comida compulsiva, tienen gran cantidad de calorías, nuestro metabolismo las convierte en grasa rápidamente y bloquean la utilización de grasa como fuente de energía (el mecanismo detallado de lo que ocurre al comer este tipo de alimentos lo explico en el libro "Lo que dice la ciencia para adelgazar de forma fácil y saludable").

Así que por muchos polifenoles que tengan, personalmente recomiendo elegir nueces u otros frutos secos como aperitivo en el cine. O encurtidos. El caso es que en unos días se ha conseguido que mucha gente piense que las palomitas son saludables. Ahora no hay quien arregle el pastel...