Dietas populares para la mejora del peso y la salud cardiometabólica, resumen de la evidencia

Desde hace unos años podemos encontrar revisiones que evalúan diferentes tipos de dietas populares desde una perspectiva de cierto rigor, analizando la evidencia existente sobre cada una de ellas. En este blog he procurado mencionarlas y resumirlas en la medida en la que se han ido publicando (1, 2, 3). Y como hace tan solo unos días se ha publicado otra, no puede faltar un nuevo post con información sobre sus resultados.

Me refiero a la "revisión de revisiones" "Effects of Popular Diets on Anthropometric and Cardiometabolic Parameters: An Umbrella Review of Meta-Analyses of Randomized Controlled Trials" (2020), un trabajo que destaca tanto por la gran cantidad de dietas incluidas (Mediterránea, baja en carbohidratos, alta en proteínas, baja en grasas, paleo, de bajo índice/carga glucémica, ayuno intermitente, nórdica, vegetariana, DASH y portfolio), como de factores analizados (peso, IMC, colesterol total, LDL, HDL, triglicéridos, glucosa, insulina, HbA1c, tensión arterial sistólica y diastólica. 

Revisión sobre efectividad de dietas populares

Aunque no hay temporada primaveral que no venga acompañada de alguna nueva moda dietética, casi siempre milagrosa para ayudarnos durante la operación bikini, hay dietas que han logrado cierto nivel de popularidad y que han conseguido seguir vigentes, manteniendo una cantidad significativa de seguidores a lo largo de los años. Este éxito puede deberse a diversos factores y lo interesante seria saber si uno de los principales es su efectividad, más allá del marketing que sean capaces de manejar sus promotores o aquellos que ganan dinero con ellas. Si alguien decide seguir una dieta, más que su aceptación o popularidad debería guiarse por las pruebas respecto a su efectividad.

Hace unos pocos años ya se publicó un metaanálisis analizando unas cuantas (LEARN, Atkins, Ornish, de la Zona, Volumétrica, Weight Watchers), del que ya hablé en este post. Y esa información se puede completar con otra revisión sistemática publicada hace unos meses,  "Effects of Popular Diets without Specific Calorie Targets on Weight Loss Outcomes: Systematic Review of Findings from Clinical Trials" (2017).

DIETFITS, nuevo e interesante estudio sobre dietas bajas en grasas frente a bajas en carbohidratos

Las redes sociales se han revuelto bastante tras la publicación del último estudio que compara los resultados de dietas bajas en grasas y bajas en carbohidratos. Pueden leer lo que dicen algunos influencers diéticos leyendo estos enlaces de ejemplo, con titulares más y menos acertados:

• Low-fat vs low-carb? Major study concludes: it doesn’t matter for weight loss (Examine.com)
• The Key to Weight Loss Is Diet Quality, Not Quantity, a New Study Finds (New York Times)
• The second NuSI-funded diet trial has arrived (Blog Stephan Guyenet)

Algunos andan un poco despistados:

• Tras gastar ocho millones de dólares en estudiar las dietas basadas en tests de ADN, la conclusión es clara: no sirven para nada (Xataka)

Y la investigación a la que todos se refieren es "Effect of Low-Fat vs Low-arbohydrate Diet on 12-Month Weight Loss in Overweight Adults and the Association With Genotype Pattern or Insulin Secretion The DIETFITS Randomized Clinical Trial" (2018). Debe quedar claro que éste no es, ni mucho menos, el primer estudio sobre el tema, se han realizado incluso metaanálisis al respecto, como conté en este post. Sin embargo, este trabajo es especialmente interesante por unas cuantas razones y resultados, que voy a mencionar y explicar a continuación.

Adaptación metabólica, por qué cuesta tanto no volver a engordar

Hace unos meses  hablé de un estudio sobre pérdida de peso (que fue especialmente popular debido a que se centraba en concursantes de un conocido reality show, The Biggest Loser), en el que se analizaba un concepto no demasiado conocido pero que es muy importante en los procesos de pérdida de peso: la "adaptación metabólica". En ese caso comenté sobre todo de dicho estudio y el reality, pero me quedé con las ganas de profundizar en la adaptación metabólica, así que he decidido dedicarle un nuevo post.

Primero, intentaré aclarar el término; se suele llamar así a ciertos cambios metabólicos que ocurren en las personas con sobrepeso tras seguir procesos de adelgazamiento. Cambios que, en general, tienden a ser un problema añadido al complejo fenómeno de la obesidad, ya que en la mayoría de los sujetos suelen acabar en una reducción significativa del gasto energético. Una reducción excesiva, exagerada, mayor de la que sería esperable para la nueva composición corporal.  Y en esa nueva situación de menor gasto energético de "lo normal", es evidente que será especialmente complicado mantener el peso perdido.

The Biggest Loser, el concurso para adelgazar que cambió el metabolismo de sus concursantes

Hace unos días en New York Times publicó un extenso artículo sobre una situación que ilustra muy bien lo que hemos vivido durante las últimas décadas en torno a la pérdida de peso. Se tituló "After ‘The Biggest Loser,’ Their Bodies Fought to Regain Weight" ("Tras "The Biggest Loser", sus cuerpos lucharon por recuperar el peso perdido") y tuvo una gran repercusión mediática.

Antes de entrar en harina, conviene que describa un poco el contexto, sobre todo para los que, como yo, no estén muy al día sobre programas de la TV.

Dietas bajas en carbohidratos vs bajas en grasas, nuevo metaanálisis

Parece que las dietas bajas en carbohidratos siguen siendo un tema que interesa tanto al público en general como a los científicos, ya que tras el metaanálisis publicado hace tan solo unas semanas sobre su efecto en el adelgazamiento y riesgo cardiovascular, acaba de publicarse en BJN otro metaanálisis centrado en este tipo de dietas.

Se trata de "Effects of low-carbohydrate diets v. low-fat diets on body weight and cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomised controlled trials" y es bastante interesante porque sus autores han revisado los ensayos de intervención comparando dietas bajas en carbohidratos y bajas en grasas, seleccionando aquellos en los que en la dieta lowcarb se ingería menos del 20% de la energía en forma de carbohidratos y con una duración de al menos seis meses.

Y estas son sus conclusiones finales:

Un metaanálisis de Harvard pone en duda la efectividad de las dietas bajas en grasas

En este blog ya he comentado alguna vez mis dudas respecto a la relevancia que se ha dado durante años a las dietas bajas en grasas, cuando realmente la evidencia sobre su eficacia a largo plazo, en mi opinión, nunca se ha demostrado con suficiente solidez.

Pues bien, se acaba de publicar en The Lancet Diabetes & Endocrinology un metaanálisis sobre el tema, volviendo a comprar este tipo de dietas como las bajas en carbohidratos o la mediterránea, entre otras. Se trata de  "Effect of low-fat diet interventions versus other diet interventions on long-term weight change in adults: a systematic review and meta-analysis" (2015), y es un trabajo que tiene especial relevancia por tres razones. La primera, porque es una revisión sistemática de ensayos de intervención, por lo que aporta conclusiones mucho más fiables que una de estudios observacionales. La segunda, porque se ha centrado en el largo plazo, algo mucho más interesante y valioso. Y la tercera, porque viene firmado por primeros espadas de la Harvard School of Public Health, los más conocidos e influyentes: Hu, Willett y Ludwig.

Metaanálisis comparando dietas populares

Parece que el verano finaliza con estudios que están siendo muy mediáticos; hace un par de días les resumía el último ensayo que compara resultados de dietas bajas en grasas y bajas en carbohidratos, y parece que la actualidad sigue en esa línea. JAMA acaba de publicar un meta-análisis comparando los resultados de pérdida de peso de las dietas "comerciales" más populares en EEUU. Me refiero a "Comparison of Weight Loss Among Named Diet Programs in Overweight and Obese Adults: A Meta-analysis", en el que expertos canadienses y norteamericanos han analizado los datos de 48 ensayos de intervención, con más de 7000 personas sometidas a diferentes "dietas comerciales" durante un máximo de un año.

Los autores se han centrado en esas dietas que tienen "nombre propio" y son bastante famosas, sobre todo al otro lado del charco: LEARN, Atkins, Ornish, de la Zona, Volumétrica, Weight Watchers (conocida en España como Entulinea)...

Nuevo estudio low-fat versus low-carb: Ganan las bajas en carbohidratos

Hace unas semanas publiqué un pequeño resumen sobre el último metaanálisis comparando dietas bajas en grasas versus bajas en carbohidratos. Las reacciones fueron bastante animadas, como puede comprobarse en los posteriores comentarios y en otros foros sobre nutrición. Pues bien, les tengo que confesar que tras ese post recibí unos cuantos ataques personales por parte de gente  que parece que tiene más ganas de "matar al mensajero" y declarar la guerra a todo el que no piensa como ellos que de debatir sobre un tema. A todos ellos les aclaro (por si no era evidente) que en este blog sobre todo recopilo y divulgo lo que dicen mediante sus estudios y ensayos el mayor espectro posible de expertos, procurando no entrar demasiado a juzgar su trabajo. Que para eso son ellos los expertos. Y aprovecho para recomendarles que se relajen un poco.

Afortunadamente, aquel metaanálisis también dio lugar a algunos artículos interesantes y razonados, como por ejemplo el de Vicente en su blog No vuelvo a engordar, que analizó y criticó el paper a fondo y encontró algunas inconsistencias e incluso fallos dignos de mencionar.

Volviendo al título del post, es una pena que cuando se hizo dicho meta-análisis no estuviera finalizado el estudio que se acaba de publicar sobre el mismo tema y que está teniendo mucha repercusión. Se trata del ensayo de intervención "Effects of Low-Carbohydrate and Low-Fat Diets A Randomized Trial", en el que expertos norteamericanos han analizado y comparado el efecto de las dietas bajas en grasas y bajas en carbohidratos durante un año entre 148 sujetos, en un ensayo riguroso y bien diseñado.

Nuevo meta-análisis sobre dietas equilibradas vs bajas en carbohidratos: Empate

Sobre las dietas bajas en carbohidratos se ha exagerado desde todos los frentes. Por un lado, los más optimistas han prometido milagros y la solución universal a la obesidad, cuando algunos de ellos, los más oportunistas, en lo único que pensaban era en hinchar sus carteras. Por otro, los más conservadores las han criticado duramente, acusándolas de todo tipo de efectos negativos para la salud. Hace media docena de años escuché a una alta representante española de los dietistas afirmar en la televisión que las dietas bajas en carbohidratos podían provocar un coma cerebral y todavía hace hace un par de años fui testigo de cómo otro significado representante de la profesión escribía y difundía la frase "las dietas bajas en carbohidratos matan", literalmente.

Por mi parte, como ya saben los habituales del blog, cada cierto tiempo suelo recopilar los estudios que se publican sobre ellas, para ir observando con paciencia y de la forma más objetiva posible hacia dónde se inclinan las investigaciones. Y lo cierto es que poco a poco parece que esta estrategia dietética se está posicionando como un enfoque interesante para adelgazar.

El ultimo estudio en confirmar esta tendencia es el meta-análisis "Low Carbohydrate versus Isoenergetic Balanced Diets for Reducing Weight and Cardiovascular Risk: A Systematic Review and Meta-Analysis", en el que se han comparado los indicadores de pérdida de peso y salud cardiovascular de dos tipo de dietas isoenergéticas (iguales calorías), la tradicionalmente conocidas como "equilibrada" (normalmente rica en carbohidratos y bajas en grasas) versus las dietas bajas en carbohidratos (en dos versiones, altas en grasas o altas en proteínas). Para ello los autores han analizado ensayos clínicos de corto plazo (3 a 6 meses) y medio-largo plazo (1 a 2 años) .

Últimas recomendaciones dietéticas para personas con diabetes

Se acaba de publicar "Nutrition Therapy Recommendations for the Management of Adults With Diabetes", el último documento de posicionamiento científico de la ADA (American Diabetes Association) con la revisión científica y las recomendaciones nutricionales para personas con diabetes. Y si habría que definirlas con una palabra, yo diría que es "flexibilidad".

El documento, al igual que otros similares y recientes de esta naturaleza, deja atrás antiguos totems de la nutrición y reconoce las importantes lagunas de conocimiento todavía existentes. Además, sugiere abrirse a aproximaciones dietéticas diferentes a las más habituales, y revisa cinco de ellas (mediterránea, vegetariana, baja en grasas, baja en carbohidratos y DASH) e incluye esta tabla a modo de resumen.

Los niños y la comida baja en grasas

¿Recuerdan el artículo que escribí hace unas semanas sobre los niños y la leche desnatada? Pues bien, me apetecía redondear el tema con unos textos que tenía perdidos entre listas de pendientes y que he recordado gracias a Stephan Guyenet.

Se trata del estudio "Association of nutrition in early life with body fat and serum leptin at adult age", publicado hace unos meses en la revista del grupo Nature, International Journal of Obesity, en el que los autores concluyen que alimentar a los niños con una dieta baja en grasas incluso podría ser contraproducente, programándoles para sufrir obesidad de adultos.

Y como parece que a esta idea de no dar a los niños pequeños alimentos bajos en grasa (sobre todo lácteos) le cuesta cuajar, junto al estudio se publicó un rotundo editorial por parte de los responsables de la revista (que también aparece en el enlace del párrafo anterior), que les traduzco aproximadamente:

"Este estudio describe una correlación negativa entre la ingesta de grasa en niños de diez meses a dos años y la grasa corporal y la leptina en sangre a la edad de 20 años. Los autores postulan que la práctica de dar a los niños una dieta baja engrasas, especialmente a aquellos de menos de dos años, produce cambios epigenéticos que llevan a mayores grados de adiposidad en la madurez. Muchas guías dietéticas oficiales recomiendan leche entera para edades menores de dos años, pero esto se ignora por dos tercios de los padres. Es necesario educarles para cambiar estos patrones. Además, esta información pone sobre la mesa la cuestión de si las actuales recomendaciones de consumir leche desnatada y otros alimentos bajos en grasas a partir de los dos años también pueden necesitar investigación adicional que determine si esta asociación con el sobrepeso en la edad adulta persiste después de  esos dos años."

Pues eso.

Dieta mediterránea contra baja en grasas a largo plazo: El meta-análisis

En alguna otra ocasión ya hemos hablado de  estudios aislados que han comparado los resultados de una dieta baja en grasas con los de una dieta mediterránea (como por ejemplo, en este post o este otro). Pero para llegar a conclusiones globales resulta más interesante una revisión sistemática y bien estructurada.

Así podría considerarse el meta-análisis realizado a finales de 2011, "Meta-analysis comparing Mediterranean to low-fat diets for modification of cardiovascular risk factors", que se publicó en The American Journal of Medicine, comparando la eficacia de estas dos dietas a medio-largo plazo para la mejora de una buena cantidad de indicadores de enfermedad cardiovascular: peso, IMC, contorno de cintura, presión arterial, colesterol total, LDL, HDL, proteína C-reactiva,  glucosa,  e insulina. En esta revisión sistemática se analizaron 6 estudios de intervención sobre un total de 2650 personas, una cantidad  bastante importante.

Estos fueron los resultados - notablemente a favor de la dieta mediterránea - representados de forma gráfica, tras dos años de dieta (cuando los cuadrados están a la izquierda del eje vertical, gana la mediterránea):

Comparando dietas cetogénicas y dietas bajas en grasas

Me ha parecido interesante un reciente meta-análisis publicado en The British Journal of Nutrition, "Very-low-carbohydrate ketogenic diet v. low-fat diet for long-term weight loss: a meta-analysis of randomised controlled trials", en el que se comparan los resultados obtenidos con dietas cetogénicas o muy bajas en carbohidratos (VLCKD) con las bajas en grasas (LFD), en plazos relativamente largos (entre uno y dos años de duración).

Como los autores incluyen una buena cantidad de diagramas con los resultados, les incluyo los mismos, ya que se visualiza muy bien quien gana en cada caso (he marcado en rojo la que consigue mejores resultados).

Prevención de enfermedad cardiovascular: Dieta mediterránea contra baja en grasas

Ha tenido bastante repercusión el estudio publicado en New England Journal of Nutrition "Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet", sobre todo porque su conclusión final, que la dieta mediterránea es efectiva en la prevención de la enfermedad cardiovascular, sirve para reforzar un poco el devaluado orgullo patrio. Con paro, con deudas, con corrupción... pero en España se come como en ningún sitio. Y saludable.

Hablando en serio, expertos de todo el mundo han difundido y comentado este magnífico trabajo, algo que por desgracia no tiene pinta de tener demasiada continuidad si siguen los recortes en investigación y ciencia. Lo cierto es que la mencionada publicación, realizada por investigadores españoles, no tiene nada que envidiar a otras similares; es más, probablemente sea una de los más importantes de los últimos años en su especialidad.

Estudios científicos comparando dietas populares

Existen infinidad de estudios científicos comparando resultados de diferentes enfoques e intervenciones nutricionales. Entre todas estas comparaciones, también puede ser interesante conocer las realizadas entre diferentes dietas populares. No hay demasiados estudios de este tipo, pero le he traído los que considero más interesantes y conocidos.

Nuevo meta-análisis sobre dietas bajas en grasas: Eficacia muy limitada

Hace no mucho realicé un análisis de la evidencia científica disponible sobre eficacia de las dietas bajas en grasas. Las conclusiones a las que llegué, que pueden leerse en este enlace, es que este tipo de dietas, a pesar de haber sido las más promovidas y recomendadas durante décadas, tienen una eficacia muy limitada a medio largo plazo.

Lo cierto es que al escribir aquel artículo también me llevé un par de impresiones añadidas: La primera, que  durante los últimos años se habían hecho más bien pocos estudios sobre el tema. Y la segunda, que desde la última revisión Cochrane "Advice on low-fat diets for obesity" de 2002, dada por desactualizada en 2008, no se habían abordado meta-análisis significativos sobre las dietas bajas en grasas (excepto alguna excepción puntual que también comenté en aquel post). A pesar de que me puse en contacto con los autores de la revisión Cochrane, tampoco supieron concretarme las razones de este desinterés. Personalmente me resulta sorprendente, ya que considerando que la obesidad no para de crecer y que todavía el control y reducción de grasas suele ser una directriz bastante habitual en las intervenciones dietéticas, la realidad debería ser exactamente la contraria: Cada vez deberían hacerse más estudios para comprobar su validez, ya que la obesidad sigue aumentando sin parar.

Por suerte la ciencia no para y los estudios se suceden, así que la prestigiosa revista BMJ acaba de dar respuesta a mis inquietudes con la publicación del documento "Effect of reducing total fat intake on body weight: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials and cohort studies", precisamente haciendo lo que su título indica: Revisar una buena cantidad de estudios observacionales y de intervención realizados durante las últimas décadas en los que se ha aplicado la reducción de grasas.

La dieta mediterránea "gana" a la baja en grasas y a la baja en carbohidratos en el largo plazo

La mayoría de las estrategias de pérdida de peso "fallan" en el muy largo plazo. Cuando pasan los años la temida recuperación de peso parece dominar cualquier resultado.

En el año 2008 se publicó en el The New England Journal of Medicine el interesante estudio de intervención "Weight Loss with a Low-Carbohydrate, Mediterranean, or Low-Fat Diet", en el que se compararon durante un periodo de tiempo significativo - dos años -  tres enfoques diferentes para la pérdida de peso: Reducir las grasas, Reducir los carbohidratos o seguir la dieta mediterránea. Después de los 24 meses, los mejores resultados de adelgazamiento los obtuvo la dieta baja en carbohidratos, con 4,7 kilos, seguida muy de cerca por la mediterránea, con 4,4 kilos, y en último lugar quedó la baja en grasas, con 2,9 kilos. En el resto de indicadores, la baja en carbohidratos y la mediterránea anduvieron muy igualadas, siempre con mejores resultados que la baja en grasas.

Pero los más interesante ha ocurrido después, porque los investigadores han alargado el seguimiento durante 4 años más, hasta la actualidad.

¿Hay evidencias científicas sólidas sobre la efectividad de las dietas bajas en grasas y calorías?

El enfoque más tradicional para combatir la obesidad ha sido considerar el comer demasiada comida y excesivas calorías (normalmente en forma de grasas)  como el origen del problema, por lo que la solución era clara y diáfana: Para no engordar o adelgazar, lo que hay que hacer es ingerir menos grasas y menos calorías. Suena lógico, ¿verdad? Bien, ¿pero estas recomendaciones tienen soporte científico? ¿Se ha comprobado que comiendo menos se consigue adelgazar a largo plazo? Veamos qué dice la ciencia.

De nuevo como punto de partida voy a utilizar las referencias cientítificas que el consenso de expertos españoles presenta para esta recomendación, que se detalla en el ya citado en otras ocasiones documento FESNAD-SEEDO.

La densidad energética

La densidad energética, un factor que indica las calorías que aporta un alimento por unidad de peso. Es lógico pensar que al comer alimentos con más densidad energética, se ingieren más calorías y se engorda. Para evidenciar este razonamiento, en el documento FESNAD-SEEDO se presentan cuatro estudios. Los dos primeros estudios son observacionales y los otros dos de intervención. Veamos todos con más detalle:

Un estudio confirma que las dietas bajas en grasas "ralentizan" el metabolismo

Uno de los debates más controvertidos cuando se habla sobre diferentes tipos de dietas es si alguna de ellas acelera el metabolismo o, dicho de forma más científica, si aumenta el consumo energético. Hay muchas teorías que pretenden dar respuesta a esta cuestión, pero cuando se han querido comprobar experimentalmente, los resultados han sido bastante diversos e irregulares. Los más tradicionales no entran en este juego y se aferran a la idea de que una caloría es una caloría; piensan que lo único que cuenta son las calorías que ingerimos y las que quemamos, independientemente de su composición.

Acaba de publicarse en la prestigiosa revista JAMA el estudio "Effects of Dietary Composition on Energy Expenditure During Weight-Loss Maintenance", disponible completo en este enlace, en el que se ha analizado este tema con una pequeña muestra de sujetos. En concreto, se han medido sus cambios en el consumo energético en reposo (REE) y en total (TEE)  al someterles a tres diferentes tipos de dietas: Una dieta baja en grasas, una dieta de bajo índice glucémico y una dieta muy baja en carbohidratos, siendo las tres dietas isocalóricas, es decir, que aportaban exactamente el mismo número de calorías.

El primer resultado observado es que la dieta baja en grasas es la que más reduce el consumo energético basal y total, es decir, el cuerpo entra en una especie de estado de "ahorro de energía", haciendo que en reposo se quemen 205 kilocalorías menos y en total 420 kilocalorías menos que antes de hacer dieta.

Por otro lado y analizando todos los resultados también se observa que, comparadas con la dieta baja en grasas, la dieta que más consumo energético lleva asociado es la muy baja en carbohidratos (70 y 320 kilocalorías más en reposo y total, respectivamente) y después la de bajo índice glucémico (40 y 120 kilocalorías más en reposo y total, respectivamente).

Lo hemos visto a menudo: Lo difícil de las dietas bajas en grasas y calorías es mantenerlas a largo plazo. Esta puede ser una de las razones, el estado de bajo consumo energético en el que se entra, cuyas razones metabólicas y bioquímicas se explican con más detalle en el libro "Lo que dice la ciencia para adelgazar...". Y lo de "una caloría es una caloría" lleva camino de convertirse en una de las frases menos afortunadas del mundo de la nutrición.