Sobrepeso, obesidad y salud (II) - ¿Se puede estar obeso y saludable?

En el post anterior vimos que la obesidad, definida principalmente mediante el Indice de Masa Corporal (IMC), es un fenómeno complejo que se asocia con numerosos problemas de salud, pero que también en algunas circunstancias tiene una compleja relación con la mortalidad prematura. Y hemos conocido la llamada "paradoja de la obesidad", estudios en los que se ha encontrado que algunos grupos específicos de personas (ciertos enfermos coronarios, sujetos de edades avanzadas, etc.) presentan menos riesgo para la salud de los esperados a pesar de sufrir obesidad.

En este post vamos a analizar esta paradoja desde un punto de vista más práctico y, sobre todo, intentando responder a las cuestiones que probablemente más le preocuparán: ¿Cual es el mejor indicador para medir la grasa corporal acumulada y el riesgo asociado? ¿Cómo interpretar sus rangos y valores? ¿Cuánto peso tengo que perder para estar saludable? ¿Se puede estar obeso y sano al mismo tiempo?



El IMC, la grasa abdominal y la mortalidad

Los estudios de Willett y Flegal que mencioné en el post anterior (y otros similares) utilizan el IMC como indicador de la obesidad. En primer lugar, se debe comprender que los gráficos y conclusiones de estas investigaciones son resultados de un trabajo epidemiológico y por lo tanto, utilizan datos de grandes grupos de personas. Por ello, la utilidad de sus conclusiones debe centrarse también en ese colectivo, grandes grupos de personas. En ese contexto  aportan información valiosa, como se ha demostrado en recientes revisiones como por ejemplo "General and abdominal obesity parameters and their combination in relation to mortality: a systematic review and meta-regression analysis "(2013). Y por lo tanto es razonable y lógico que el IMC sirva como referencia para políticas sanitarias y alimentarias globales, por ejemplo, para monitorizar cómo aumenta su valor a lo largo de los años. Y que las autoridades velen porque la población en general consiga un IMC preferiblemente por debajo de 25.

Pero aplicar indiscriminadamente el IMC en las personas individuales no tiene demasiado sentido. Porque es importante recodar que hablamos de la globalidad y que, después de todo, la globalidad no es más que la suma de las excepciones. No quiero decir que no pueda tener cierta utilidad, pero en ese caso es necesario analizar otros factores, por eso no tiene demasiada justificación el establecimiento de esos límites tan concretos y fijos para el IMC aplicado en las personas. Entiendo que los rangos son a veces un mal necesario, pero en este caso es absurdo que usted piense que si su IMC es 24,9 su riesgo será despreciable, pero si es 25,1 el riesgo pasará a ser significativo. Le invito a observar las curvas  de los gráficos del post anterior y podrá comprobar que ese tipo de diferencias en estudios epidemiológicos no tienen mucho sentido. Sin embargo, las personas tendemos a clasificarnos y tomar decisiones en función de este tipo de "fronteras", moviéndonos a menudo en torno a estos límites auto-impuestos.

Por otro lado, el hecho de que el IMC se calcule con la altura y el peso y no tenga en cuenta medidas más directamente relacionadas con la grasa abdominal da que pensar sobre su capacidad de hacer predicciones respecto a la salud en algunos casos. Por ejemplo, son conocidos los elevados valores de IMC que presentan las personas con gran cantidad de masa muscular o con una acumulación de grasa en zonas diferentes a la abdominal.No me entiendan mal, evidentemente, la culpa de la epidemia de la obesidad no la tienen los fallos de precisión del IMC, ni mucho menos. El fenómeno existe, pero no creo que este coeficiente sea la mejor forma de caracterizar esta enfermedad.

Lo cierto es que numerosos expertos han puesto en duda su utilidad como indicador para medir el riesgo, especialmente entre diferentes colectivos específicos. Estos son unos cuantos ejemplos de estudios muy recientes:

Body mass index versus waist circumference as predictors of mortality in Canadian adults (2012)
- A systematic review of body fat distribution and mortality in older people (2012)
- Prediction of cardiovascular events with consideration of general and central obesity measures in diabetic adults: results of the 8.4-year follow-up (2012)
- Body configuration as a predictor of mortality: comparison of five anthropometric measures in a 12 year follow-up of the Norwegian HUNT 2 study (2011)

Personalmente, les confieso que no me gusta la clasificación de obesidad y el IMC de la OMS que hemos visto al inicio del post anterior. En numerosos estudios se ha demostrado que la obesidad es un estigma social, por lo que me parece bastante despectivo que se hagan grupos con nombres relacionados con la cantidad de grasa que tiene cada uno (sobrepeso, obesidad...) en lugar de con nombres asociados al riesgo. Y por otro lado, hay evidencias de la existencia de indicadores más eficaces y precisos que el IMC. Muchos expertos así lo piensan y lo razonan en sus respectivos estudios, como por ejemplo estos:

- Predicting cardiometabolic risk: waist-to-height ratio or BMI. A meta-analysis (2013).
- Waist:height ratio: a superior index in estimating cardiovascular risks in Turkish adults. (2013)
- Waist-to-height ratio is a better screening tool than waist circumference and BMI for adult cardiometabolic risk factors: systematic review and meta-analysis (2012)
- Association between waist-to-height ratio and metabolic risk factors in Korean adults with normal body mass index and waist circumference (2012)
- References of anthropometric indices of central obesity and metabolic syndrome in Jordanian men and women (2012)
- Efficiency of anthropometric indicators of obesity for identifying cardiovascular risk factors in a Chinese population (2011)
- A systematic review of waist-to-height ratio as a screening tool for the prediction of cardiovascular disease and diabetes: 0·5 could be a suitable global boundary value (2010)
- Waist circumference and waist/hip ratio in relation to all-cause mortality, cancer and sleep apnea (2010)
-Waist to height ratio is a simple and effective obesity screening tool for cardiovascular risk factors: Analysis of data from the British National Diet And Nutrition Survey of adults aged 19-64 years (2009)
- Weight, shape, and mortality risk in older persons: elevated waist-hip ratio, not high body mass index, is associated with a greater risk of death (2006)

De estos trabajos se deduce que hay al menos dos indicadores antropométricos especialmente interesantes para la predicción de enfermedades crónicas y la mortalidad. Ambos están relacionados con la cantidad de grasa abdominal, que es la que se considera más peligrosa (porque es la que se acumula en torno a los órganos internos). Se trata de los índices cintura/altura y cintura/cadera.

Además de su utilidad predictiva, los dos se calculan de forma muy sencilla, el primero dividiendo el contorno de cintura entre la altura  y el segundo el contorno de cintura (waist) entre el contorno de caderas (hip), utilizando cualquier unidad (centímetros, metros, pulgadas...), pero siempre las mismas, y midiendo donde indican estas imágenes:

Otro aspecto positivo del uso de estos indicadores es que los rangos orientativos de riesgo son muy "redondos" y sencillos de recordar:

Cintura/cadera,
Riesgo bajo: Menor de 0,8 en mujeres y de 0,9 en hombres
Riesgo medio: Entre 0,8-0,85 en mujeres y 0,9-1 en hombres
Riesgo alto: Mayor de 0,85 en mujeres y de 1 en hombres

Cintura/altura
Riesgo bajo: Menor de 0,5
Riesgo medio: Entre 0,5-0,6
Riesgo alto: Mayor de 0,6

Algo tan fácil como calcular estos dos coeficientes le puede dar una perspectiva diferente y más precisa del riesgo añadido (y aproximado, no lo olvide) asociado a su distribución y acumulación de grasa corporal. Si todavía no lo ha hecho, le recomiendo calcular ambos y compararlos con su IMC, es probable que se lleve una sorpresa.

¿Obesos sanos y delgados insanos?

Tras centrarnos en el método de medida y en las posibilidades de mejorarlo, quiero insistir en que no es esa la clave de la obesidad ni tiene demasiado que ver con la forma de solucionarla. Pero como ya he comentado, puede ser un factor poco preciso y que genere confusión. Y para las personas individuales que luchan contra el sobrepeso pensando en su salud, a veces el IMC es bastante injusto y desmotivador, tanto en su fondo como en su forma.

Dejando a un lado esta perspectiva dimensional, a continuación vamos a analizar con más profundidad la relación entre la salud y la obesidad y si le parece, podríamos empezar por alguna definición. Dejando a un lado los casos de enfermedades concretas, cuando los expertos utilizan el término "metabólicamente saludable" suelen referirse a personas que presentan niveles adecuados en los siguientes indicadores y aspectos:

- Glucosa
- Colesterol
- Triglicéridos
- Presión arterial
- Sin resistencia a la insulina (evaluado conmediante HOMA)

Son factores con los que se comprueba la incidencia del "síndrome metabólico" (a los que algunos autores suman indicadores de inflamación, como la proteína C-reactiva) y que con mucha frecuencia se encuentran alterados entre las personas obesas.

Sin embargo, utilizando esta definición de "metabólicamente saludable" en los estudios epidemiológicos vemos que la obesidad y la salud pueden seguir caminos separados, al menos en algunos casos. Por ejemplo, en el estudio de 2008 "The Obese Without Cardiometabolic Risk Factor Clustering and the Normal Weight With Cardiometabolic Risk Factor ClusteringPrevalence and Correlates of 2 Phenotypes Among the US Population (NHANES 1999-2004)" los autores concluyeron que la mitad de los que tenían sobrepeso y un tercio de los obesos no presentaban ninguna anormalidad metabólica. Pero lo más sorprendente fue que casi una cuarta parte de los norteamericanos con un peso normal presentaban anormalidades metabólicas. Es decir, que ni la obesidad era sinónimo de falta de salud, ni el normopeso un seguro para estar saludable.

Esta situación de "obeso pero metabólicamente saludable" esta generando gran interés entre los investigadores, dando lugar a numerosas investigaciones sobre el tema. El completo y detallado artículo que se publicó en hace unos meses en The Lancet Metabolically healthy obesity: epidemiology, mechanisms, and clinical implications", es un buen resumen de la cuestión, en el que prestigiosos especialistas detallaron el conocimiento actual de la ciencia respecto a este fenómeno. Los autores también concluyeron que para evaluar el riesgo para la salud el IMC es un indicador muy pobre y, además de los ya comentados indicadores del síndrome metabólico (tensión arterial, perfil lipídico, glucosa, etc.), afirmaron que habría que considerar otras variables de especial relevancia, como las siguientes:

1. Indicadores relacionados con el ejercico físico y el acondicionamiento cardiorespiratorio (por ejemplo la capacidad aeróbica o VO2max), ya que diversos estudios no han encontrado un aumento del riesgo cardiovascular entre personas obesas en buen estado de forma.

2. Distribución de la grasa, ya que una acumulación en la zona abdominal, así como en el músculo esquelético y el hígado (véase imagen inferior), están relacionados con una peor salud metabólica.

Otro interesante y recientísimo estudio referenciado en la web del New YorK Times y realizado por expertos finlandeses, "Characterising metabolically healthy obesity in weight-discordant monozygotic twins", ha profundizado en la búsqueda de las características "micro" de estas personas obesas pero metabólicamente sanas. Y han comprobado que a nivel celular presentan una elevada actividad mitocondrial (las mitocondrias son orgánulos celulares encargados de buena parte de la energía necesaria para la actividad celular) y bajo índice de inflamación en la grasa subcutánea. Por el contrario, las personas obesas y con peores indicadores de salud, se caracterizan por un mayor tamaño de los adipocitos, más inflamación y una deficiente movilización de los depósitos de grasa (mal funcionamiento mitocondrial).

Por otro lado, el también reciente estudio prospectivo "Diabetes and cardiovascular disease outcomes in the metabolically healthy obese phenotype: a cohort study" nos aporta información de otras características de este fenómeno. Tras analizar a una buena cantidad de personas con esta obesidad saludable durante varios años, sus autores concluyeron que para un tercio de las personas es un estado de transición, temporal, que evoluciona negativamente y que finaliza de la peor forma posible: como obesidad con anormalidades metabólicas. Y que una de las variables que se asociaba con su mantenimiento en el tiempo era el evitar el exceso de grasa abdominal.

Conclusiones finales

Aunque globalmente y en general, la obesidad es negativa para la salud y se relaciona con numerosas enfermedades y complicaciones, si usted la sufre y a veces la lucha contra ella le parece insalvable, quizás este par de posts le hayan dado otras perspectiva sobre el tema.

En primer lugar, ha podido comprobar que el IMC no es perfecto ni mucho menos, y que otros indicadores antropométricos como los coeficientes cintura/altura y cintura/cadera pueden darle una información más fiable del riesgo existente para su salud. Además, los rangos de recomendaciones son solo valores aproximados obtenidos con estadísticas globales y con los que no hay que obsesionarse, sobre todo si nos mantenemos alejados de los valores más extremos.

En segundo lugar, las más recientes investigaciones muestran que, como suelo decir con frecuencia, cada persona es un mundo y que todavía nos queda mucho por conocer sobre la obesidad y sus efectos. Por ejemplo, a edades avanzadas, una acumulación moderada de grasa en la mitad inferior del cuerpo quizás no sea tan peligrosa.

Por otro lado, aunque no es lo más habitual, se puede estar obeso y metabólicamente sano. Es importante hacer una evaluación basándose en más indicadores que el IMC: tensión, triglicéridos, colesterol, glucosa, resistencia a la insulina, VO2max, sin inflamación.... Y unos buenos hábitos, que incluyan una alimentación saludable y el ejercicio físico, es la mejor forma de conseguirlo, aunque su IMC se resista a bajar.

Y recuerde, en el ámbito de la obesidad una cosa son los aspectos estéticos y sociales y otra la salud. Aunque ambos son importantes, es mejor que los evalúe y gestione de forma independiente. Y, puestos a priorizar, creo que todos coincidimos. ¿O no?