Lo que dice la ciencia para adelgazar de forma fácil y saludable

8 oct. 2013

Sobrepeso, obesidad y salud (I) - Mortalidad y la "paradoja de la obesidad"


¿Es la obesidad realmente tan dañina para la salud? ¿Cuál es la relación concreta y detallada entre ambos factores? No es fácil responder a estas preguntas, ya que tratan sobre cuestiones muy complejas, la obesidad y la salud, pero es normal que se planteen. Después de todo, en es necesario saber hasta qué punto existe un riesgo por el que hay que tomar decisiones más o menos drásticas.

Sin duda habrá leído a menudo que tal o cual estudio ha relacionado la obesidad con tal o cual enfermedad (lo que se suele llamar en epidemiología morbilidad). Suelen ser noticias con bastante repercusión y los profesionales sanitarios conocen de primera mano las complicaciones relacionadas con el exceso de peso. Es una realidad demostrada infinidad de veces. Pero si observamos desde un punto de vista más global y lo que analizamos es la supervivencia, o dicho de otra forma, el riesgo de una mortalidad prematura, el tema es complejo hasta el punto de haber dado lugar a cierta controversia.



La controversia sobre la obesidad y la mortalidad

Aunque la obesidad es una enfermedad de origen multifactorial, en la práctica (tanto en el ámbito sanitario como en el social su caracterización se suele simplificar a la acumulación de grasa. Y el criterio casi exclusivo y universal para establecer si una persona tiene sobrepeso u obesidad es el valor del Índice de Masa Corporal (IMC), que se calcula dividiendo el peso (en kilos) entre el cuadrado la altura (en metros).

Por ejemplo, una persona que mida 1,70 centímetros y pese 75 kilos, tendrá el siguiente IMC:

IMC = 75/(1,7*1,7) = 25,95

En concreto la Organización Mundial de la Salud - OMS ha establecido los siguientes rangos del IMC para clasificar el grado de obesidad de una persona.
  • IMC entre 18,5 y 25: peso normal
  • IMC entre 25 y 30: Sobrepeso
  • IMC entre 30 y 35: Obesidad tipo 1 o moderada
  • IMC entre 35 y 40: Obesidad tipo 2 o severa
  • IMC mayor de 40: Obesidad tipo 3 o muy severa
Estos valores se definieron basándose en los resultados de diversos estudios epidemiológicos, similares al realizado en 2009 "Body-mass index and cause-specificmortality in 900.000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies" o al publicado en 2010 " Body-Mass Index and Mortality among 1.46 Million White Adults". En ambos se buscó la correlación entre el IMC y aumento del riesgo de  la mortalidad.

Sin embargo, recientemente la cuestión se ha complicado un poco. Este mismo año se ha publicado el estudio de esta naturaleza más masivo jamás realizado, un trabajo que ha tenido bastante repercusión por su relevancia y por los resultados poco habituales que ha encontrado. Ha sido coordinado por el Centre for Disease Control and Prevention (CDC), un organismo de EEUU encargado de hacer este tipo de estadísticas y se dio a conocer a principios de 2013 con el título Association of all-cause mortality with overweight and obesity using standard body mass index categories: a systematic review and meta-analysis”. El trabajo, liderado por la epidemiólga Katherine Flegal, incluyó datos de cerca de 3 millones de personas y de casi 100 estudios diferentes.  

Aunque algunos estudios anteriores ya se tropezaron con resultados similares, Flegal y su equipo encontraron de forma más clara que nunca una correlación entre una obesidad moderada y la reducción del riesgo de mortalidad. De hecho, únicamente se identificó un aumento de este riesgo para los grupos con obesidad más extrema, la de grado 2 y 3, (con un IMC superior a 35). >En la siguiente gráfica he representado el resumen de estos resultados:

Riesgo relativo en función de diversos tramos de IMC

Con estos inesperados resultados, el titular estaba servido. Y la idea de que "la obesidad podría ser beneficiosa para la salud" recorrió todo el planeta.

Antes de entrar a en harina, quisiera destacar que Flegal no se anduvo con chiquitas en su estudio y aprovechó para soltar algún dardo envenenado, que pudo molestar a más de un epidemiólogo. El más evidente fue, en mi opinión, esta frase que incluyó: "otros estudios realizados pueden estar obteniendo resultados erróneos porque se han realizado mediante cuestionarios autocompletados por los propios pacientes". Flegal sabía que los pacientes obesos tienden a infravalorar su peso, quitándose unos cuantos gramos, así que sugirió que en los estudios liderados por otros expertos y en los que se utilizaron cuestionarios autocompletados para recopilar los datos, se podría estar incluyendo a personas con más peso real (y más riesgo real) en rangos inferiores a los que les corresponderían.

¿Y es esto cierto? Pues podemos comprobarlo, porque hay bastante investigaciones que han analizado este aspecto. Estos son unos cuantos de los más recientes y sus resultados:

Temporal changes in bias of body mass index scores based on self-reported height and weight (2013). La precisión del reporte del peso ha aumentado, pero sigue siendo algo menor que el real, en función del grado de obesidad.
The obesity epidemic and changes in self-report biases in BMI (2013). Se consideró que los errores al reportar el peso no son relevantes para los datos epidemiológicos.
Consistency between anthropometric measures in national surveys (2013). Las diferencias entre el peso real y el reportado fueron pequeñas entre los obesos, del orden de 0,3 a 0,5 unidades de IMC.
How valid are Web-based self-reports of weight? (2013). Las personas que reportaban vía web su peso se asignaban más de un kilo menos de su peso real.
Accuracy and reliability of self-reported weight and height in the Sister Study (2012). Se encontraron diferencias entre el peso real y rel declarado de personas obesas, pero las diferencias fueron pequeñas y poco significativas.
Validity of self-reported height and weight and derived body mass index in middle-aged and elderly individuals in Australia (2011). Se calculó que las personas obesas tenían tendencia a quitarse cerca de un kilo.
A comparison of direct vs. self-report measures for assessing height, weight and body mass index: a systematic review (2007) : Se aprecian diferencias, aunque no pudieron cuantificarse.

Pues parece que efectivamente, existe cierta infravaloración del peso, especialmente entre la gente más obesa. Sin embargo, como reconocen la mayoría de los investigadores, no es muy elevada y no parece tener demasiada influencia en los resultados finales.

Los fallos de Flegal

Veamos entonces las repercusiones y matices del estudio de Flegal (y otros similares que se han publicado durante los últimos años), identificando lo que se ha dado en llamar la "paradoja de la obesidad", es decir, un riesgo de mortalidad bastante menor de lo esperado entre personas obesas.

Uno de los expertos más críticos con este trabajo fue Walter Willett, el conocido epidemiólogo de Harvard (que incluso ha desarrollado un apartado en su web sobre la cuestión y ha organizado diversas actividades de comunicación para dejar clara su posición. Pueden conocer la controversia con más detalle en este artículo de Nature o en este otro de Forbes). Willett opina (incluso utilizando palabras bastante gruesas y poco habituales en él) que el estudio está mal diseñado y es poco fiable, sobre todo por dos razones: Porque no ha excluido a las personas muy enfermas, que son gente que suele estar delgada y muere joven a causa de la enfermedad, y porque no ha segregado completamente a los fumadores (en el propio estudio de Flegal se reconoce este hecho), que también suelen ser bastante delgados pero presentan mucho mayor riesgo de muerte. Es decir, estos dos colectivos de delgados pero con alto riesgo de mortalidad podrían estar distorsionando los resultados.

¿Y Tiene razón? Comprobémoslo.

El propio Willet, en su estudio anteriormente mencionado "Body-Mass Index and Mortality among 1.46 Million White Adults" comparó las diferencias de mortalidad en ambas situaciones, por un lado para el total de la población y por otro para la población relativamente sana, es decir, excluyendo a los grupos que podían distorsionar la interpretación, como los fumadores o los gravemente enfermos. Y estos fueron los resultados, para mujeres y hombres:

 

Como puede apreciarse, en la línea con los datos de toda la población ( el riesgo empieza a subir al llegar a un IMC aproximado de 27-29, similar al del estudio de Flegal. Sin embargo, en la curva con los datos de los hombre o mujeres "sanos" (línea azul), el ascenso del riesgo se aprecia antes, al llegar a IMC de 25-26. Por lo tanto, estos datos parecen mostrar que las críticas al trabajo de Flegal pueden tener algo de razón y que la inclusión de fumadores y enfermos podría distorsionar los resultados.

Sin embargo, como estos datos siguen siendo bastante genéricos, creo que conviene realizar un análisis más profundo sobre la cuestión. Aunque la obesidad extrema está fuera del debate, ya que el consenso respecto a su efecto negativo sobre la salud es absoluto, lo cierto es que hay gran cantidad de estudios que analizan datos más segmentados y que, efectivamente, encuentran un riesgo menor de lo esperable entre algunos grupos de personas. En 2013 se publicó un interesante par de artículos sobre el tema en la revista Diabetes Care, que pueden ilustrar bastante bien la reflexión y posicionamiento científico sobre el tema. Se trata de "Obesity paradox does exist"y  "Defending the con side: Obesity Paradox does not exist, y ambos son un buen ejemplo de cómo puede realizarse un diálogo científico constructivo mediante este tipo de publicaciones.

En el primero de los artículos los autores hicieron una importante recopilación de los estudios sobre grupos específicos de personas en los que se había identificado esta paradojade obesos con un menor riesgo. Estos son los más recientes, organizados por dichos grupos específicos:

Personas con enfermedad coronaria o insuficiencia cardíaca crónica:
Personas con otras enfermedades relacionadas con el sistema cardiovascular (enfermedad arteria periférica, ictus, tromboembolismo, complicaciones post-cirugia cardiaca...)
Personas sometidas a cirugía general
 Personas con diabetes tipo 2 y complicaciones asociadas
 Enfermos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Enfermos graves en general
Pacientes de hemodiálisis
Personas con osteoporosis
Como puede ver, la lista es bastante impresionante y en todos los casos hay un factor en común: una enfermedad o complicación bastante grave. Entonces, ¿podría deducirse que el sobrepeso u obesidad moderada confieren cierta protección en el caso de estas enfermedades? La respuesta no es tan sencilla. Desde el punto de vista médico-científico existe una buena cantidad de posibles explicaciones a este fenómeno, que los autores de ambos artículos también mencionan y explican con detalle.

Una de las principales es la edad. La mayoría de estos estudios tiene gran cantidad de personas de edad avanzada y en este colectivo las cosas funcionan de forma un poco especial. Y la consideración de la obesidad también. Como se detalla en el estudio "Prevalence, pathophysiology, health consequences and treatment options of obesity in the elderly: a guideline" (2012), se sabe que entre las personas de más edad predomina la obesidad con acumulación de grasa subcutánea, es decir, aquella que está en zonas diferentes a la abdominal (sobre todo en la parte inferior del cuerpo) y en capas bastante superficiales, justo debajo de la piel. Este tipo de obesidad es menos peligrosa y tiene asociado bastante menor riesgo que la debida a la grasa abdominal.

Además, como se explica en "Association between direct measures of body composition and prognostic factors in chronic heart failure" (2010), entre los más mayores el IMC no es muy fiable, ya que valores elevados de este indicador están muy asociados a la cantidad de masa-fuerza muscular y a un mayor acondicionamiento cardiorrespiratoiro, en lugar de a más cantidad de grasa acumulada. De hecho, la sarcopenia o pérdida de masa magra, algo muy habitual entre este colectivo (y muy negativo para la salud), podría estar detrás del mayor riesgo de personas con bajo IMC, como se explica en el estudio "Sarcopenic obesity - definition, etiology and consequences" (2008).

Por otro lado, algunos autores piensan que la obesidad podría tener asociados cambios metabólicos y fisiológicos, que en algunos casos podrían resultar positivos. Estos son unos ejemplos:  Mayor movilización de células progenitoras endoteliales, lo que daría lugar a una menor posibilidad de aterosclerosis ("Paradoxical preservation of vascular function in severe obesity", 2010), menor producción de tromboxano, un indicador de riesgo cardiovascular ("Thromboxane production in morbidly obese subjects", 2010), mayores concentraciones de grelina que, además de aumentar el apetito, mejoran la función muscular y ventricular ("Ghrelin, a novel peptide hormone in the regulation of energy balance and cardiovascular function", 2011) y  menor producción del factor de necrosis tumoral ("The role of tumor necrosis factor in the pathophysiology of heart failure", 2000). Hay que dejar claro que son hipótesis interesantes, pero que requieren de más investigación.

Y, por si no fuera suficiente, se sospecha que puede haber otros factores y variables de confusión poco controladas que también podrían influir significativamente. Por ejemplo, en el estudio " The influence of optimal medical treatment on the ‘obesity paradox’, body mass index and long-term mortality in patients treated with percutaneous coronary intervention: a prospective cohort study" se identificó que las personas obesas recibían mejor tratamiento y, en consecuencia, presentaban menor riesgo asociado.

¿Y todo esto "cómo se come"?

Supongo que después de toda esta avalancha de estudios e ideas sobre la obesidad y la salud, puede estar ligeramente confuso. Entonces, ¿la obesidad puede ser beneficiosa?

Yo no diría eso, ni mucho menos. Es correcto seguir diciendo que la obesidad, en general y hablando de personas normales y sanas, no es buena para la salud. Como ya he comentado, la cantidad de estudios que asocian un exceso de peso con ciertas enfermedades es enorme. Y es especialmente peligroso cuando hablamos de valores de IMC superiores a 35. Pero estar delgado no siempre es sinónimo de salud. Hay personas, sobre todo en edades avanzadas, que están delgados porque presentan enfermedades crónicas graves o deficiencias de algún tipo, por lo que su estado de bajo peso no es señal de salud, sino todo lo contrario.

Además, parece que puede haber circunstancias muy concretas (por ejemplo, algunas enfermedades cardíacas) en las que una obesidad moderada no es tan mala. Vamos, que la obesidad parece necesitar matices y detalles, especialmente en algunas situaciones de salud también complejas.

Pero como imagino que este artículo le habrá generado más preguntas que respuestas, en el segundo y último post de esta serie abordaremos estudios que relacionan la obesidad y la salud desde una perspectiva más práctica, analizando el uso de otros indicadores de riesgo y viendo si la obesidad y la salud pueden convivir. ¡No se lo pierda! 

1 comentario:

  1. ¡Hola!

    Llevo dándole vueltas a la gráfica del estudio de Willet y leyendo el artículo original y no llego a entender que a igual IMC (en rangos superiores a 30) los sujetos sanos y no fumadores tengan mayor riesgo.

    Entiendo que a en bajos IMC sea más alta al incluir fumadores y otras enfermedades que se vinculan con menor peso. Pero, ¿a qué se debe ese cruce en IMC altos?

    No tiene una relación directa con el artículo, pero me desconcierta demasiado esa gráfica.
    Espero puedan ayudarme.

    Gracias!!

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