Más sobre Nutri-Score: Aclaraciones de sus creadores y comentarios complementarios

Mi ultimo post sobre Nutri-Score ha recibido varios miles de visitas y me consta que se ha citado en diversos medios y artículos - algunos con información complementaria magnífica, como el de Juan Revenga -, algo que siempre es motivador y de agradecer.

Pero tengo que confesar que me ha resultado especialmente interesante (y un privilegio, la verdad) el correo electrónico que he recibido de la doctora Pilar Galan, Directora Adjunta del Equipo de Investigación en Epidemiologia Nutricional INSERM / INRA / CNAM / Universidad Paris 13, que es el equipo francés que ha desarrollado el logotipo Nutri-Score.

La doctora Galan, que conoce perfectamente el algoritmo y el proceso seguido, aporta en su mensaje datos e información muy valiosa que nos permite tener una mejor perspectiva de este sistema de etiquetado y de su funcionamiento.

Procedo a compartir con ustedes todo lo que me cuenta en su email, que copio-pego en su totalidad (si no han leído el post al que se refiere en todo momento, pueden encontrarlo en este enlace):


"Estimado blogguista,

Gracias por el análisis muy completo y bien documentado que ha publicado en su blog sobre el logotipo Nutri-Score. Nuestro equipo de investigación INSERM/INRA  (Universidad Paris 13) es el equipo que ha desarrollado  Nutri-Score y que ha validado en numerosos trabajos científicos (tanto sobre su algoritmo de cálculo como su forma gráfica) y  adherimos a muchos de los puntos que plantea. Sin embargo nos gustaría aportar algunas luces a las zonas de sombra, que de hecho, no lo son:

1. Un primer comentario concierne la introducción (línea 6)   que señala que le Nutri-Score fue desarrollado hace más de un decenio. Esto no es completamente exacto ya que hay que diferenciar, como para todo logotipo nutricional, dos elementos esenciales:

- El algoritmo de base que sirve al cálculo del profijado nutricional desarrollado por el equipo de de Mike Rayner a Oxford hizo el objeto de varias publicaciones e informes entre 2004 y 2009.  Este algoritmo fue el que la ESA propuso  a la FOCO para regular la publicidad audiovisual destinada a los niños (con interdicción de la publicidad para alimentos por encima de un límite y utilizándolo para definir ese limite a partir del cual la publicidad seria autorizada o no).  Este algoritmo nunca ha sido utilizado en el reino Unido como un soporte para un logotipo nutricional. Pero es este algoritmo que define el profijado nutricional de los alimentos (“el motor”),  muy trabajado por los expertos ingleses, que recuperamos  los investigadores franceses para definir en  2014 cinco clases de calidad  distinta que va  a servir a la creación del Nutri-Score.  El algoritmo y su repartición en 5 clases ha sido validado en numerosos estudios desarrollados entre 2013 y 2017 (coherente según  las familias de alimento, variabilidad suficiente de los alimentos al interior de una categoría, y asociaciones entre el score a nivel individual, en grandes estudios de cohorte,  con el riesgo de enfermedades crónicas (canceres, enfermedades cardiovasculares, obesidad, síndrome metabólico).

- La forma gráfica del Nutri-Score (“carrocería” fue propuesta en Francia en 2014 (inicialmente se le llamo Logo 5 colores o 5 C y luego Nutri-Score). Esta forma gráfica del logotipo Nutri-Score ha sido validada en múltiples estudios entre 2013 y 2018.

Por lo que el Nutri-Score es un útil original que se apoya en el score SFA. 

2. La discusión del alimento nutricionalmente ideal es muy interesante conceptualmente pero, como usted mismo lo dice, no es realista sobre el plano nutricional. El equilibrio nutricional no se obtiene por un alimento, ni una sola toma, ni por una comida diaria, ni incluso  durante varios días. Pese a esto las recomendaciones nutricionales fueron tomadas en cuenta en los trabajos preparatorios de los colegas de Oxford para evaluar los pasos y las puntuaciones (en función del contenido en grasas, azucares, sal y calorías).

Usted afirma, basándose en el informe que cita en su texto de 2004 « Nutrients profiles : Options for definitions for use in relation to food promotion and children’s diets. Final report » que la escala de valorización utilizada en el cálculo del Nutri-Score para los distintos elementos negativos (sobre todo para los azucares) es  distinta a la descrita en este informe “original”de 2004. Esta información no es correcta ya que el  equipo de Mike Reyner de Oxford realizó en 2005 y 2009 actualizaciones del score, que dieron lugar a publicaciones e informes (ver las referencias 1-3 ),  y que contienen la misma escala de valorización (puntuaciones) que han servido a la base del cálculo del Nutri-Score. Hemos utilizado y descrito en los documentos de base que describen el cálculo del algoritmo de Nutri-Score (ver el Haut Comité de la Santé Publica, HCSP (https://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=519) los informes más recientes y más evolucionados de nuestros colegas de Oxford. Todas estas explicaciones para insistir en el hecho que no hemos modificado las cifras  y  hemos tomado las cifras actualizadas por el propio equipo de Oxford en 2005 y reproducidas en 2009 y que además,  fueron  validadas por nuestros colegas ingleses (ver publicaciones referencia 4 y 5).


3. Nutri-Score permite discriminar muy bien los productos con un alto contenido en azucares (sodas, barras chocolatadas, pasteles, bizcochos, helados,…). Para los cereales del desayuno los Nutri-Scores varían de A a E en función de los azucares, grasas, sal y densidad calórica de forma lógica (ver referencia publicación numero 6). Existen diferencias entre los tipos de cereales de desayuno y entre las marcas (es una noción útil para el consumidor). Pero es importante insistir que los cereales de desayuno muy azucarados no van a beneficiar del bonus ligado a las cifras que contienen ya que el cálculo del Nutri-Score toma en cuenta un límite que garantiza que un alimento que sea demasiado azucarado, graso o salado o calórico, no beneficie de los positivos. Así pues, los cereales de desayuno que son demasiados azucarados y/o grasos no pueden beneficiar del bonus de fibras! Ya que solo se toman en cuenta las frutas/verduras/frutos secos/leguminosas cuando el alimento contiene suficiente. Como mínimo 40% y a partir de este límite los puntos positivos son proporcionales a su contenido de frutas/ verduras/frutos secos/leguminosas. Ha de contener al menos 80% para beneficiar del bonus máximo y que al origen, el alimento no sea demasiado rico en azucares, grasas o sal. En definitiva no hay ningún riesgo que un producto conteniendo cantidades importantes de elementos negativos vea su nota minimizada por eventuales elementos positivos que pudiera contener naturalmente o porque se les añade al producto.

4. Para la charcutería, en Francia menos de 5% de los productos son B y casi ninguno A (< 0,2 %) ; 70 % de la charcutería es D o E  (ver informe HCSP 2015 citado anteriormente)

5. Contrariamente a lo citado, el aceite de coco y la mantequilla no están en la misma clase que el aceite de oliva. El aceite de coco y la mantequilla son clasificados en E y en aceite de oliva en D.

6. Respecto a los Warnings chilenos, es un sistema interesante en países con una variabilidad de alimentos inferior que en Europa (y por los cuales la discusión sobre la diferencia de calidad nutricional en una misma categoría de alimentos o para un mismo tipo de alimento según la marca se plantea menos). Un inconveniente para los países europeos está ligado al hecho que no discrimina entre diferencias de calidad nutricional de productos que poseen una alerta (warning), por ejemplo respecto a los azucares, entre los que son « muy » o « extremadamente » azucarados (aquellos que son por encima del límite definido o aquellos que son muy por encima…?). No es posible de discriminar en los productos con el warning  las diferencias del nivel de contenido en azucares (o en grasa, o en sal). Lo mismo ocurre  en los productos sin warning, no es posible diferenciar  los que contienen azucares pero en cantidades por debajo del límite que lanzaría una alarma (warning) de los que no contienen nada de azúcar. En países con una gran variabilidad de calidad nutricional es muy importante, como es el caso en Europa y en España en particular,  en cada categoría de alimentos y entre marcas (como lo muestra bien NutriScore), no privar al consumidor de esta información que le será útil.

Para todos los otros puntos abordados compartimos su análisis, pero desearíamos insistir en el hecho que la selección de un logotipo nutricional en la cara anterior de los envases por las autoridades de salud pública debe basarse en resultados de estudios científicos realizados por quipos de investigación  que examinan el algoritmo de base (como usted lo recuerda) pero también su forma gráfica. El algoritmo del Nutri-Score, quizás no sea totalmente perfecto (! ninguno lo es !), pero ha sido validado tanto en relación a la distribución en los distintos alimentos como por su asociación con el riesgo o la protección de enfermedades crónicas (canceres, enfermedades cardio vasculares, obesidad…) en estudios epidemiológicos de cohorte franceses y europeos (como EPIC),  cosa que ningún otro logotipo ha hecho.  Además del sistema de cálculo es indispensable validar la forma gráfica en términos de percepción, utilización, comprensión, intención de compra, compra real, selección de porciones que el logotipo induce, y sobre todo hacerlo de forma comparativa respecto a otras formas graficas (logotipos) existentes  y es lo que ha sido hecho para mostrar la eficacidad superior del Nutri-Score. En la síntesis que publicamos en la revista de la OMS Europa: Panorama Public Health  encontrara los resultados.

Por ultimo quería informarle que ahora disponemos de resultados específicos en España a partir de un estudio llevado a cabo con una metodología rigurosa (publicado en Nutrients 2018 (8)). En este trabajo se analiza como el hecho de añadir distintos logos en los envases, permite mejorar la capacidad del consumidor a clasificar correctamente los alimentos de la misma categoría pero con distinta calidad nutricional, entre tres pizzas, tres pasteles, tres tipos de cereales de desayuno,…En todos los 12 países que participaron en el estudio, y particularmente en España, se constata que es el logotipo  Nutri-Score el  que ayuda más a los consumidores a juzgar los alimentos en función de sus calidades nutricionales (posicionándose delante, y por orden, del Multiple Traffic Lights británico, del sistema australiano de  estrellas (HSR), de las alarmas de Chile (Warnings symbols) y de las Ingestas de Referencia (IR/GDA). Esto es cierto para todos los productos de las tres categorías cualquiera que fuera el nivel socioeconómico de las poblaciones. Nutri-Score que utiliza al mismo tiempo un código color y un indicador resumido y gradual, aparece tanto en España como en los otros países, la mejor opción para ayudar a los consumidores a discriminar correctamente la calidad nutricional de los productos, en los distintos contextos socioculturales, lo cual es un elemento clave para orientar sus elecciones hacia alimentos más favorables para la salud! Un artículo más detallado de los resultados españoles está en sumisión para publicación.  

Todos estos argumentos ponen en relieve el hecho además de la pertinencia del algoritmo o de los sistemas que sirven de base a los logotipos nutricionales, es fundamental asegurarse que la forma gráfica es bien comprendida y utilizada por los consumidores (y los trabajos científicos muestran que es el Nutri-Score cuando se le compara a otros logotipos el que obtiene los mejores resultados) y curiosamente el debate en España se ha focalizado sobre el algoritmo (entre otro a causa del problema del aceite de oliva que de todas maneras no está concernido por la implementación del Nutri-Score, como lo ha recordado AECOSAN,  sin que se haya abordado el aspecto del mejor formato grafico donde el Nutri-Score  es el mas eficaz comparado a otros etiquetados frontales existentes. 

De nuevo felicitaciones por su blog. 

Referencias

1. Rayner M, Scarborough P, Stockley L, Boxer A (2005) Nutrient profiles: development of Final model. Fina.l Report.
2. Rayner M, Scarborough P, Stockley L (2005) Nutrient profiles: Applicability of Currently Proposed Model for Uses in Relation to Promotion of Foods in Children Aged 5-10 and Adults.
3. Rayner M, Scarborough P, Lobstein T (2009) The UK Ofcom Nutrient Profiling Model - Defining 'healthy' and 'unhealthy' food and drinks for TV advertising to children.
4. Arambepola C, Scarborough P, Rayner M (2008) Validating a nutrient profile model. Public Health Nutr 11: 371-378.
5. Scarborough P, Arambepola C, Kaur A, Bhatnagar P, Rayner M (2010) Should nutrient profile models be 'category specific' or 'across-the-board'? A comparison of the two systems using diets of British adults. Eur J Clin Nutr 64: 553-560.
6. Julia C, Kesse-Guyot E, Ducrot P, Péneau S, Touvier M, Méjean C, Hercberg S (2015) Performance of  a   five category front-of-pack labelling system – the 5-colour nutrition label – to differentiate nutritional  quality of breakfast cereals in France. BMC Public Health
7. Julia C, Hercberg S. Development of a new front-of-pack nutrition label in France: the five-colour 8. Nutri-Score. Public Health Panor. déc 2017;3(4):537‑820.
8. Agnell M, Talati Z, Hercberg S, Pettigrew S, Julia C. Objective Understanding of Front-of-Package Nutrition Labels: An International Comparative Experimental Study across 12 Countries. Nutrients. 18 oct 2018;10(10)."

Mis comentarios:

En primer lugar, quiero volver a agradecer sinceramente las aclaraciones y las interesantes aportaciones de la doctora Pilar Galan. A mí me han servido para tener más claras algunas situaciones y circunstancias con algunos productos y para entender mejor el proceso de creación del etiquetado. No es habitual que personas de esta responsabilidad y que investigan a este nivel se animen a responder a los textos de un modesto blog.

En segundo lugar, quisiera informar que de nuevo he intentado seguir la pista al establecimiento de los valores de la escala del azúcar en base a los estudios de Oxford más recientes mencionados por la doctora. Pero de nuevo, seguramente por mi torpeza, me ha sido imposible encontrar los criterios concretos utilizados.

En efecto, tal como ella puntualiza, se puede confirmar que el equipo de desarrollo del Nutri-Score se ha limitado a seguir las recomendaciones de los investigadores de Oxford, ya que en sus estudios posteriores para el refinamiento del modelo (1, 2, 3) los valores que aparecen son los mismos que los del algoritmo: 4,5 gramos de azúcar para cada punto y 45 gramos (casi la mitad del peso del producto) para alcanzar el máximo de puntuación. Pero no he sido capaz de saber cómo dichos investigadores han pasado de los 2,4 gramos de NME (non milk extrinsic sugars) para cada punto de los modelos de su primer estudio a los 4,5 gramos de azúcares para cada punto en los estudios y modelos posteriores. Me resulta muy llamativo que casi hayan duplicado este valor y que las explicaciones sean tan difíciles de encontrar. Quizás la respuesta esté en alguno de otros documentos de refinamiento que se referencian en los estudios citados, pero son informes publicados hace años en la web de la agencia alimentaria británica que ya no están disponibles y que no he podido encontrar por otras fuentes.

De cualquier forma, estos valores tan elevados de azúcar no me parece que tengan demasiado sentido. Como ya expliqué en el post anterior, están muy alejados de lo que sería un patrón saludable y además durante los últimos años la evidencia contra el exceso de azúcar se ha ido consolidando y las recomendaciones para reducir la presencia de los azúcares añadidos en la dieta se han ido generalizando y endureciendo (un claro ejemplo es la OMS). Así que creo que en caso de implantar en España Nutri-Score sería recomendable una revisión y actualización de estos valores. No creo que sea muy razonable que un producto con una cuarta parte o más de azúcares añadidos en su composición (y además fabricado con cereales refinados) pueda conseguir puntuaciones intermedias, como ocurre con algunos cereales de desayuno muy poco recomendables  que se quedan en una C.

Y en tercer lugar, aunque agradezco mucho sus explicaciones, no comparto con la doctora su interés por distinguir con precisión los diferentes "niveles de calidad nutricional" de los alimentos con sistemas como NutriScore, simplemente porque no hay suficiente evidencia científica de su utilidad clínica y sanitaria. Es razonable pensar que comer la mayoría de los alimentos mejor valorados (A) sea mejor que comer los peor valorados (E), pero realmente no hay pruebas de la utilidad de los intervalos intermedios. No se ha comprobado que sea más beneficioso para la salud del consumidor comer un producto procesado calificado como D en lugar de otro como E. O uno calificado como A en lugar de uno calificado como B.  El enfoque de perfiles nutricionales se basa en estudios observacionales globales y genéricos o en estudios como este, citado por la doctora, en el que se analizan las correlaciones entre el consumo de diferentes tipos de alimentos y su nivel de "calidad nutricional". Y la utilidad de los logotipos se ha evaluado en estudios como este otro, en el que se analiza su capacidad informativa. En mi opinión, si se va a implantar algo así a nivel internacional, se debería ir más allá y desarrollar uno o varios grandes ensayos, comprobando su eficacia de forma más práctica, real y concreta en tres ámbitos:

1. Para el cambio de hábitos de compra.
2. Para la mejora de la dieta y la alimentación. 
3. Para la mejora de la salud.

Si esos son los objetivos finales y pueden afectar a millones de personas, creo que conviene primero que comprobemos si el sistema es capaz de conseguirlos.

Podemos suponer que los fabricantes harán algunos cambios en los ingredientes y reformularán sus productos para mejorar las valoraciones. Pero eso no nos asegurará que sus productos vayan a ser más sanos. En primer lugar, porque  como conté en este otro post anterior, tampoco tenemos  ni una sola intervención que nos indique que los productos reformulados de acuerdo a estos criterios mejoren indicadores de salud, reduzcan el riesgo de enfermedades o disminuyan la mortalidad prematura. Y por otro lado, no es tan difícil conseguir buenas valoraciones con productos discutibles. Por ejemplo, en esta web con ejemplos de alimentos evaluados hay unos cuantos derivados de cereales cuyo ingrediente principal es la harina refinada y que han obtenido la mejor valoración, una A (pinchar para agrandar):

Hay más ejemplos con resultados discutibles de Nutriscore en productos comercializados en España en los siguientes tres artículos: 1, 2, 3.

Para terminar, aunque soy bastante crítico, quiero aclarar que intento hacerlo desde una perspectiva constructiva. Posiblemente Nutriscore sea mejor que no tener nada y que los sistemas de etiquetado anteriores. Aprecio la buena intención de la iniciativa, pero creo que podríamos ser más innovadores y ambiciosos sin perder rigor. No es fácil, pero es que no podemos esperar soluciones fáciles para un problema tan complejo y difícil como el de la obesidad.

Puestos a dar sugerencias, creo que un sistema de este tipo dirigido a alimentos procesados debería tener como máximo tres niveles, y ninguno demasiado positivo (los dos niveles A y B de color verde de Nutri-Score transmiten una imagen demasiado elogiosa). Este tipo de alimentos no debería predominar en la dieta. Podrían ser "Aceptable", "No recomendado" y "Evitar", o algo parecido, con colores siempre de alerta, como amarillo, naranja y rojo. Además, debería incluir algún tipo de penalización adicional para otros ingredientes (también puede ser por tramos o a partir de ciertas cantidades), como los siguientes:

• Harinas o cereales refinados (no integrales).
• Féculas, almidones.
• Aceites refinados.
• Aditivos como edulcorantes, emulsionantes y/o saborizantes.

Evidentemente, lo ideal es que estas propuestas las hagan personas expertas, independientes, sin relación con la industria y con amplia experiencia investigadora y clínica en el ámbito de la nutrición. Y que se contrasten mediante ensayos.

Pero no olvidemos que tampoco podemos esperar grandes resultados. La evidencia muestra que los etiquetados no dan para mucho (estudio). Podemos aprender del tabaco, en el que por ejemplo se ha comprobado que los avisos en las cajetillas tienen que ser muy explícitos e incluir grandes fotografías con los terribles efectos de enfermedades para tener cierta efectividad  (estudio).

Y sin olvidar que hacen falta muchos más cambios para conseguir avanzar y empezar a resolver el problema.