Nuevas recomendaciones dietéticas españolas: Resumen y dudas

¿Conocen las recomendaciones dietéticas españolas? Si no tienen muy claro cuáles son y no saben detallarlas más allá de mencionar la dieta mediterránea, la culpa no es suya. Como expliqué al final de este post, las recomendaciones dietéticas españolas oficiales que hemos tenido durante los últimos años no es algo de lo que podamos sentirnos demasiado orgullosos. Si dedican unos minutos a leerlas (aquí las tienen), comprobarán que necesitaban una puesta al día urgente.  

Pues bien, hay novedades en este tema, ya que desde el organismo encargado de estas cuestiones, la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (Aesan), han presentado las nuevas recomendaciones dietéticas para la población española, redactadas por su comité científico. Vamos, que ya tenemos recomendaciones dietéticas oficiales, descargables desde este enlace. 

Si deciden pasarse por la web de Aesan para buscar el documento, les adelanto que no es una labor demasiado sencilla. En el momento de escribir estas líneas, el área de nutrición está dominada por la estrategia NAOS y en el listado de informes del comité científico tampoco aparece. Así que lo he he tenido que localizar mediante algunas búsquedas y como no sé el tiempo que lo mantendrán en ese lugar, prefiero compartirlo a través de drive en este enlace. Conviene también puntualizar que el informe está fechado en junio de 2020, pero parece que no ha estado disponible hasta hace unas semanas (el pdf se creó a finales de septiembre) y personalmente me he enterado casi de casualidad. 

Pero vayamos al grano, ¿cuáles son entonces las recomendaciones? Aquí tienen la primera mitad, los mensajes globales:

Y estas son las recomendaciones específicas y cuantificadas para cada grupo de alimentos:

Como ya imaginarán, un servidor se ha leído el documento completo y mientras lo hacía, se me han ido generando algunas preguntas, que voy a plantear a continuación.

Pregunta 1: ¿Por qué no se ha hecho un análisis previo de la situación?

El informe en la página 4 dice los siguiente respecto a las recomendaciones dietéticas oficiales: "Las recomendaciones generales deben adaptarse a las condiciones particulares de la población en cada país". Una afirmación lógica, ya que si se van a hacer recomendaciones específicas para un colectivo (en este caso, la población española), además de las cuestiones culturales conviene identificar qué aspectos llevamos mejor y cuáles peor, para poder hacer hincapié en los segundos y orientar las recomendaciones lo mejor posible.

Sin embargo, el documento no detalla cuáles son las condiciones particulares de nuestro país. Por ejemplo, sus patrones alimentarios actuales, el grado de consumo de alimentos concretos o los problemas de salud específicos de sus habitantes relacionados con la alimentación (sobrepeso, dislipemias, diabetes...). Puede que el comité científico no haya podido disponer de los recursos necesarios para recabar por su cuenta toda esta información previa, pero podrían haberse apoyado en estudios y datos que ya existen, como por ejemplo los siguientes:

• Resultados sobre la compra de alimentos de la Encuesta de Presupuestos Familiares del  Instituto Nacional de Estadística (INE)
• Resultados del estudio Anibes sobre hábitos dietéticos en España.
• Resultados del estudio Aladino, realizado por la propia AESAN.
• Otros estudios sobre la alimentación en nuestro país (ejemplo)

Y si no ha habido un análisis previo, ¿cómo se ha realizado esta adaptación? ¿En qué criterios se han basado?

Pregunta 2: ¿Cuáles han sido los criterios concretos para seleccionar las recomendaciones dietéticas de referencia de otos países?

En el informe se explica que el input principal para todo el trabajo ha sido la recopilación y análisis previo de algunas recomendaciones dietéticas oficiales de otros países, con objeto de utilizarlas como referencia. En concreto las siguientes:

Según los autores, esta selección se ha realizado por ser "más recientes y/o cercanas a las preferencias tradicionales y culturales españolas relativas a recomendaciones dietéticas basadas en alimentos". Cercanas y/o recientes, ambos criterios suenan razonables. 

Que sean recientes es interesante, ya que puede estar relacionado con la actualización de la evidencia. Aunque no sé si la selección ha sido la más adecuada. Por ejemplo, podrían haberse incluido las recomendaciones dietéticas canadienses, que fueron revisadas a principios de 2019. También las de Afganistán, Benin, Indonesia, Jamaica, Kenya,  Quatar, Seychelles o Sierra Leona, que son más recientes que algunas de la lista (fuente). Aunque, ciertamente, no demasiado cercanas.

Que sean cercanas también me parece buena idea, entendiendo la cercanía como la similitud de los hábitos dietéticos, que pueden variar profundamente entre diferentes culturas. En ese sentido es lógico que estén presentes las recomendaciones portuguesas y francesas. Pero no sé hasta qué punto encajan en el listado las norteamericanas o las chinas, países cuya forma de comer tiene poco que ver con la nuestra. E incluso me cuesta ver las afinidades con otras europeas, como las nórdicas o las inglesas, considerando las notables diferencias entre su cultura alimentaria y la española. ¿Quizás éstas se incluyeron por el criterio de ser relativamente actuales y no por el de afinidad dietética? 

También me ha llamado la atención que no se haya incluido ninguna de latinoamérica - con quienes podríamos tener cierta afinidad cultural - , sobre todo sabiendo que algunas de ellas se han actualizado recientemente (por ejemplo, Argentina, Chile, México, Paraguay y Uruguay). No hubiese sido demasiado complicado, ya que apoyándose en el estudio "Comparison of government recommendations for healthy eating habits in visual representations of food-based dietary guidelines in Latin America" (2019) es relativamente fácil encontrar información sobre todas ellas.

Por otro lado, considerando que el comité dice en el abstract que las recomendaciones se han redactado "de acuerdo con la mejor evidencia disponible", también me ha sorprendido que no se mencione el rigor científico como el tercer criterio a la hora de elegir las recomendaciones dietéticas de otros países, junto con la actualización y la cercanía. Les aseguro que las diferencias son notables en ese sentido, ya que para la redacción de algunas de ellas se siguen procesos bastante sistemáticos y rigurosos, basados en estudios científicos (por ejemplo, la norteamericanas o la nórdicas), pero en el caso de otras resulta realmente difícil saber cómo han sido desarrolladas.

Además, en lo que respecta a los mensajes generales (las recomendaciones que aparecen en primer lugar, al inicio del post), el comité finalmente se inclina por no crear nada nuevo y utilizar directamente la definición de alimentación saludable de la OMS , a la que le añaden los dos últimos párrafos sobre el predominio de los alimentos vegetales sobre los animales y la reducción del desperdicio. Por lo tanto, al final uno también se pregunta si el análisis de las recomendaciones de otros países realmente ha servido para algo en lo que respecta a estos mensajes generales.

Pregunta 3: ¿Por qué no se ha realizado una revisión de estudios? 

Como acabo de explicar, el comité deja claro desde el comienzo que la fuente de información fundamental para la actualización han sido las recomendaciones dietéticas de otros países. De ello se deduce que no han realizado un análisis de lo que habitualmente se considera "evidencia" en este campo, los estudios, ensayos y revisiones. Pero en ningún momento se explican las razones para esta decisión. 

Y el caso es que tras leer las recomendaciones específicas sobre cantidades de cada grupo de alimentos y de algunos nutrientes - las que aparecen en segundo lugar al inicio del post - hay cuestiones sobre las que yo creo que hubiese merecido la pena revisar la evidencia existente y contrastar algunas de las recomendaciones y cantidades o raciones establecidas. 

En concreto, estas son las cuestiones en las que me han surgido bastantes dudas:

- Limitar las grasas a un máximo del 30% de la energía .

Esta recomendación se ha tomado directamente de la definición de alimentación saludable de la OMS, que por su parte la justifica con con tres referencias bastante desactualizadas. Pero no creo que esté soportada por la evidencia más reciente ya que no está nada claro que sobrepasar ese 30% sea un factor relevante y negativo para la salud. Hasta podría ser al contrario, ya que en los últimos metanálisis un mayor consumo de grasa en general se asocia precisamente a lo contrario, a un menor riesgo de mortalidad:

• Association between dietary fat intake and mortality from all-causes, cardiovascular disease, and cancer: A systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies (2020)
• Association of types of dietary fats and all-cause and cause-specific mortality: A prospective cohort study and meta-analysis of prospective studies with 1,164,029 participants (2020)
• Intake of dietary fats and fatty acids and the incidence of type 2 diabetes: A systematic review and dose-response meta-analysis of prospective observational studies (2020)

De hecho, la revisión científica previa de las recomendaciones dietéticas nórdicas - incluidas en el listado de recomendaciones que analizó el comité - estableció el máximo de energía a partir de grasas en el 40%, como expliqué aquí. También el grupo de científicos que formaron el consenso español FESNAD sobre grasas y aceites acordó un 40% de máximo, como pueden comprobar en este artículo. Y en el ensayo español Predimed, posiblemente uno de los más relevantes a nivel mundial que se ha hecho hasta la fecha sobre las grasas y la salud, los grupos con mejores resultados ingerían una cantidad cercana al 40% de energía a partir de las grasas (fuente).

- Recomendar de 5 a 9 raciones diarias de hortalizas y frutas, predominando las frutas sobre las hortalizas.

Nadie discute que las hortalizas y las frutas deben ser la base de una dieta saludable, pero el rango recomendado de 5 a 9 raciones diarias podría ser discutible. Como expliqué en este post anterior los estudios indican que hay pruebas bastante sólidas para recomendar 5 raciones totales diarias, pero no para asegurar que ir más allá sea especialmente positivo para la salud. Además, el comité recomienda más raciones diarias de frutas (3 a 5) que de hortalizas (2 a 4), algo que tampoco está soportado por estudios y que contradice otras recomendaciones internacionales relevantes, como las norteamericanas, que priorizan las hortalizas sobre las frutas (como también expliqué en el mismo post).

- Recomendar de 4 a 6 raciones diarias de cereales y "preferiblemente" la versión integral de los integrales. 

En lo que respecta a la cantidad y viendo los ejemplos de raciones del documento, las 4 a 6 raciones diarias de cereales que se recomiendan podrían suponer una cantidad media cercana a los 300 gramos diarios (5 raciones de 60 gramos cada una), dependiendo del tipo de alimento. Sin embargo, revisiones recientes que han analizado la relación entre la ingesta de cereales y la salud, llegan en sus análisis hasta los 200 gramos diarios, no van más allá:

• Association of whole grain intake with all-cause, cardiovascular, and cancer mortality: a systematic review and dose-response meta-analysis from prospective cohort studies (2017)
• Whole grain consumption and risk of cardiovascular disease, cancer, and all cause and cause specific mortality: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies (2016)
• Whole-Grain Intake and Mortality from All Causes, Cardiovascular Disease, and Cancer: A Systematic Review and Dose-Response Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies (2016)

Por otro lado, el comité no recomienda de forma directa la ingesta de cereales integrales, se recomiendan los cereales en general y se añade la frase "preferiblemente integrales". Sin embargo, creo que esta forma de decirlo se puede interpretar como que los refinados también "podrían valer" (aunque menos). La realidad es que hay una buena cantidad de estudios que relacionan la ingesta de cereales integrales con una mejor salud, pero no ocurre lo mismo con su versión refinada. Por lo tanto, si la evidencia existente hace referencia a los cereales integrales, creo que habría que recomendar directamente, con claridad y de forma exclusiva los cereales integrales, y no ponerlos como "la opción preferida". 

- Limitar los frutos secos a varias veces por semana.

La recomendación sobre la ingesta de frutos secos literalmente dice "semanalmente, varias veces", por lo que se deduce que no se recomienda su ingesta diaria, ya que en ese caso se especificaría dicha frecuencia, como se hace con otros alimentos. Sin embargo, hay una buena cantidad de estudios que han analizado el efecto de una ración diaria de frutos secos (o incluso más) y han detectado beneficios:

• Intake of Nuts or Nut Products Does Not Lead to Weight Gain, Independent of Dietary Substitution Instructions: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials (2020)
• Does Nut Consumption Reduce Mortality and/or Risk of Cardiometabolic Disease? An Updated Review Based on Meta-Analyses (2019)
• Nut consumption and incidence of cardiovascular diseases and cardiovascular disease mortality: a meta-analysis of prospective cohort studies (2019)
• The effect of nuts on markers of glycemic control: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials (2019)
• Nuts and Cardio-Metabolic Disease: A Review of Meta-Analyses (2018)
• Nuts and Human Health Outcomes: A Systematic Review (2017)
• Nut consumption in relation to all-cause and cause-specific mortality: a meta-analysis 18 prospective studies (2017)

Por lo tanto, ¿cuál sería la evidencia para limitarlos a menos de una ración diaria?

- Recomendar 2 a 4 raciones diarias de lácteos. 

Históricamente se ha asignado multitud de beneficios a los lácteos y se ha promovido su ingesta en cantidades importantes. En un contexto de escasez de alimentos y deficiencias nutricionales es posible que los lácteos puedan jugar un rol importante, pero aunque en la actualidad sigue habiendo una buena cantidad de estudios con resultados favorables para los lácteos, también hay revisiones recientes y relevantes que no encuentran beneficios a su ingesta:

• Milk and Dairy Product Consumption and Risk of Mortality: An Overview of Systematic Reviews and Meta-Analyses (2020)
• Consumption of dairy product and its association with total and cause specific mortality - A population-based cohort study and meta-analysis (2020)
• The effect of dairy consumption on the prevention of cardiovascular diseases: A meta-analysis of prospective studies (2017)
• Milk and dairy consumption and risk of cardiovascular diseases and all-cause mortality: dose–response meta-analysis of prospective cohort studies (2017)
• Food groups and risk of all-cause mortality: a systematic review and meta-analysis of prospective studies (2017)

También hay estudios que detectan algunos resultados incluso negativos para enfermedades como el alzheimer, el cáncer de próstata o el cáncer de mama, sobre todo a cantidades elevadas, como se detalla en estas revisiones (y expliqué en este post anterior):

• "Dairy foods and health: an umbrella review of observational studies" (2019)
• "Intake of Various Food Groups and Risk of Breast Cancer: A Systematic Review and Dose-Response Meta-Analysis of Prospective Studies" (2020)   

Por lo tanto, parece importante el profundizar en el tema de su cantidad óptima, especialmente para no recomendarlos en cantidades que podrían ser excesivas. En ese sentido, en el estudio "Associations of dairy intake with risk of mortality in women and men: three prospective cohort studies" (2019) se analizó la relación con la salud en función de las raciones ingeridas y en sus conclusiones sugirieron que la óptima podría rondar las dos raciones diarias:

Sin olvidar que hay lácteos muy diversos (desnatados, enteros, leche, yogur, queso, etc.) y que tal vez su relación con la salud no sea homogénea, por lo que el análisis y las recomendaciones podrían ser más específicas.

- Recomendar al menos 2 raciones de pescado semanales de las cuales al menos 1 o 2 sean de pescado azul.

Esta recomendación es bastante razonable, pero en este caso el problema principal es que difiere de lo que  la propia AESAN difundió hace justo un año. Como se aprecia en el folleto todavía disponible en su web y como expliqué en este post, las raciones de pescado semanales que se recomendaron entonces fueron diferentes, de 3 a 4:

Es decir, que el mínimo era una ración más y además se estableció un máximo de 4. ¿Con cuál nos quedamos? ¿A qué se deben estas diferencias? 

Como expliqué en este post , no sabemos en qué evidencia se basan las recomendaciones del año pasado, pero tampoco sabemos en qué se basan las de este año, así que es difícil decidir.

- Limitar los huevos a 2 a 4 por semana.

En este enlace pueden encontrar una buena cantidad de artículos sobre los últimos estudios científicos publicados sobre la relación entre la ingesta de huevos y la salud. Si leen todos ellos podrán comprobar que es difícil poder sacar conclusiones claras al respecto. Posiblemente el rango de ingesta sin impacto negativo podría ser bastante amplio para la mayoría de las personas, así que no creo que sea muy oportuno dar recomendaciones demasiado concretas ni restrictivas.

- Recomendaciones para reducir la ingesta de sal.

El comité establece 5 gramos diarios como la cantidad máxima de sal recomendada, una cantidad que la mayoría superamos ampliamente, y para llegar a este valor aconseja seguir dos estrategias:  Una de ellas es "evitar alimentos con sal añadida". Pero ésta es una recomendación un poco confusa, ya que la normativa no exige a los fabricantes indicar cuánta sal han añadido a sus productos y cuánta está naturalmente presente en el alimento, solamente la suma de ambas. Así que, ¿cómo vamos a saber qué productos son los que tienen sal añadida? Como ayuda, podríamos recurrir a lo que nos dicen los estudios científicos sobre la presencia de la sal en diferentes tipos de alimentos, como estos: 

• A Systematic Review of the Sources of Dietary Salt Around the World (2019)
• Sodium Intake from Foods Exceeds Recommended Limits in the Spanish Population: The ANIBES Study (2019)
• Sources of Dietary Sodium in Food and Beverages Consumed by Spanish Schoolchildren between 7 and 11 Years Old by the Degree of Processing and the Nutritional Profile (2018)

Concluyen que la mayor parte de la sal que ingerimos proviene de comida altamente procesada, como pan, bollería, galletas, embutido, fiambres, pizzas, productos precocinados, lácteos, etc. Pero el comité no  menciona esta información. 

Y lo que podemos deducir de estos estudios además también pone en tela de juicio la segunda estrategia que el comité propone para reducir la ingesta de sal: "no añadir sal durante el cocinado". ¿También hay que evitar el añadir sal al cocinar cuando preparamos alimentos frescos y saludables como las verduras o el pescado? ¿Es realmente necesario comer comida saludable insípida si dejando de comer comida procesada reducimos gran parte de la sal ingerida?

- No hacer recomendaciones respecto a comida ultraprocesada.

Al hablar sobre la sal hemos visto que el comité evita utilizar el término "procesado" o "ultraprocesado" al referirse a los alimentos que más la contienen y esta omisión se extiende a todo el documento. Con la carne parece que no tienen ningún problema - en numerosas ocasiones recomienda restringir su versión procesada - sin embargo, el concepto de "alimento ultraprocesado" o "altamente procesado" solo aparece mencionado en dos ocasiones, en extractos de otros documentos: las recomendaciones dietéticas catalanas (recomendando reducir la ingesta de ultraprocesados) y las definiciones para una dieta saludable y sostenible de  FAO/OMS (promoviendo los alimentos poco o nada procesados). 

Para aclarar el asunto, pueden leer el reciente informe que el mismo comité publicó hace tan solo unos meses sobre los ultraproceasdos, que se puede descargar desde este enlace.  Básicamente concluyen que hace falta más evidencia para comprobar que los alimentos muy procesados o ultraporcesados son peores para la salud que los menos procesados.

La relevancia de la comida ultraprocesada en la salud ya fue identificada en el año 2014 por los científicos que participaron en el desarrollo de las recomendaciones dietéticas brasileñas, las primeras en las que se utilizó la clasificación de alimentos procesados y que desaconsejaron claramente su ingesta. Este enfoque poco a poco está llegado hasta otras recomendaciones oficiales y en la actualidad más de una cuarta parte de ellas incluyen consejos similares, especialmente las más recientemente actualizadas, como las catalanas o las canadienses.

Personalmente discrepo de este posicionamiento, pero dado que esta cuestión da para mucho debate, de momento me limitaré a recomendar leer los posts en los que hablo sobre la comida ultraprocesada y la evidencia existente sobre su relación con salud, accesibles pinchando en este enlace. También en mis libros explico con detalle las razones por las qué su ingesta debería restringirse, dado que muy probablemente están detrás de la epidemia de sobrepeso de las sociedades desarrolladas. 

- Más detalles que deberían matizarse.

Para finalizar este apartado sobre la evidencia científica, hay algunas cuestiones de las recomendaciones que también convendría que fueran analizadas y justificadas mediante estudios para poder aclarar las dudas que podrían generar. Por ejemplo, dado que parce que se justifica la recomendación del consumo de aceite de oliva por su aportación de ácidos grasos monoinsaturados ¿podría sustituirse por otros aceites ricos en ese ácido graso, como el de colza o al de girasol alto oleico? ¿Es recomendable sustituir ocasionalmente fruta entera por zumo? ¿Hay evidencias  sólidas para priorizar la carne de conejo respecto a otras carnes de mamífero? ¿Realmente es necesario asegurar la ingesta de 1,5 a 2,5 litros de agua o uno puede dejarse guiar por la sed que tenga? 

Para terminar, una reflexión personal

Hemos necesitado más de una década para ver actualizadas unas recomendaciones desfasadas, discutibles y sin evidencia científica. Y tras leer estas nuevas recomendaciones no puedo evitar hacerme las siguientes preguntas: ¿Dentro de 5 o 10 años, cuando leamos estas nuevas recomendaciones, qué nos parecerán? ¿Nos pasará lo mismo que ahora cuando leemos las anteriores? ¿Y qué opinan de las recomendaciones los dietistas nutricionistas? ¿Creen que esta nueva propuesta es una buena base para educar en una alimentación saludable?

Personalmente tengo la sensación de que en este tema vamos con varios años de retraso, muy por detrás de otros países, sin dedicarle los recursos que necesita y con escaso enfoque científico. 

Así que parece que todavía queda mucha matraca por dar...

Actualización (septiembre 2022):

Menos de dos años después de su publicación, el Gobierno ha decidido sustituir estas recomendaciones y elaborar otro informe teniendo en cuenta perspectivas de salud y sostenibilidad, añadiendo recomendaciones sobre actividad física. El nuevo informe puede descargarse desde este enlace y el resumen de las recomendaciones dietéticas visualizarse en esta imagen:

En mi opinión este nuevo informe da respuesta y soluciona algunas de las cuestiones que comento en el artículo, pero no otras. La más relevante que echo en falta es un análisis en profundidad y recomendaciones claras y comprometidas respecto a la comida ultraprocesada.