Sal, hipertensión y salud, últimas revisiones y algunas reflexiones

Hace un tiempo escribí algunos post (1, 2, 3, 4) sobre los estudios que se estaban publicando en torno a la cantidad de sodio o sal que ingerimos y su relación con la salud. Si tuvieron la oportunidad de leerlos, comprobarían que era bastante complicado sacar conclusiones claras de ellos. El último que cité era de 2015 y lo cierto es que desde entonces se han publicado algunos más.



Por ejemplo, aquí tienen algunos que han encontrado efectos negativos claros y sin matices a una mayor ingesta de sodio en diversos indicadores :

• Presión arterial en niños y adolescentes: Sodium intake and blood pressure in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis of experimental and observational studies (2018)
• Ictus: Dietary sodium, sodium-to-potassium ratio, and risk of stroke: A systematic review and nonlinear dose-response meta-analysis (2018)
• Rigidez arterial: "Effect of dietary sodium restriction on arterial stiffness: systematic review and meta-analysis of the randomized controlled trials" (2018)
• Síndrome metabólico: "Sodium status and the metabolic syndrome: A systematic review and meta-analysis of observational studies" (2019)
• Obesidad: "Salt and obesity: a systematic review and meta-analysis of observational studies" (2016)

Sin embargo, en los siguientes estudios los resultados no eran tan claros o eran bastante dispares al segmentarlos por grupos:

• Mortalidad: Dose-response association of dietary sodium intake with all-cause and cardiovascular mortality: a systematic review and meta-analysis of prospective studies (2019)
• Fallo cardíaco: Reduced Salt Intake for Heart Failure - A Systematic Review (2018)
• Presión arterial,enfermedad cardíaca y mortalidad: Urinary sodium excretion, blood pressure, cardiovascular disease, and mortality: a community-level prospective epidemiological cohort study (2018)
• Eventos y mortalidad cardiovascular: Association of sodium intake and major cardiovascular outcomes: a dose-response meta-analysis of prospective cohort studies (2018)
• Osteoporosis: The Association of Dietary and Urinary Sodium With Bone Mineral Density and Risk of Osteoporosis: A Systematic Review and Meta-Analysis (2018)
• Presión arterial y otros indicadores: Effects of low sodium diet versus high sodium diet on blood pressure, renin, aldosterone, catecholamines, cholesterol, and triglyceride (Revisión Cochrane, 2017)
• Enfermedad cardiovascular: The technical report on sodium intake and cardiovascular disease in low- and middle-income countries by the joint working group of the World Heart Federation, the European Society of Hypertension and the European Public Health Association (2017)
• Presión arterial en personas con < 140 mm Hg: The effect of dietary sodium modification on blood pressure in adults with systolic blood pressure less than 140 mmHg: a systematic review (2016)
• Eventos cardiovasculares: Associations of urinary sodium excretion with cardiovascular events in individuals with and without hypertension: a pooled analysis of data from four studies (2016)
• Reducción del ritmo cardíaco: Reduced Dietary Sodium Intake Increases Heart Rate. A Meta-Analysis of 63 Randomized Controlled Trials Including 72 Study Populations (2016)

Si leen las conclusiones de cada uno de ellos, podrán comprobar que sigue siendo bastante complicado intentar deducir directrices que puedan servir para la población en general. Para que se hagan una idea de la diversidad de resultados, voy a explicar más detalladamente otra publicación sobre este tema, la más reciente de todas. Se trata del metaanálisis "Dose-response relation between dietary sodium and blood pressure: a meta-regression analysis of 133 randomized controlled trials" (2019) y sus autores analizaron los efectos de la reducción de sal en la presión arterial, que es precisamente la patología asociada directamente a la ingesta de sodio y que se piensa que aumenta el riesgo de enfermedades y mortalidad cardiovascular. Para ello recopilaron los resultado de 133 ensayos de intervención focalizados en la reducción de la ingesta de sodio, realizados con personas sanas o con  hipertensión. .

Pues bien, a continuación pueden ver los resultados globales de la revisión, resumidos en una tabla (aplicando dos modelos diferentes, univariable y multivariable), que muestran la reducción de la presión sistólica (SBP) y diastólica (DBP) al restringir la ingesta diaria en 100 mmol (2,3 gramos de sodio o 5,75 de sal) en dos grupos de personas: el primero formado por el cuartil con valores iniciales más altos (>131 mm Hg SBP o >Hg 78 mm Hg DBP) y el segundo formado por los otros tres cuartiles:

Se ven con claridad las diferencias en  los resultados en función de los valores iniciales de presión arterial. Para apreciarlo visualmente, la publicación incluye un gráfico para las personas con los valores iniciales más altos, (cuartil superior, es decir, el 25% del total y con una tensión inicial mayor que 131 mm Hg), con los resultados de la reducción de sodio sobre los valores de la presión sistólica:

Como pueden observar, la reducción de sodio se asocia con claridad a una reducción de la presión arterial. Como se detalla en la tabla, cuando se utiliza el segundo modelo multivariable, por cada 100 mmol de reducción se aprecia una bajada de la tensión de unos 7,7 mm Hg.

Sin embargo, la cosa cambia con los datos del resto de las personas (la mayoría de ellas) con una SBP inicial menor a 131 mm Hg, que se engloban en los otros tres cuartiles:

En ese caso reduciendo la misma cantidad de sodio (100 mmol), el cambio es mucho menor: Aumenta ligeramente en el modelo univariable y se reduce 1,46 mm Hg en el multivariable.

Y estas son las conclusiones de los autores:

"Los análisis del segundo y tercer cuartil mostraron resultados similares al análisis del percentil 75, y el análisis de los estudios con presión arterial por debajo de 140/90 mm Hg mostró un efecto ligeramente mayor, lo que indica que el percentil 75 (131/78 mm Hg) es un límite razonable para un cambio en la sensibilidad a la sal.(...)

La respuesta a la dosis clínicamente significativa entre la reducción de sodio y la presión arterial en hipertensos frente a la pequeña respuesta a la dosis en normotensivos resalta la importancia de estratificar la evidencia del impacto de la reducción de sodio en la presión arterial (...). 

Sólo los grupos de estudio con una presión arterial en el percentil 25 más alto de la población mostraron una disminución clínicamente significativa de la misma al reducir la ingesta de sodio. Las directrices dirigidas a la población en general sobre la reducción de la ingesta de sodio podrían necesitar un replanteamiento y dirigirse a pacientes con hipertensión. (...)"

Las implicaciones de esta incertidumbre del efecto de la sal pueden ser realmente importantes. Basta recordar que su reducción es una de las directrices más populares en la mayoría de las recomendaciones dietéticas.

Por ejemplo,  hace tan solo unas semanas un relevante estudio observacional de ámbito internacional y basado en datos de millones de personas publicado en The Lancet, "Health effects of dietary risks in 195 countries, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017" (2019), achacaba al exceso de sal la mayor parte de las muertes debidas a factores dietéticos, como mostraba en uno de sus gráficos:

En este trabajo se consideró que una ingesta de sodio mayor a la considerada óptima (3 gramos diarios de sodio,equivalente a 7,5 gramos de sal) daría lugar a aumento de riesgo para toda la población debido a la hipertensión asociada, y con esos datos se calcularon el numero de muertes: 3 millones anuales en todo el mundo. Viendo los resultados del metaanálisis anterior, se podría pensar que estos valores están sobredimensionados.

Entonces, ¿es la sal un peligroso enemigo global a combatir? ¿Cuanta menos tomemos, mejor? ¿O es solo un factor secundario o  complementario y debemos poner el foco en otro lado? ¿Se deberían segmentar más claramente las recomendaciones?

Aunque para las personas hipertensas parece bastante claro que ingerir menos sodio podría ser buena recomendación positivo, tampoco es fácil concretar los límites idóneos (normalmente por debajo de los 5-6 gramos de sal diarios), porque algunos estudios encuentran efectos negativos a una ingesta demasiado baja, por debajo de los 3 gramos. Y para las personas con presión arterial normal no hay evidencia demasiado sólida de que la  reducción de sal aporte beneficios para la salud.

La reducción de sal en la práctica

Y ahora permítanme una breve reflexión respecto a la forma en la que se suele llevar a la práctica la recomendación sobre la reducción de sal.

Cuando las personas reciben esta directriz por parte de su profesional sanitario, generalmente la aplican a toda su alimentación y el resultado suele ser el siguiente:

1. Platos preparados con alimentos frescos y saludables - que son aquellos en los que se tiene capacidad de decisión en los ingredientes - casi sin sal y muy poco apetitosos: ensaladas y verduras que saben a hierba, pollo que parece corcho y pescado totalmente insípido. 
2. Ingesta de alimentos ultraprocesados en su versión "baja en sal", sobre todo fiambres y derivados de cereales, de dudosa relación con la salud. 

Aunque todavía son escasos, algunos estudios (1, 2, 3) indican que gran parte de la sal que comemos proviene de los alimentos ultraprocesados, un tipo de comida cuya relación con la presión arterial todavía no se ha estudiado de forma específica, pero que posiblemente tenga efectos negativos para la salud (como expliqué aquí). Así que, ¿no sería mejor empezar minimizando los ultraprocesados al máximo, en lugar de promover su versión baja en sal o castigar sin sal a los alimentos frescos? De esa forma estaríamos reduciendo significativamente la ingesta de sodio (y posiblemente mejorando la presión arterial), pero también aumentando la posibilidad de sentir motivación hacia una mayor ingesta de productos frescos, ya que serían percibidos como sabrosos y apetecibles. Y si no se consiguen los resultados requeridos respecto a la reducción de la tension, posteriormente se podría pasar a restringir también la sal en éstos.

Insisto en que no son más que reflexiones personales, porque no hay estudios que evalúen si esta estrategia es o no acertada, pero me parece la más lógica.

¿Y ustedes qué opinan?

Actualización febrero 2020:

Un nuevo metaanálisis de ensayos de intervención, "Effect of dose and duration of reduction in dietary sodium on blood pressure levels: systematic review and meta-analysis of randomised trials" (2020),  concluye que la reducción de sal da lugar a una reducción de la presión arterial, incluso en personas sin hipertensión, y con respuesta a la dosis.