Carne y salud, última revisión

Las redes están que arden con el último estudio sobre la carne, ese alimento que algunos tanto odian y otros tanto aman. Los medios generalistas también se han hecho eco, tanto los españoles (1, 2, 3) como los internacionales (1, 2), y ya están publicando titulares y resúmenes más o menos afortunados intentado resumir sus conclusiones.

El documento unifica varias revisiones sistemáticas sobre la relación entre el consumo de carne (roja y procesada) y la salud y ha sido realizado por un panel de expertos al parecer independientes. Se titula "Unprocessed Red Meat and Processed Meat Consumption: Dietary Guideline Recommendations From the Nutritional Recommendations (NutriRECS) Consortium" (2019) y es de libre acceso, por lo que pueden leerlo completo pinchando en el enlace.

Antes de dar mi opinión de forma muy breve, o cual haré al final del post, me gustaría que lo leyeran, porque conviene conocer de primera mano lo que dicen los estudios.

Si no se defienden muy bien con el inglés, a continuación les incluyo una traducción libre de los textos en los que explican los resultados:



"Resumen de la evidencia de daños y beneficios del consumo de carne roja sin procesar

En nuestra revisión de ensayos aleatorios sobre daños y beneficios (12 ensayos con 54,000 participantes), encontramos evidencia de baja a muy baja certeza de que una dieta con menos carne roja puede tener poco o ningún efecto sobre el riesgo para resultados cardiometabólicos importantes y la incidencia y mortalidad de cáncer. Los resultados de respuesta a la dosis de 23 estudios de cohortes con 1,4 millones de participantes proporcionaron evidencia de baja a muy baja certeza de que una reducción del consumo de carne roja podría dar lugar a una muy pequeña reducción de eventos cardiovasculares (enfermedad cardiovascular, accidente cerebrovascular e infarto de miocardio) y diabetes tipo 2 (de 1 a 6 eventos menos por cada 1000 personas, para una reducción de 3 porciones por semana), sin diferencias estadísticamente significativas en otros 2 resultados (mortalidad global y mortalidad cardiovascular).

Los resultados de respuesta a la dosis de 17 cohortes con 2,2 millones de participantes proporcionaron evidencia de baja certeza de que la disminución del consumo de carne roja puede dar lugar a una reducción muy pequeña a lo largo de la vida en la mortalidad por cáncer (7 eventos menos por cada 1000 personas, para una reducción de 3 porciones por semana), sin diferencias estadísticamente significativas para 8 resultados adicionales de cáncer (mortalidad por cáncer de próstata y la incidencia general de cáncer de mama, colorrectal, esofágico, gástrico, pancreático y de próstata).

Al igual que en los estudios específicos sobre carne roja, los estudios de cohortes sobre patrones dietéticos (70 estudios con algo más de 6 millones de participantes) proporcionaron evidencia incierta sobre el riesgo de resultados adversos del ámbito cardiometabólico y cáncer. Hay evidencia de baja o muy baja certeza que indica que la adhesión a un patrón con bajo consumo de carne roja o procesada está asociada con una muy pequeña reducción del riesgo absoluto en 9 resultados cardiometabólicos y cáncer (de 1 a 18 eventos menos por cada 1000 personas), sin diferencias estadísticamente significativas para otros 21 resultados observados (...).


Resumen de la evidencia de daños y beneficios del consumo de carne procesada

Ningún ensayo aleatorizado difirió en un gradiente de 1 porción por semana para nuestros resultados objetivo. Con respecto a las cohortes relativas a resultados adversos cardiometabólicos (10 estudios con 778.000 participantes incluyendo respuesta a la dosis y meta-análisis), se encontró evidencia de baja a muy baja certeza de que la reducción de la ingesta de carne procesada se asocia con una reducción muy pequeña de resultados cardiometabólicos importantes, incluyendo mortalidad global, mortalidad cardiovascular, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y diabetes tipo 2 (de 1 a 12 eventos menos por cada 1000 personas para una reducción de 3 porciones por semana), sin diferencias estadísticamente significativas en otro resultado (enfermedad cardiovascular).

Respecto a los estudios de cohortes sobre cáncer (31 estudios con 3,5 millones de participantes y con datos de respuesta a la dosis), encontramos  evidencia de  baja o muy baja certeza de que una reducción de la ingesta de carne procesada se asocia con una reducción  muy pequeña del riesgo absoluto a lo largo de la vida en la mortalidad general por cáncer; mortalidad por cáncer de próstata; y la incidencia de cáncer de esófago, colorrectal y de mama (de 1 a 8 eventos menos por cada 1000 personas, para una disminución de 3 porciones por semana), sin diferencias estadísticamente significativas en la incidencia o mortalidad de otros 12 resultados de cáncer (colorrectal, mortalidad por cáncer gástrico y pancreático, en general, incidencia de cáncer endometrial, gástrico, hepático, del intestino delgado, oral, ovárico, pancreático y de próstata).

Para los estudios de cohortes que evalúan patrones alimentarios (70 estudioscon más de 6 millones de participantes), hemos encontrado evidencia de baja a muy baja certeza de que la adhesión a un patrón con menos carne roja o procesada se asocia con una muy pequeña reducción del riesgo absoluto en 9 resultados importantes  cardiometabólicos y de cáncer (de 1 a 18 eventos menos por cada 1000 personas), sin diferencias estadísticamente significativas para otros 21 resultados. Nuevamente, evaluamos el riesgo de resultados cardiometabólicos adversos en base a un seguimiento promedio de 10,8 años y los resultados adversos del cáncer a lo largo de la vida.

En nuestra evaluación encontramos que la estimaciones de los efectos absolutos de la ingesta de carne roja y procesada fueron menores que los efectos debidos a patrones dietéticos, lo que indica que es poco probable que el consumo de carne sea un factor causal de resultados adversos para la salud. Anticipábamos que si la carne roja o carne procesada eran factores causales del aumento del riesgo de resultados adversos, la asociación observada entre la carne y los resultados adversos sería mayor en los estudios que analizan comparando la ingesta mayor respecto a la menor, frente a los estudios en los que la carne es solo un componente más de un patrón dietético. Utilizando nuestros hallazgos, en nuestra evaluación de la certeza de la evidencia no calificamos la respuesta a la dosis, dada la posibilidad de efectos residuales de las variables de confusión.

En la siguiente tabla se sintetizan los resultados de los posibles efectos del consumo de carne en diferentes aspectos de salud, incluyendo niveles de certeza y riesgos absolutos:

Resumen de evidencia de valores y preferencias relacionadas con la salud y la carne

La revisión sistemática sobre valores y preferencias relacionadas con la salud identificó 54 artículos de Australia, Canadá, Europa y los Estados Unidos, incluyendo 41 estudios cuantitativos y 13 cualitativos. Las personas con dieta omnívora informaron que disfrutaban comiendo carne, consideraban que la carne era un componente esencial de una dieta saludable y a creían que tenían pocas competencias culinarias para poder preparar comida satisfactoria sin la presencia de carne. Los participantes tienden a no estar dispuestos a modificar su consumo de carne. La certeza de la evidencia fue baja para  las "razones para consumir de carne" y baja para "voluntad de reducir el consumo de carne" ante la posibilidad de efectos no deseados para la salud, debido a riesgos de sesgos  (por ejemplo, encuestas no validadas), imprecisión (pequeño número de participantes en estudios cualitativos) y falta de especificidad (no preguntar específicamente sobre los beneficios para la salud que motivarían una reducción en el consumo de carne roja o procesada)

Justificación de las recomendaciones para la carne roja y la carne procesada

La justificación de nuestra recomendación de mantener en lugar de reducir el consumo de carne roja  o carne procesada se basa en los siguientes factores. Primero, la evidencia de los posibles resultados adversos para la salud asociados con el consumo de carne fue de baja a muy baja certeza, respaldada por estimaciones de efectos similares para carne roja y carne procesada a partir de estudios sobre patrones dietéticos y de estudios que abordan directamente el consumo de carne. En segundo lugar, hubo una reducción de riesgo absoluto muy pequeña y a menudo trivial basada en una disminución realista de 3 porciones de carne roja o procesada por semana. En tercer lugar, si el efecto es muy pequeño, dado el apego de las personas a la dieta con carne es probable que la reducción del riesgo asociada no proporcione la motivación suficiente para reducir el consumo en individuos informados, y la recomendación débil se debe a la gran variabilidad en los valores y preferencias relacionadas con la carne. Finalmente, el panel se centró exclusivamente en los resultados de salud asociados con la carne y no consideró el bienestar animal y los problemas ambientales. En conjunto, estas observaciones justifican una recomendación débil de mantener los niveles actuales de consumo de carne roja y carne procesada.

Otras consideraciones

Aunque para algunas personas en algunas circunstancias, los problemas de coste, aceptabilidad, viabilidad y equidad pueden ser relevantes, el panel no consideró estas cuestiones. Consideraciones sobre el bienestar animal y particularmente sobre el impacto ambiental, sin duda son importantes para algunas personas y podrían ser de particular importancia desde una perspectiva social. De cualquier forma, se decidió que los problemas de bienestar animal y el posible impacto ambiental estaban fuera del alcance de esta revisión.


Discusión

Hemos desarrollado recomendaciones para la carne roja y la carne procesada siguiendo el proceso de desarrollo de la guía NutriRECS, que se adhiere a los estándares del grupo de trabajo del IoM y GRADE. Sobre la base de 4 revisiones sistemáticas que evalúan los daños y beneficios asociados con el consumo de carne roja y carne procesada, y la revisión sistemática que evalúa los valores y las preferencias relacionadas con la salud de las personas respecto al consumo de carne, sugerimos que se mantenga el consumo actual de carne roja y carne procesada (ambas recomendaciones débiles, con evidencia de baja certeza).

Nuestra recomendación débil de que las personas mantengan su consumo actual de carne resalta tanto la incertidumbre asociada con los posibles efectos dañinos como la muy pequeña magnitud del efecto incluso si las mejores estimaciones reflejan la causalidad real, lo cual consideramos improbable. A pesar de los hallazgos de nuestra evaluación de estudios de ingesta directa frente a estudios de patrones dietéticos, que sugieren que la carne roja no procesada y la carne procesada probablemente no sean factores causales de resultados adversos para la salud, no se excluye la posibilidad de que la carne tenga un pequeño efecto causal. Tomado junto con otros posibles factores causales (por ejemplo, conservantes como sodio, nitratos y nitritos) en los patrones dietéticos con efectos muy pequeños, se podrían explicar las reducciones mayores en los patrones dietéticos ricos en carnes rojas y procesadas. 

La evaluación del panel se basó en la evidencia disponible con respecto a valores y preferencias que sugieren que la mayoría de las personas, cuando se enfrentan a una reducción de riesgo absoluto muy pequeña e incierta en los resultados cardiometabólicos y de cáncer, elegirían continuar con su consumo actual de carne. Las personas que consideren una disminución en su consumo de carne deben tener en cuenta esta evidencia.

Nuestro análisis tiene varias fortalezas. Llevamos a cabo 5 revisiones sistemáticas rigurosas independientes que abordan tanto la evidencia de los ensayos aleatorios como los estudios observacionales sobre el impacto de la carne roja y la carne procesada en los resultados cardiovasculares y del cáncer y los valores y preferencias con respecto al consumo de carne roja y  procesada. Al utilizar el enfoque GRADE, nuestras revisiones abordaron explícitamente la incertidumbre de la evidencia subyacente. Presentamos resultados que se centran en estimaciones absolutas de los efectos asociados con disminuciones realistas en el consumo de carne de 3 porciones por semana y estas estimaciones se utilizaron para nuestras recomendaciones. Nuestro panel incluyó expertos en nutrición, en métodos, profesionales de la salud y miembros de la población, y minimizamos los conflictos de intereses al preseleccionar a los miembros del panel para detectar conflictos de intereses financieros, intelectuales y personales y proporcionar una relación completa de potenciales intereses.

Nuestro documento también tienen limitaciones. Consideramos que los problemas de bienestar animal y el posible impacto ambiental están fuera del alcance de nuestras recomendaciones. Por lo tanto, estas pautas pueden ser de relevancia limitada para las personas para quienes estos temas son de gran importancia. En relación con esto, nos centramos en una perspectiva individual más que social. Quienes toman decisiones que tienen en cuenta cuestiones ambientales más amplias pueden considerar la evidencia sobre la posible contribución del consumo de carne al calentamiento global y sugerir políticas que limiten el consumo de carne sobre esa base.

Con respecto a la incertidumbre de la evidencia, los ensayos aleatorios estaban limitados por las pequeñas diferencias en el consumo de carne entre el grupo de intervención y el de control, mientras que los estudios observacionales estaban limitados en la precisión de la medición de la dieta y la posible confusión residual relacionada tanto con aspectos de la dieta que no sean la carne roja y el consumo de carne procesada y los factores de confusión no dietéticos, haciendo que las tomas de decisiones sobre el consumo de carne que dependan mucho de los valores y las preferencias particulares. Con respecto a nuestra revisión sobre los patrones dietéticos, los estudios generalmente no aportaron datos separados para la carne roja y la procesada. Además, aunque todos los patrones dietéticos discriminaron entre los participantes con una ingesta baja y alta de carne roja y procesada, otras características alimentarias y nutricionales de los patrones dietéticos variaron ampliamente entre los estudios. La evidencia también fue limitada porque encontramos que la información era insuficiente para realizar el análisis planificado de subgrupos con respecto al método de preparación de la carne (por ejemplo, asada frente a hervida) en vista de posibles compuestos cancerígenos como hidrocarburos aromáticos policíclicos y aminas heterocíclicas. Finalmente, nuestro panel no fue unánime en su recomendación: tres de los 14 miembros del panel favorecieron una recomendación débil a favor de disminuir el consumo de carne roja.

Como se señaló en nuestra introducción, otras pautas dietéticas sugieren limitar el consumo de carne roja y procesada debido a la asociación con el cáncer. Hay 3 explicaciones principales para la discrepancia entre estas pautas y las nuestras. Primero, otras pautas no han utilizado el enfoque GRADE para calificar la certeza de la evidencia, que resalta la baja o muy baja certeza para respaldar la naturaleza causal potencial de la asociación entre el consumo de carne y los resultados de salud. Como resultado, estamos menos convencidos del consumo de carne como causa de cáncer. Debido a la probabilidad de confusión residual (es decir, confusión que existe después del ajuste por otras variables), el enfoque GRADE que utilizamos para evaluar la causalidad considera que, en ausencia de un gran efecto o un gradiente de respuesta a la dosis convincente, los estudios observacionales proporcionan solo evidencia de causalidad de baja o muy baja certeza. En segundo lugar, incluso si se supone la causalidad, otras pautas no han calculado (o si lo han hecho, no lo han resaltado), la muy pequeña magnitud de los efectos adversos absolutos durante los largos períodos asociados con el consumo de carne. Tercero, otras pautas han prestado poca o ninguna atención a las razones por las cuales las personas comen carne y la medida en que decidirían reducir el consumo de carne, dados los beneficios de salud pequeños e inciertos. De hecho, ninguna directriz dietética previa ha atendido con cuidado a la evidencia relacionada con valores y preferencias ni ha llevado a cabo una revisión sistemática que aborde el tema.

Las recomendaciones dietéticas  son un reto porque cada fuente potencial de evidencia tiene limitaciones importantes. Los ensayos aleatorios están limitados por el tamaño de la muestra, la duración del seguimiento y las dificultades que los participantes tienen para cumplir con las dietas prescritas. Estas limitaciones hacen que mostrar el efecto de una intervención sea muy difícil. Los estudios observacionales están limitados por la inevitable confusión residual. Estas limitaciones en los ensayos aleatorios y los estudios observacionales son evidentes en los estudios que abordan el consumo de carne y los resultados de salud. Los estudios que se centran en resultados intermedios (como los niveles de colesterol y triglicéridos) tienen limitaciones adicionales, ya que los cambios en los biomarcadores a menudo no brindan los beneficios previstos en los resultados de salud relevantes para el paciente. Por lo tanto, nuestras revisiones se centraron solo en los resultados importantes para los pacientes. Por ello, las recomendaciones dietéticas  deben reconocer la evidencia de baja certeza y evitar recomendaciones categóricas del tipo “hazlo”, ya que pueden ser engañosas, como lo demuestran las recomendaciones bajas en grasas en todo el mundo.

Para interpretar nuestra recomendación débil, el panel cree que para la mayoría de las personas, los efectos deseables (un posible riesgo reducido de cáncer y resultados cardiometabólicos) asociados con la reducción del consumo de carne probablemente no superen los efectos indeseables (impacto en la calidad de vida, la carga de modificar la preparación de comidas y hábitos alimenticios). La recomendación débil refleja la conciencia del panel de que los valores y las preferencias difieren ampliamente y que, como resultado, una minoría de personas informadas optará por reducir el consumo de carne.

Nuestros estudios tienen implicaciones para futuras investigaciones. Generar evidencia de mayor certeza sobre el impacto de la carne roja y la carne procesada en los resultados de salud sería, si fuera posible, deseable e importante. Sin embargo, puede que no sea posible. Los ensayos aleatorios siempre se enfrentarán a conseguir que los participantes cumplan con dietas que difieran lo suficiente en el consumo de carne, se adhieran a estas dietas por períodos muy largos y estén disponibles para el seguimiento durante estos largos períodos. Estos desafíos son aún más formidables porque los resultados de los estudios observacionales pueden representar el límite superior de los efectos causales del consumo de carne en los resultados adversos para la salud, y los efectos estimados son muy pequeños. Los estudios observacionales continuarán estando limitados por los problemas de la medición precisa de la dieta, de los factores de confusión conocidos y la probabilidad de confusión residual después de haber realizado ajustes.

Esta evaluación puede ser excesivamente pesimista; de hecho, esperamos que ese sea el caso. Lo que es seguro es que generar evidencia de mayor calidad con respecto a la magnitud de cualquier efecto causal del consumo de carne en los resultados de salud pondrá a prueba el ingenio y la imaginación de los investigadores de ciencias de la salud."

Un documento que, sin duda, dará mucho que hablar.

Para ir abriendo boca, desde la Escuela de Salud Publica de Harvard ya han trasladado su desacuerdo y sus críticas a todas estas conclusiones.

Y ya que algunos me han preguntado mi opinión, aquí la tienen:

Me parece estupendo que se estudien de forma específica los posibles efectos reales de una recomendación concreta, como la reducción de un alimento. Es una forma de intentar asegurarse que no se dan recomendaciones prácticas que “no funcionan” en la práctica, como ya ha ocurrido en el pasado.

En ese sentido, la revisión me parece interesante. No tengo ni el conocimiento estadístico ni todos los datos para comprobarlo, pero si la información que aportan los autores es correcta, sobre todo la relacionada con el riesgo absoluto (resumido en la tabla que aparece en el artículo), me parece un estudio a tener en cuenta y a dar a conocer. Siempre he sido de la opinión que hay que contarlo todo, aunque no guste. Y si hay que explicarlo mil veces, pues se explica.

Lo más controvertido de la revisión es la recomendación final de no reducir el consumo de carne. Lo cierto es que con los datos y argumentos que aportan también podría haber sido la contraria y recomendar su reducción, reconociendo que es probable que los efectos beneficiosos para la salud sean nulos o escasos (y los posibles daños también), pero con posibilidad de beneficios en otros ámbitos, como el medioambiental.

En resumen, personalmente lo que menos me interesa del estudio es lo que más revuelo ha levantado, su recomendación final.

Actualización:

Tras dos días de observando las reacciones al estudio, he decidido añadir algunos párrafos más sobre mi opinión y sobre lo presenciado.

En primer lugar, quiero volver a dejar claro que la recomendación final, la de aconsejar mantener la ingesta, me parece lo menos riguroso y acertado de la revisión. Lo ideal hubiese sido que los autores su hubieran limitado a aportar los resultados y datos de las revisiones sistemáticas y punto. Pero puestos a hacerlas y viendo los resultados (ninguno favorable a la ingesta de carne), creo que hubiera sido bastante más lógico hacer recomendaciones de reducción de la ingesta, poniéndolas en contexto y añadiendo los matices que fueran necesarios: que en el mejor de los casos se beneficiaría una persona de cada 100, que dado que la evidencia es muy floja y los efectos detectados pequeños es posible que no tenga que ser una recomendación prioritaria o de primer nivel, que sería más aplicable a personas que consuman más cantidad, etc.

Por otro lado, tampoco me han convencido demasiado las reacciones de las que he sido testigo. Para desautorizar esta revisión muchos se han centrado en utilizar el principio de autoridad, citando las recomendaciones de otros expertos o grupos de ellos supuestamente más significativos, imparciales, prestigiosos o cualificados. Otros han preferido inclinarse por el alarmismo y se han dedicado a acusar a sus autores de poner en peligro la salud pública o de desprestigiar la ciencia de  la nutrición.  Personalmente creo que este tipo de posturas pueden ser hasta contraproducentes, ya que consiguen que la gente se posicione aún más en los extremos (anti-carne vs pro-carne) o que termine no creyendo en nada.

En mi opinión, seguro que muy discutible, es más constructivo y efectivo explicar con tranquilidad lo que en el estudio tiene "chicha" y lo que no y reflexionar sobre ello. Detrás del documento final hay una serie de revisiones sistemáticas muy interesantes (1, 2, 3, 4, 5) que dan lugar a datos como los presentados en esta tabla:

Todo ello puede dar lugar a preguntas y respuestas jugosas. ¿Los resultados de los riesgos absolutos parecen rigurosos? ¿Sus valores qué nos dicen? ¿Son más o menos relevantes que los de otros tipos de factores dietéticos a limitar (ultraprocesados, azúcares...)? ¿La recomendación final realmente tiene justificación? ¿Habría posibilidad de hacer otras recomendaciones coherentes con esa evidencia (débil) teniendo en cuenta los mismos resultados e incluso otros que también pueden ser de dominio público y conocidos?

Yo creo que con este tipo de enfoques todos podríamos aprender algo de esta revisión y hasta podría haber más probabilidades de que incluso aquellos que estén posicionados en los extremos puedan flexibilizar sus planteamientos. O tal vez no...

Pero insisto, esto es solo mi opinión.