¿La dieta cetogénica cura el cáncer?

Como muchos de ustedes ya saben, las dietas cetogénicas son aquellas en las que se restringe severamente la cantidad de carbohidratos, lo que provoca que nuestro cuerpo cambie las rutas y procesos metabólicos relacionados con la glucosa por otros para la obtención de la energía. En este artículo anterior hice un pequeño resumen de las principales estrategias que se utilizan para asegurar que nunca nos falte "combustible", incluidas las que entran precisamente en funcionamiento bajo esas condiciones de falta de carbohidratos.

Las dietas cetogénicas son sobre todo conocidas por su eficacia para perder peso, especialmente a corto-medio plazo, pero lo que quizás no todo el mundo sabe es que también despiertan interés en otros ámbitos terapéuticos. El más investigado es el tratamiento de la epilepsia, ya que desde hace décadas se sabe que ayuda a reducir significativamente los ataques. No funciona en todos los casos, pero cada poco tiempo se publican estudios con resultados positivos. El año pasado la iniciativa Cochrane publicó una revisión sistemática sobre el tema: "Ketogenic and other dietary treatments for epilepsy" (2016), que llegó a las siguientes conclusiones:

"Los ensayos controlados aleatorios muestran resultados prometedores para el uso de la dieta cetogénica (DC) en la epilepsia. Sin embargo, el número limitado de estudios, el tamaño pequeño de las muestras y su estudio solo en población pediátrica hacen que la calidad de la evidencia sea pobre.

Se identificaron efectos adversos en todos los estudios y para todas las variaciones de DC, tales como trastornos gastrointestinales a corto plazo y complicaciones cardiovasculares a más largo plazo. Las tasa de abandono sigue siendo un problema en todas las DC y en todos los estudios, siendo las principales razones de abandono la falta de eficacia percibida y la intolerancia dietética.

No hay pruebas para apoyar el uso clínico de la DC en adultos con epilepsia, por lo tanto es necesaria investigación adicional.

Otras dietas más apetitosas, como la Dieta Atkins Modificada, pueden tener un efecto similar en el control de las crisis, pero esta hipótesis requiere de más investigación. Para las personas que tienen epilepsia médicamente intratable o casos en los que no es adecuada la intervención quirúrgica, una DC es una opción válida; Sin embargo, se requiere más investigación."

Como pueden apreciar, aunque los autores mantienen el habitual tono prudente y escéptico y recomiendan reforzar la evidencia, los resultados son bastante interesantes. Sin duda se irán aclarando durante los próximos años.

Pero, tal y como indico en el título, el objetivo de este post es analizar la evidencia existente respecto a otra posible utilidad terapéutica de este tipo de dietas, el tratamiento del cáncer. Así que vamos allá.



La idea es considerar el tratamiento de esta enfermedad desde una perspectiva metabólica, centrándose en los mecanismos de las células tumorales para la obtención de la energía. Las hipótesis son diversas y no es mi objetivo profundizar en un tema tan complejo, pero podríamos resumirlo diciendo que debido a mutaciones del ADN mitocondrial y alteraciones en la expresión de proteínas mitocondriales, los expertos creen que se produce un aumento de la producción de especies reactivas de oxígeno durante la respiración mitocondrial, lo que supone que las células cancerígenas presentan un aumento de la dependencia del metabolismo de la glucosa. Y es aquí donde entrarían en juego las dietas cetogénicas, ya que son capaces de "obstaculizar" la respuesta a esta necesidad.

En la siguiente figura (fuente) pueden ver los procesos metabólicos que se cree que se debilitan (azul) o refuerzan (rojo) en células normales y cancerígenas, siguiendo una dieta normal o cetogénica:

Como suele ocurrir con cualquier tema relacionado con el metabolismo, los planteamientos iniciales se han ido complicando con los años y hoy en día hay bastante interés en investigar aspectos muy concretos asociados a estos planteamientos. Si quieren profundizar, les recomiendo la reciente revisión publicada en Nature, "Cancer metabolism: a therapeutic perspective" (2016). 

Independientemente de los mecanismos propuestos, lo que a nosotros realmente nos interesa saber es hasta qué punto hay evidencias de la posible utilidad terapéutica de las dietas cetogénicas en el tratamiento del cáncer. Y hasta ahora nos teníamos que conformar con rebuscar por las bases de datos médicas, intentando identificar los estudios dispersos que hay sobre el tema. Afortunadamente se acaban de publicar varias revisiones sistemáticas que nos van a  permitir poder hacer un resumen de la situación actual.

La primera de ellas se publicó en la revista Medical Oncology, con el título "Systematic review: isocaloric ketogenic dietary regimes for cancer patients" (2017). Para intentar transmitir fielmente lo que dicen sus autores, he seleccionado y traducido algunos fragmentos del texto original, con las ideas principales y conclusiones:

"Hasta la fecha, existen pocos ensayos clínicos con intervenciones mediante dieta cetogénica (DC) en pacientes con cáncer. (...)  Cinco de ellos son casos clínicos, ocho son estudios prospectivos y dos son estudios retrospectivos. No se encontró ningún estudio con un diseño metodológico riguroso. En total, se han incluido 330 pacientes. Sin embargo, sólo 177 (53%) de estos pacientes siguieron una dieta cetogénica durante la duración del estudio. Sólo 67 de 177 (37% de los pacientes que siguieron la DC o el 20% de todos los pacientes incluidos en los estudios) logró adherirse a las recomendaciones dietéticas durante la duración del estudio. La duración de la intervención dietética oscila entre 3 horas de solución parenteral o, cuando se considera una dieta oral, de 4 días a 5 años y medio (un solo caso de un estudio retrospectivo). La intervención dietética duró 3 meses o más en sólo 6 de los 15 estudios. 

Los estudios están limitados por el tamaño de muestra y carecen de homogeneidad en el tipo, ubicación y estadio de cáncer, por lo que los resultados no pueden ser comparados. Además, a diferencia de los estudios previos realizados sobre epilepsia, los estudios sobre cáncer carecen de consistencia y no utilizan protocolos dietéticos estandarizados claramente comparables y consistentes. En algunos estudios, la dieta del paciente no fue supervisada por un dietista registrado. A los pacientes se les dieron instrucciones y un conjunto de folletos con recetas de muestra y datos alimentarios. Algunos estudios proporcionan protocolos detallados, que podrían ser replicados en futuras investigaciones; Sin embargo, no hay dos estudios que parezcan utilizar el mismo protocolo dietético. Algunos estudios usaron terapia nutricional de apoyo en forma de infusiones parenterales, que no pueden compararse con estudios que utilizan una dieta oral. Además, algunos estudios monitorizaron cetonas en muestras de sangre, mientras que otras midieron cetonas en la orina, o comparaban ambas.

La mayoría de los estudios evaluaron la factibilidad, la calidad de vida del paciente y la adherencia y no evaluaron los efectos antitumorales de la dieta. De los estudios que informaron observaciones antitumorales, podría deducirse una significación no estadística. Tan y Shalaby no observaron correlaciones entre la respuesta clínica y cetosis o glucemia. En contraste, Fine et al. detectaron que el grado de cetosis, pero no el déficit de calorías derivado de la restricción dietética o la pérdida de peso, se correlacionó con una enfermedad estable o remisión parcial basada en los resultados de diez pacientes. En el ensayo de Rossi et al, 9 de los 27 pacientes recibieron DC mediante nutrición parenteral. Para los 27 pacientes, incluidos los nueve que recibieron DC, no hubo diferencias significativas en el crecimiento tumoral. Champ et al. retrospectivamente investigaron 53 pacientes con glioma de alto grado tratados con quimiorradioterapia concurrente y / o quimioterapia adyuvante. En total, 6 de los 53 pacientes siguieron una DC sin complicaciones mayores, pero no se pudieron extraer conclusiones sobre la supervivencia o el crecimiento tumoral debido al pequeño número de pacientes. Schmidt et al. también informaron positivamente con respecto a la viabilidad y la calidad de vida en seis pacientes, pero de nuevo no se pudieron extraer conclusiones sobre la supervivencia o el crecimiento tumoral. Rieger et al. investigaron a 20 pacientes con glioma recurrente y concluyeron que la DC es factible y segura, pero que probablemente no tiene actividad clínica significativa cuando se utiliza como agente único.

(...) Los 15 estudios identificados en esta revisión utilizan diferentes variaciones de la DC, con protocolos inconsistentes y, a veces, mal descritos. Con la excepción de Branca et al,. (...), no se proporcionó información sobre la suplementación de vitaminas o minerales. Esta falta de acuerdo claro en cuanto al protocolo dietético complica aún más los posibles puntos de comparación, especialmente con respecto a los efectos secundarios, la calidad de vida y la adherencia. 

La baja adherencia de los pacientes también parece ser un problema, incluso en estudios con asesoramiento nutricional especializado. La baja tasa de aceptación de estas restricciones dietéticas apunta a efectos negativos sobre la calidad de vida. Estas barreras son similares al uso de la DC en el tratamiento de la epilepsia.

(...) Cabe destacar la posibilidad de eventos adversos debidos a la DC, así como el potencial aumento de los síntomas y efectos secundarios debidos a la enfermedad y al tratamiento convencional contra el cáncer (es decir, náuseas y cambios en el apetito). (...). En particular, los pocos efectos secundarios reportados entre los pacientes epilépticos también han sido lo suficientemente graves como para ser enumerados en las directrices como contraindicaciones. Particularmente entre los pacientes con cáncer, los efectos secundarios podrían no atribuirse al régimen dietético, y erróneamente podrían considerarse efectos secundarios de la terapia convencional o progresión de la enfermedad. (...). Por ejemplo, Klement y Sweeney no informan de efectos secundarios adversos relacionados con la dieta, aunque dos pacientes experimentaron náuseas y cambios en el apetito, mientras que uno experimentó diarrea al final del ensayo. Por contra, Nebeling et al. reconocen los efectos secundarios y no recomiendan la DC para los pacientes que reciben radiación o quimioterapia y aquellos que tienen aversiones alimenticias, problemas renales y hepáticos, náuseas o vómitos.

Dado que los pacientes con cáncer son particularmente susceptibles a la desnutrición clínica significativa en forma de pérdida de peso, tanto de grasa como de masa muscular, este efecto secundario debe evaluarse más cuidadosamente antes de aplicar la dieta en entornos clínicos. Tan y Shalaby reportaron una pérdida de peso en el 73% de los participantes aunque la ingesta calórica no fue restringida. De hecho, observaron una pérdida media de peso de 1,5 kg después de sólo 2-3 días de dieta, y al final del estudio la pérdida media de peso para todos los sujetos fue de 7,5 ± 5,8 kg. Fine et al. tenían como objetivo una intervención dietética isocalórica, sin embargo, observaron un déficit calórico medio del 35% y una pérdida de peso del 4%, llevándoles a plantear la cuestión de si la restricción calórica desempeñó un papel en sus hallazgos.

Contrastando con el considerable interés por parte de investigadores, médicos y medios de comunicación por su posible papel en los tratamientos contra el cáncer, no hay evidencia sobre los beneficios de la dieta cetogénica respecto al desarrollo y la progresión del tumor, así como la reducción de los efectos secundarios de la terapia del cáncer. Son necesarios ensayos clínicos más robustos y consistentes que investiguen grupos de pacientes comparables con una metodología comparable, protocolos dietéticos y resultados consistentes, antes de que la DC pueda recomendarse como tratamiento único para el cáncer o como terapia adyuvante. Deben priorizarse los ensayos aleatorios bien diseñados con un grupo de control y los posibles efectos secundarios - incluyendo la pérdida de peso - deben ser cuidadosamente evaluados al considerar la aplicación de la dieta en pacientes con cáncer."

Como pueden observar, los resultados no son demasiado halagüeños. Según los autores, las pruebas respecto a su efecto en la enfermedad brillan por su ausencia y la falta de rigor es elevada.

Unas pocas semanas antes se publicó otra revisión sistemática en la revista Critical reviews in Oncololy/Hematology, en este caso focalizada en uno de los cánceres en los que que más se utiliza esta terapia, el glioma maligno. El trabajo se titula "Role of ketogenic metabolic therapy in malignant glioma: A systematic review" (2017) y también he extraído y traducido algunos fragmentos con las ideas y conclusiones de sus autores:

 "El análisis de la seguridad de la dieta mostró una buena tolerabilidad; todos los estudios con datos disponibles (5 estudios con 31 pacientes en total) recibieron una calificación de seguridad 'alta'. Los efectos secundarios ocasionales fueron dolores de cabeza leves, estreñimiento / diarrea, hambre y demanda de glucosa, y un caso de fatiga de grado II. La seguridad el en reporte de caso de Zuccoli et al. fue calificada como 'moderada-alta', ya que el paciente presentó hipoperuricemia transitoria leve y consecuencialmente se cambió a un régimen de restricción calórica bajo el cual desarrolló hipoproteinemia transitoria leve. (...). En general, el tratamiento dietético se consideró muy factible (viabilidad "alta" en 4 estudios y "moderada-alta" en 1 estudio), con buen cumplimiento general del paciente y una tasa de interrupción de sólo alrededor del 9,6% (3 de 31 pacientes que se sentían negativamente afectados con respecto a su calidad de vida). Dos estudios arrojaron una pérdida de peso que osciló del 2,2% hasta el 20%.

Debido a la gran heterogeneidad en el diseño de los estudios, las diferencias en los puntos evaluados y la falta de grupos de control en todos los estudios excepto en 2, no se pudo realizar un análisis estadístico concluyente del impacto clínico de la DC. (...). Si bien es cierto que los estudios no tienen suficiente poder para caracterizar la eficacia, al menos sugieren un posible beneficio después de un tratamiento único o como adyuvante en casi un tercio de todos los pacientes revisados ​​(13 de 42 pacientes, aproximadamente 31%). Los hallazgos de eficacia de otros estudios son quizás menos significativos, pero pueden indicar un valor terapéutico potencial. Rieger et al. encontraron una tendencia hacia el aumento de la supervivencia libre de progresión en los pacientes con cetosis estable comparado con los pacientes donde la cetosis estaba presente en <50% de las mediciones urinarias (6 semanas con cetosis estable en 8 pacientes frente a 3 semanas en 5 pacientes con cetosis inestable). Zuccoli et al. presentaron un paciente que entró en remisión completa 2,5 meses después de iniciar el tratamiento junto con radio-quimioterapia y permaneció libre de tumor durante al menos 5 meses.

(...)  La literatura actual y los resultados preliminares de los ensayos clínicos en curso sugieren que la dieta cetogénica (DC) es segura y viable para el glioma maligno. Además, los datos emergentes apuntan a un posible efecto antineoplásico y un posible beneficio clínico. La evidencia de la utilidad clínica de la DC sigue siendo limitada y debe ser interpretada con precaución; Varios de los estudios reseñados tienen tamaños de muestra pequeños y otras limitaciones metodológicas tales como la heterogeneidad del diseño y la falta de grupo de control. Por otra parte, la modificación dietética indispensable presupone un diseño abierto de los ensayos (ya que los pacientes necesitan ser informados acerca de sus restricciones alimenticias), haciéndolos más propensos a la aparición potencial de efectos placebo y / o sesgo de expectativa. (...)"

Como pueden observar, aunque en este caso los autores parecen ser más optimistas respecto a la tolerabilidad del tratamiento y sobre su potencial y son bastante menos críticos al analizar el rigor de los estudios, de nuevo destacan la falta de pruebas respecto a la utilidad clínica.

Para terminar, se ha publicado otra reciente revisión hace tan solo unos días en la revista de los dietistas norteamericanos, A Nutritional Perspective of Ketogenic Diet in Cancer: A Narrative Review (2017). Esto es lo que dicen sus autores:

"Un total de 14 estudios publicados entre 1988 y 2016 que incluyeron 206 individuos (94 mujeres, 106 hombres y 6 no definidos) evaluaron los efectos de la DC en pacientes con cáncer. (...).El tamaño medio de la muestra fue de 15 participantes (rango de 1 a 78 participantes). Los diseños de los estudios incluyeron 2 ensayos clínicos, 1 ensayo clínico controlado, 1 ensayo aleatorio, 5 estudios de casos retrospectivos, 1 estudio piloto prospectivo, 1 estudio clínico piloto, 1 estudio prospectivo de cohorte prospectivo sistemático y 1 estudio piloto observacional prospectivo.

Los tipos de cáncer variaron sustancialmente entre los estudios. En cuatro estudios no se mencionó el uso de tratamientos estándar concurrentes contra el cáncer. El tratamiento concomitante incluyó quimioterapia (un estudio) y radioterapia (cuatro estudios). Cinco estudios usaron DC como terapia única. La duración de las intervenciones dietéticas varió de 5 días a 12 meses, y consistió en DC oral, DC oral más suplementos y alimentación parenteral. No se proporcionaron detalles de la administración de la dieta en dos estudios. 

Nueve estudios evaluaron los efectos de la DC sobre el metabolismo tumoral y / o progresión de la enfermedad. Entre ellos, 2 reportaron resultados negativos, 2 mostraron diversos resultados entre los participantes, 4 no detectaron diferencia entre los tratamientos y 1 demostró una alteración en el metabolismo de las células cancerosas asociada con la intervención. Los cinco estudios restantes evaluaron los efectos de la DC en los resultados metabólicos y de salud, así como su seguridad y viabilidad.

Los dos estudios que informaron resultados negativos fueron los estudios de caso realizados en pacientes con glioblastoma. (...) Dos estudios demostraron una respuesta variable de la enfermedad entre los participantes. (...) Cuatro estudios no mostraron diferencias en la progresión de la enfermedad. (...)

(...) parece razonable dirigirse a esta característica distintiva y general del metabolismo del cáncer con una terapia metabólica. Es sorprendente que esta revisión haya mostrado una falta de ensayos rigurosos bien diseñados que evalúen la influencia de intervenciones nutricionales específicas para tratar el cáncer u optimizar su tratamiento. Es necesaria investigación basada en la evidencia para elucidar mejor los efectos de la DC en el estado nutricional, así como su influencia en el pronóstico del cáncer y la salud en general. Los temas de investigación también deben incluir los mecanismos de acción, efectos de respuesta a la dosis, tipos de cáncer en los que hay un efecto, duración requerida de la intervención y efecto en el pronóstico. (...)".

Una vez más, buenas perspectivas, pero poco más.

Así que tendiendo en cuenta toda esta información, a fecha de hoy no se puede decir que haya pruebas de que la dieta cetogénica ayude a tratar el cáncer. Y mucho menos en los términos milagrosos y exagerados que puede leerse en algunas páginas de internet.

Personalmente creo que el tema es muy interesante y, como la mayoría de los autores, que hay indicios suficientes para animarse a seguir investigando. Pero no vendamos la piel del oso antes de cazarlo. Las personas que sufren esta enfermedad no se merecen eso.

Actualización:

Nuevas revisiones sistemáticas sobre el tema:

 "A systematic review of the use of ketogenic diets in adult patients with cancer" (2018), con las siguientes conclusiones:

"En la actualidad, no hay pruebas de alta calidad sobre el efecto en pacientes oncológicos de las dietas cetogénicas en la antropometría, el metabolismo, la calidad de vida y los efectos en los tumores. La heterogeneidad entre los estudios y la baja adherencia a la dieta afecta a la evidencia actual. Hay una brecha obvia en la evidencia, destacando la necesidad de ensayos controlados para evaluar de forma completa la intervención"

Treatment of malignant gliomas with ketogenic or caloric restricted diets: A systematic review of preclinical and early clinical studies (2018): "Las dietas cetogénicas o de restricción de calorías tienen efectos positivos sobre los gliomas malignos en estudios preclínicos. Los datos clínicos preliminares sugieren que son seguras y factibles. Sin embargo, debido a la escasez de datos clínicos, su eficacia para mejorar la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes con glioma aún no se ha demostrado en estudios prospectivos.