Lo que dicen los dietistas norteamericanos para adelgazar: muchas dietas pueden funcionar

No sé si es algo de conocimiento general, pero lo cierto es que en EEUU hay bastante diversidad de colectivos sanitarios relacionados con el problema de la obesidad. Algo parecido a lo que ocurre en otros países, como por ejemplo el nuestro. Y lo cierto es que no siempre están todos totalmente de acuerdo a la hora de sacar conclusiones y redactar directrices y recomendaciones, como expliqué en este post anterior en relación a las aportaciones que hicieron los dietistas norteamericanos para las próximas recomendaciones dietéticas oficiales, las Dietary Guidelines for Americans. Paradójicamente, los dietistas, no participan formalmente en su desarrollo, así que parece que no solo en España se cuecen habas.

Pues bien, se acaba de publicar el último documento de posicionamiento de este colectivo para el tratamiento de la obesidad en adultos, a través de la Academy of Nutrition and Dietetics, su asociación. El trabajo, "Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Interventions for the Treatment of Overweight and Obesity in Adults" (2015) pretende formalizar el consenso de estos profesionales sanitarios al respecto y se ha publicado en su revista oficial. El documento completo está totalmente accesible y debería ser una referencia especialmente relevante.



Tras una primera lectura, a modo de aperitivo he seleccionado y traducido algunos párrafos que me han parecido especialmente interesantes. Por ejemplo, esto es lo que dicen sobre los factores que influyen en la ingesta de alimentos:

"La conducta alimentaria se cree que está influenciada por señales internas y externas. Internamente, se han identificado dos sistemas que ayudan a regular la ingesta. El primero es el sistema homeostático, en el que los nervios, nutrientes y señales hormonales permiten la comunicación entre el intestino, el páncreas, el hígado, el tejido adiposo, el tronco cerebral y el hipotálamo. El núcleo arcuato del hipotálamo integra estas señales y regula el hambre y la saciedad en respuesta a las señales a través de centros corticales superiores que influyen en el sistema nervioso simpático y parasimpático, la motilidad gástrica y la secreción de hormonas, y otros procesos relacionados con la homeostasis energética. El segundo sistema interno es el hedónico, que está influenciado por las cualidades de gusto ("liking") y recompensa ("wanting") de la comida y está regulada por el sistema corticolímbico. Las señales ambientales influyen en el consumo a través del sistema hedónico.  El sistema hedónico tiene un fuerte impacto en la ingesta, como se demuestra en situaciones en las que se come tras estar saciado  y cuando no hay necesidad nutricional (por ejemplo, el efecto postre) Se cree que entre estos dos sistemas internos se produce una comunicación cruzada; Sin embargo, se sabe poco respecto este proceso.

También influyen en el consumo muchos factores externos. Las variables ambientales que parecen influir en gran medida son la disponibilidad de alimentos, la variedad, densidad de energía y el tamaño de las porciones. Las investigaciones han encontrado que con la disponibilidad, variedad, densidad de energía y aumento de tamaño de la porción, el consumo se intensifica. (...)."

¿Les suena? En efecto, son conceptos que se explican profusamente en El Cerebro Obeso.

El documento también incluye la siguiente tabla, en la que se indican los aspectos que sería necesario evaluar, medir y hacer seguimiento con cada paciente:

Como pueden observar, esta lista no está al alcance de los 15 minutos que suele durar una consulta con el médico de familia, que como mucho da para las típicas cuatro preguntas, un pesaje y la medida de algún contorno.

Probablemente la parte más interesante es la dedicada a la intervención ditética, en la que se detallan los factores que ayudan a adelgazar y las diferentes estrategias posibles. Se incluye una tabla en la que se hace una valoración de la evidencia para cada factor o dieta (en base a la existencia de ensayos de intervención clínicos aleatorizados - ECA), que se resumiría de la siguiente forma:

Sin estudios ECA:

• Reducción de la comida rápida (fast food).
• Densidad energética.
• Frecuencia de las comidas.
• Horario de las comidas.
• Desayuno.

Con estudios ECA pero sin resultados significativos en pérdida de peso:

• Aumento de consumo de frutas y vegetales.
• Índice o carga glucemica sin restricción calórica.

Con estudios ECA y resultados positivos:

• Reducción de bebidas azucaradas.
• Control de las porciones.
• Dieta baja en calorías.
• Sustitutos de comidas.
• Dieta muy baja en calorías.
• Dieta baja en carbohidratos.
• Dieta alta en proteínas con restricción energética.
• Dieta DASH con restricción energética.
• Dieta mediterránea con restricción energética.

Hay unas cuantas cosas interesantes en esta lista, pero yo destacaría dos: La primera es que algunas de las recomendaciones más habituales, tales como la densidad energética, la frecuencia de las comidas o la necesidad de desayunar, se califican como sin evidencia. Y la segunda es que se da por bueno el uso de una buena lista de dietas - incluidas las denostadas bajas en carbohidratos y altas en proteínas - abriéndose a una gran cantidad de posibilidades, tanto para el paciente como para el dietista. Algo que después se confirma de forma explícita con la siguiente recomendación :

"(...) son eficaces muchos enfoques dietéticos diferentes si se logra el objetivo de reducción de calorías"

Además, también hay recomendaciones respecto a enfoques y herramientas para el cambio conductual que pueden ayudar en una intervención:

"Para bajar y mantener el peso, el dietista debería incorporar una o más de las siguientes estrategias para el cambio de comportamiento: autocontrol; entrevista motivacional; estructuración de planes de comidas y sustitutos de alimentos y control de las porciones;  establecimiento de metas; la resolución de problemas " (...) además, puede considerar el uso de las siguientes estrategias de terapia conductual: reestructuración cognitiva; manejo de contingencias; técnicas de prevención de recaídas; disminución en la velocidad de la alimentación; apoyo social; manejo del estrés; control de estímulos y reducción de señales".

De cualquier forma, insisto en animarles a leer el documento completo. Además de los temas mencionados, incluye el posicionamiento respecto a otros temas muy interesantes relacionados con la lucha contra el sobrepeso: Actividad física (factores que influyen y promoción de la misma),utilidad de los  medicamentos y la cirugía, intervenciones a nivel comunitario, políticas, etc.

Personalmente coincido con  la mayor parte de las cosas, aunque también encuentro algunas contradicciones, o al menos ciertas incoherencias. Por ejemplo, la descripción de los factores que influyen en la ingesta que he traducido al inicio del post no es demasiado coherente con algunas insistentes recomendaciones a centrarse en el control calórico.

En cualquier caso, creo que es un paso en la buena dirección.