Gota y ácido úrico, ¿qué dieta es más recomendable?

La gota es una de esas patologías que históricamente se ha relacionado estrechamente con la dieta y para cuyo tratamiento el restringir cierto tipo de alimentos se ha considerado fundamental. Pero durante los últimos años, como también ha ocurrido con otras enfermedades,  los estudios han ido cambiado la perspectiva que se tenía al respecto.

Hace tan solo unos días se publicó en JAMA un artículo interesante sobre el tema titulado Chronic Disease Approaches Needed to Curb Gout’s Growing Burden" (2018), escrito por la periodista Bridget Kuehn, en el que se hace un repaso a la historia y a los últimos enfoques para entender y tratar esta enfermedad, incluido el dietético. Creo que es un buen resumen, así que procedo a traducirles el artículo a continuación:


"(...) La gota es común en los Estados Unidos y afecta aproximadamente al 4% de los adultos. Se desarrolla cuando a causa de niveles altos de ácido úrico se forman cristales en las articulaciones, causando inflamación y dolor severo. Las investigaciones recientes advierten de que la prevalencia puede estar aumentando, impulsada por el aumento de las tasas de factores de riesgo de gota como la obesidad, la hipertensión, la enfermedad renal y la hiperlipidemia. El uso creciente de diuréticos u otros medicamentos que aumentan los niveles de ácido úrico también pueden estar contribuyendo. Esto ha llevado a más hospitalizaciones por gota, mayores costos de atención médica y un importante problema de salud pública. Se espera que el aumento de personas de mayor edad, que se ven afectadas por esta enfermedad, aumente la necesidad de la cuidados en este sentido. A pesar de ello, los pacientes a menudo no reciben tratamiento o el que reciben es insuficiente, lo que puede dañar las articulaciones o empeorar las comorbilidades.

Conceptos erróneos sobre la dieta

Ya que se suele calificar como "la enfermedad de los reyes", el estigma de la glotonería respecto a la gota persiste entre pacientes y médicos y puede dificultar el tratamiento adecuado.

"Lo único que los pacientes saben es que la gota está asociada con la obesidad y escuchan historias que la relacionan con el exceso de alimentos o bebidas alcohólicas, por lo que les da vergüenza incluso admitir ante sus propios familiares que la están sufriendo", afirma N. Lawrence Edwards, reumatólogo y presidente de Gout & Uric Acid Education Society (GUES).

"La mayoría de los pacientes con gota ni siquiera saben que es una forma de artritis", agregó Edwards. Una encuesta on-line de 2016 de una muestra representativa nacional de 1000 adultos estadounidenses, incluidas 103 personas con diagnóstico de gota, encontró que el 71% no sabía que la gota era una forma de artritis y el 55% de los pacientes con gota tampoco lo sabían. Alrededor de la mitad de ellos dijeron que estaban avergonzados por su condición y que creían que era su culpa.

De hecho, la dieta ha sido objeto de muchas acusaciones al hablar de la gota. Se acusa a la carne roja, el alcohol, los refrescos azucarados y los mariscos. En su guía de 2012, el American College of Rheumatology (ACR) aconsejaba a las personas con gota que evitasen las carnes de órganos ricas en purinas, como el hígado, y limitasen los mariscos y las sardinas. Pero la guía indica que tales cambios en la dieta probablemente solo produzcan una disminución del 10% al 18% en los niveles de ácido úrico, algo insuficiente para disolver los cristales.

El reumatólogo Nicola Dalbeth, un experto en gota en la Universidad de Auckland en Nueva Zelanda que ayudó a redactar las recomendaciones de 2012, no aboga por una dieta baja en purinas por razones más prácticas. "Es poco satisfactoria y no sostenible para la mayoría de la gente", dijo. Seguir una dieta de este tipo también puede tener consecuencias imprevistas, explicó Hyon Choi, un reumatólogo y director de epidemiología clínica en el Hospital General de Massachusetts. Los pacientes con una dieta baja en purinas pueden compensar la baja cantidad de proteínas con más carbohidratos o grasas, lo que contribuye al aumento de peso y al síndrome metabólico que podría agravar su condición.

En algunos casos, los médicos pueden inadvertidamente reforzar el estigma de la gota al enfatizar demasiado las intervenciones dietéticas que raramente controlan el ácido úrico lo suficiente sin medicación, dijo Dalbeth. De hecho, una revisión de Cochrane encontró poca evidencia de alta calidad para apoyar o refutar el uso de modificaciones en el estilo de vida en el tratamiento de la gota.

Los pacientes también pueden ser reticentes a tomar medicamentos si creen que la dieta por sí sola puede ayudar."Los pacientes creen que si vigilan lo que comen, entonces no tendrán gota, así que suelen dejar de tomar los medicamentos'", dijo Edwards.

Los estudios han relacionado las variaciones genéticas en los transportadores del ácido úrico en los riñones y el intestino con los niveles excesivos de ácido úrico y la gota, lo que sugiere que su exceso de producción o la escasa eliminación contribuyen. Solo alrededor del 10% de los pacientes con niveles excesivos de ácido úrico desarrollan gota y es probable que contribuyan factores ambientales, según un estudio de gemelos. La hipertensión, la enfermedad renal, el colesterol alto, la obesidad, ser hombre y la menopausia temprana también aumentan el riesgo de desarrollar gota. Las estrategias de tratamiento más nuevas tienen en cuenta todos estos factores.

"Los pacientes no se dan cuenta de que es una enfermedad metabólica que está genéticamente determinada y que debe tratarse en serio, al igual que la presión arterial y las enfermedades cardíacas y renales", agregó Edwars

Guías diferentes

La guía de 2012 de ACR fue la primera sobre el tratamiento de la gota. Su enfoque tiene como objetivo reducir los niveles séricos de ácido úrico por debajo de 6 mg / dl en pacientes con 2 o más brotes al año u otras indicaciones, mediante el uso de medicamentos reductores de urato a largo plazo, con un seguimiento frecuente. Pero la guía de 2016 del American College of Physicians (ACP) sugiere un enfoque que enfatiza el uso de medicamentos antiinflamatorios para controlar las erupciones y reserva la terapia para reducir el ácido úrico a pacientes con ataques frecuentes, señalando que existe evidencia incierta del beneficio a largo plazo.

Las diferentes filosofías de tratamiento probablemente tienen que ver con las preferencias del paciente y las diferentes perspectivas del médico. Los ataques requieren atención inmediata, pero ni los pacientes ni los médicos de atención primaria suelen prestar atención a la enfermedad crónica subyacente. Los reumatólogos frecuentemente encuentran pacientes que luchan con las consecuencias a largo plazo de un mal tratamiento de la gota, incluyendo artritis crónica, daño en las articulaciones y disminución de la función renal.

"Es como tratar 2 enfermedades diferentes o tratar de explicar a los pacientes los 2 enfoques de tratamiento diferentes que necesita", explicó Leslie Harrold, profesor asociado de medicina y ortopedia en la Facultad de Medicina de la Universidad de Massachusetts. "Un tratamiento es para los ataques agudos y otro para prevenir los problemas crónicos que ocurren con la gota".

Cuando los pacientes y sus médicos de atención primaria retrasan el tratamiento para reducir el ácido úrico hasta que los ataques se vuelven frecuentes o los cristales de ácido úrico se acumulan en los tejidos blandos , la enfermedad es más difícil de tratar y el daño articular ya ha ocurrido. Para entonces, Edwards señaló, "hemos perdido una ventana de oportunidad".

Las discrepancias entre las directrices pueden estar obstaculizando la atención del paciente, dijo Choi, quien ayudó a redactar las pautas de la ACR. En abril, ACR y ACP planean reunirse para encontrar un terreno común. Está previsto que se publique una actualización de la guía del ACR sobre la gota en 2020. En última instancia, es posible que se necesiten ensayos clínicos aleatorizados que comparen los resultados a largo plazo de los diversos enfoques, señaló Choi.

"Sin los datos sólidos y claros, es difícil convencer a cada grupo de otra cosa, dijo. "En algún momento, esta situación debe resolverse con datos adicionales o algún tipo de consenso y una guía unificada".

Mientras tanto, se recomiendan alopurinol y febuxostat como terapias principales para reducir el ácido úrico en ambas guías. El alopurinol puede causar reacciones alérgicas en algunas personas, por lo que el ACR recomienda una dosis inicial baja y progresiva.

"El alopurinol es una terapia que existe desde hace más de 50 años", dijo Dalbeth. "Es un fármaco reductor de urato muy eficaz".

Desafortunadamente, muchos médicos inician la medicación, pero no vigilan los niveles de ácido úrico ni modifican la dosis según sea necesario para disminuir adecuadamente sus niveles, anotó Edwards. Un ensayo clínico reciente de Dalbeth y sus colegas sobre el escalado de la dosis de alopurinol (empezar bajo e ir subiendo) muestra que es seguro y efectivo.

Respecto al febuxostat, la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA) alertó recientemente a los médicos sobre datos de ensayos clínicos que mostraron un riesgo elevado de muerte relacionada con el corazón en pacientes que toman este medicamento en comparación con alopurinol. La agencia continúa evaluando el riesgo. Mientras tanto, Dalbeth afirmó que los médicos pueden reconsiderar sus opciones y debatir los riesgos y beneficios con los pacientes. "Esta circunstancia cambia el criterio sobre qué terapia usaríamos como prioritaria o en aquellos que no toleran el alopurinol". dijo.

La FDA aprobó un nuevo medicamento para reducir el ácido úrico el año pasado para los pacientes que no alcanzan los objetivos de tratamiento con alopurinol. El medicamento combina alopurinol con lesinurad con la esperanza de abordar la sobreproducción de ácido úrico y la excreción deficiente al mismo tiempo. También están en proceso de desarrollo otros medicamentos reductores de ácido úrico que se dirigen a las proteínas transportadoras implicadas en la gota mediante estudios genéticos . Según Harrold, pueden ayudar a los pacientes que no alcanzan los objetivos de ácido úrico con terapias existentes o a los que no pueden tomarlas. También están en proceso fármacos que se dirigen a las vías inflamatorias desencadenadas por la gota. Harrold explicó que los nuevos medicamentos antiinflamatorios pueden ser útiles para tratar la fase aguda de la enfermedad, que desencadena una cascada inflamatoria y provoca la liberación de interleucina 1b. "Inhibir directamente ese mecanismo puede disminuir drásticamente el dolor asociado con la gota", dijo.

Un modelo de enfermedad crónica

La evidencia emergente sugiere que un modelo de enfermedad crónica, que aborde simultáneamente los niveles de ácido úrico, estilo de vida y factores dietéticos, puede ayudar a tratar mejor a los pacientes con gota.

La educación del paciente es un componente clave en tales enfoques. Por ejemplo, comenzar la terapia de disminución del ácido úrico puede activar temporalmente los ataques antes de que los niveles de ácido úrico finalmente bajen, explicó Choi. Sin educación y profilaxis para estos ataques muchos pacientes suspenderán la medicación, pensando que no es efectiva. Un estudio involucrando a 106 pacientes con gota que fueron reclutados en clínicas de atención primaria en el Reino Unido encontraron que la educación dirigida por enfermeras, el asesoramiento sobre el estilo de vida y la terapia para reducir el ácido úrico permitieron que 9 de cada 10 pacientes cumplieran los objetivos del tratamiento. También una intervención similar orientada a los farmacéuticos se encontró que podía ayudar a los pacientes estadounidenses a alcanzar sus objetivos. Modelos similares de atención que utilizan a personal de enfermería u otros sanitarios se han utilizado con éxito para tratar la diabetes.

También se están realizando más investigaciones sobre intervenciones dietéticas integrales que han demostrado ser eficaces en otras enfermedades metabólicas crónicas, tales como enfermedades cardíacas, hipertensión y diabetes. Los estudios sugieren que la dieta DASH, que hace hincapié en frutas y verduras, grasas saludables para el corazón, cereales integrales y carne magra puede reducir los niveles de ácido úrico y se asocia con un menor riesgo de desarrollar gota. "Tenemos que estar mirando los modelos alternativos de cuidado para el manejo de la gota ", dijo Dalbeth. "Necesitamos ver la gota como una enfermedad crónica y tomar esos modelos de atención crónica que se utilizan con tanta frecuencia en la diabetes, la hipertensión, la anticoagulación y aplicarlos también a la gota".

Si este texto divulgativo de JAMA les ha parecido interesante, quizás deseen profundizar en aspectos concretos, así que a continuación incluyo los enlaces a los documentos principales mencionados en el artículo:

• Guía para el tratamiento de la gota del ACP: "Management of Acute and Recurrent Gout: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians" (2016)
• Guía para el tratamiento de la gota del ACR: "2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 1: Systematic  nonpharmacologic and Pharmacologic Therapeutic Approaches to Hyperuricemia" (2012)
• Revisión Cohrane sobre la efectividad de los cambios en el estilo de vida para el tratamiento de la gota: "Lifestyle interventions for chronic gout" (2013)

Y como complemento, también pueden ser interesantes las siguientes lecturas, de reciente publicación:

• La revisión " Update on Importance of Diet in Gout" (2016), en la que se hace un análisis pormenorizado de la posible relación entre alimentos, nutrientes, la dieta y la gota. Y se dan recomendaciones dietéticas específicas para su posible tratamiento. Si deciden leer este texto, también sería recomendable que incluyeran esta carta publicada poco después en la misma revista, en la que otros investigadores lo critican, destacando que la mayoría de sus referencias son observacionales y que solo incluye 3 ensayos de intervención, con resultados clínicamente poco relevantes.
• El artículo del investigador Steven Hamley "Does Fructose Increase Uric Acid?" (2016), en el que resume los resultados de los ensayos sobre la influencia de la ingesta de fructosa y el ácido úrico, bastante heterogéneos y poco concluyentes. 
• Otro metaanálisis posterior, "Consumption of sugar sweetened beverages and dietary fructose in relation to risk of gout and hyperuricemia: a systematic review and meta-analysis" (2018), encontró relación positiva entre la hiperuricemia y el consumo de bebidas azucaradas .
• El ensayo "Effects of Lowering Glycemic Index of Dietary Carbohydrate on Plasma Uric Acid Levels: The OmniCarb Randomized Clinical Trial" (2015), en el que se redujo el ácido úrico al seguir una dieta de bajo índice glucémico. 
• El ensayo "Effects of a DASH Diet Intervention on Serum Uric Acid in African Americans with Hypertension" (2018), publicado hace tan solo unas semanas, en el que tampoco se encontraron pruebas sólidas de reducción del ácido úrico al seguir la dieta DASH (contradiciendo lo que se afirma en el texto anterior de JAMA, en el último párrafo).

En definitiva, parece que respecto a la gota y la dieta a día de hoy hay más preguntas que respuestas. El énfasis por reducir radicalmente los alimentos ricos en purinas se ha quedado obsoleto, ya que de momento no tiene demasiadas pruebas que lo soporten. Es posible que lo más razonable sea seguir las directrices habituales relacionadas con una alimentación saludable.

De cualquier forma, parece que el tema es realmente complejo y que hay cierta controversia, así que habrá que esperar al  resultado del trabajo en equipo de la ACP y el ACR durante los próximos meses para conocer con detalle las últimas evidencias. Tal y como se menciona en el artículo, puede que el documento de consenso de los profesionales se demore hasta 2020, así que habrá que tener un poco de paciencia...

Actualización:

Los autores del metaanálisis "Evaluation of the diet wide contribution to serum urate levels: meta-analysis of population based cohorts" (2018) concluyen que "En contraste con la contribución genética, la dieta explica muy poca cantidad de la variación de los niveles de urato en sangre".  Otro metaanálisis del mismo año, "Dietary factors and risk of gout and hyperuricemia: a meta-analysis and systematic review" (2018) encuentra estas asociaciones entre la dieta y el riesgo relativo de gota e hiperuricemia: