Dietas bajas en carbohidratos, cetogénicas y salud, revisión de la evidencia

Dada la gran popularidad de las dietas bajas en carbohidratos y el interés que generan, en este blog he publicado unos cuantos posts sobre ellas, algunos más genéricos y otros desde perspectivas más específicas. Ya que se han seguido publicando estudios sobre el tema (y su popularidad no parece haber descendido), creo que es interesante intentar hacer un nuevo repaso a toda la evidencia que se ha ido acumulando.

Para ello en este caso voy a recurrir a resumirles un trabajo de revisión, el realizado hace unos meses por representantes de la entidad norteamericana National Lipid Association, en concreto el grupo "Nutrition and Lifestyle Task Force", sobre las dietas bajas en carbohidratos, includas las cetogénicas. El trabajo se tituló "Review of current evidence and clinical recommendations on the effects of lowcarbohydrate and very-low-carbohydrate (including ketogenic) diets for the management of body weight and other cardiometabolic risk factors: A scientific statement from the National Lipid Association Nutrition and Lifestyle Task Force" (2019) y se publicó en la revista científica "Journal of Clinical Lipidology".

En los siguientes párrafos he extraído y traducido las ideas más relevantes, dejando a un lado las explicaciones técnicas y centrándome en los mensajes principales de fácil comprensión, especialmente los "key points" y "key recommendations".



Allá va:

Definición y tipos:

Las dietas bajas en carbohidratos pueden clasificarse de la siguiente forma, en función del grado de restricción de carbohidratos:

1. Dieta restringida en carbohidratos: Ingesta de de carbohidratos por debajo del límite inferior del rango aceptable de distribución de macronutrientes para adultos sanos (45-65% de la energía diaria total).
2. Dieta moderada en carbohidratos: Ingesta entre el 26-44% de la energía diaria total a partir de carbohidratos (130–225 gramos diarios para una dieta de referencia de 2000 kcal).
3. Dieta baja en carbohidratos: Ingesta de 10–25% de la energía total diaria a partir de carbohidratos (50–130 gramos diarios).
4. Dieta muy baja en carbohidratos:  Ingesta de menos del 10% de la energía total diaria a partir de carbohidratos (<50 gramos diarios).

Además, este tipo de dietas pueden tener otras características específicas, como diversos porcentajes en grasas o proteínas o ser capaces de provocar cetosis nutricional. En lo que respecta a la cetosis nutricional, es aplicable a las dietas muy bajas en carbohidratos, siendo las más populares las  moderadas en proteínas y muy altas en grasas. Teóricamente la cetosis se consigue cuando se obtiene un valor mayor de 1,5 al aplicar la siguiente fórmula: 

(0.9F + 0,46P)/(C+ 0,58P + 0.1F)

Donde P, C y F son los gramos de proteínas, carbohidratos y grasas, respectivamente.

De cualquier forma, hay bastante variabilidad personal y hay personas que requieren reducir la ingesta de carbohidratos por debajo de los 20 gramos diarios para llega a la cetosis. Por otro lado, la adaptación metabólica a la cetosis (cuando se alcanza un nivel de cetonas estable) puede requerir de dos semanas o más.

Balance energético y peso corporal

• Las dietas bajas y muy bajas en carbohidratos/cetogénicas parecen aumentar el gasto energético. Los mecanismos que contribuyen a este efecto no se comprenden totalmente.
• Las personas que siguieron dietas bajas y muy bajas en carbohidratos/cetogénicas en los ensayos notificaron una reducción del apetito. Los mecanismos que contribuyen no están claros, pero podrían deberse a cambios en las hormonas gastrointestinales.
• Las dietas hipocalóricas bajas y muy bajas en carbohidratos/cetogénicas a corto plazo (< 6 meses) pueden provocar una mayor pérdida de peso que las dietas hipocalóricas altas en carbohidratos y bajas en grasas.
• Los resultados a más largo plazo (>6 meses) sugieren que las bajas y muy bajas en carbohidratos/cetogénicas pueden dar lugar a una pérdida de peso equivalente a la de las dietas altas en carbohidratos y bajas en grasas.
• Las dietas con muy bajo contenido de carbohidratos son difíciles de mantener y no son claramente superiores para la pérdida de peso en comparación con las dietas que permiten una mayor cantidad de carbohidratos en adultos con sobrepeso y obesidad, con o sin diabetes.
• La participación a largo plazo en cualquier intervención para perder peso es difícil, pero la adherencia a la distribución de macronutrientes asignada (es decir, carbohidratos, proteínas y grasas) es menor con dietas bajas en carbohidratos y, especialmente, muy bajas en carbohidratos.
• Se deben considerar las preferencias personales al seleccionar una dieta para bajar de peso.

Recomendaciones:

• Debido a que no se ha demostrado que una distribución específica de carbohidratos, proteínas y grasas sea superior para la pérdida de peso, es razonable aconsejar a los pacientes que logren una reducción de calorías al limitar la ingesta de múltiples fuentes de energía (es decir, carbohidratos y grasas) frente a limitar calorías de una sola fuente de energía (es decir, carbohidratos).
• Una dieta baja o muy baja en carbohidratos es una opción razonable para algunos pacientes por un período de tiempo limitado (2–6 meses) para inducir la pérdida de peso.
• Debido a que las dietas bajas y muy bajas en carbohidratos/cetogénicas son difíciles de mantener a largo plazo, una ingesta de carbohidratos moderada (130–225 g / d) es razonable para la pérdida y mantenimiento de peso a largo plazo (>6 meses).

Composición corporal

• La cetosis está asociada con la pérdida de agua corporal.
• La pérdida de peso inicial que ocurre con las dietas bajas y muy bajas en carbohidratos/cetogénicas se debe principalmente a la pérdida de agua corporal.
• Todas las intervenciones de pérdida de peso basadas en restricción de carbohidratos parecen dar como resultado una mayor pérdida de masa magra en comparación con las dietas hipocalóricas equilibradas en macronutrientes.
• Un mayor contenido de proteínas en las dietas bajas en carbohidratos puede dar lugar una menor pérdida de masa magra durante la pérdida de peso.

Recomendaciones:

• En pacientes que eligen perder peso con una dieta restringida en carbohidratos, es razonable recomendar una mayor ingesta de proteínas (1.0–1.5 g / kg / día) para preservar la masa magra durante la pérdida de peso.

Indicadores cardiometabólicos:

Colesterol:

• Los resultados de los metanálisis muestran una respuesta variable de colesterol total y LDL-C a las dietas bajas y muy bajas en carbohidratos.
• Un alto contenido de ácidos grasos saturados en las dietas bajas y muy bajas en carbohidratos es un factor clave para un aumento de LDL-C.
• En comparación con las dietas altas en carbohidratos y bajas en grasas, las dietas bajas en carbohidratos generalmente disminuyen los niveles de triglicéridos (TG).
• En comparación con las dietas altas en carbohidratos y bajas en grasas, las dietas bajas en carbohidratos generalmente resultan en un aumento a corto plazo en los niveles de colesterol HDL-C, que generalmente no se mantiene a plazos mayores.
• Las mejoras en los niveles de TG y HDL-C se lograron con ingestas de carbohidratos bajas y moderadas frente a ingestas muy bajas, lo que puede resultar en una mejor adherencia a largo plazo.
• Se ha visto que los factores genéticos juegan un papel en la variabilidad individual de los niveles de LDL-C al seguir dietas bajas y muy bajas en carbohidratos.
• Las evaluaciones iniciales y de seguimiento de lípidos / lipoproteínas son esenciales para las personas que siguen dietas dietas bajas y muy bajas en carbohidratos para identificar posibles respuestas extremas.

Metabolismo de la glucosa:

• Las dietas bajas en carbohidratos no redujeron los niveles de glucosa en ayunas o insulina más que las dietas altas en carbohidratos y bajas en grasas.
• Las dietas bajas en carbohidratos dan como resultado una mayor reducción a corto plazo (<6 meses) de la HbA1c respecto a las altas en carbohidratos y bajas en grasas, diferencia que se reduce cuando la dieta dura un año o más.
• Las dietas bajas en carbohidratos resultaron en una reducción en el uso de medicamentos para la diabetes, a niveles de ingesta de carbohidratos sin llegar a la cetosis.
• El patrón dietético mediterráneo produjo mayores mejoras en los niveles de TG, HDL-C y HbA1c en individuos con diabetes tipo 2 respecto a las dietas bajas en carbohidratos.

Presión arterial:

• Las dietas bajas y muy bajas en carbohidratos produjeron efectos inconsistentes sobre la presión arterial en adultos con sobrepeso u obesidad con y sin prediabetes o diabetes tipo 2 en comparación con las dietas altas en carbohidratos y bajas en grasas.

Recomendaciones:

• Para lograr una mejora en el perfil de riesgo cardiometabólico del paciente, se recomienda una dieta de reducción de peso que logre una pérdida de peso clínicamente significativa (5–10% del peso corporal).
• Al seguir dietas bajas y muy bajas en carbohidratos, es razonable que un paciente elija ácidos grasos insaturados sobre los saturados.
• En pacientes con sobrepeso u obesidad, con o sin diabetes tipo 2 y con niveles elevados de TG, una dieta baja en carbohidratos es razonable para reducir los niveles de TG (y VLDL-C) en comparación con una dieta alta en carbohidratos y baja en grasas.
• Debido a que se ha observado una variación sustancial en las respuestas lipídicas en pacientes que optan por seguir dietas bajas y muy bajas en carbohidratos, es razonable hacer seguimiento de los perfiles de lípidos.
• En pacientes con diabetes tipo 2, una dieta baja en carbohidratos puede ser razonable para lograr una mejora en el control glucémico o una reducción de los medicamentos para la diabetes.
• En pacientes con sobrepeso y obesidad con hipertensión, la pérdida de peso con bajas y muy bajas en carbohidratos pueden ser razonables como una forma de reducir la presión arterial

Otros factores:

• La pérdida de peso reduce la CRP (proteína C reactiva). Sin embargo, la evidencia actual no respalda diferencias entre las dietas bajas y muy bajas en carbohidratos en comparación con las dietas altas en carbohidratos y bajas en grasas sobre los efectos sobre la CRP.
• La investigación sugiere cambios desfavorables en la microbiota intestinal y en los metabolitos fecales asociados con las dietas bajas y muy bajas en carbohidratos; Sin embargo, se desconoce la importancia clínica de estos cambios.
• La exposición a corto plazo a una dieta baja en carbohidratos y alta en grasas frente a una dieta de origen vegetal muy baja en grasas se asoció con un aumento de los niveles de TMAO; sin embargo, se desconoce la importancia clínica de este cambio.

Seguridad:

• Para las personas con enfermedad cardiovascular aterosclerótica, riesgo de fibrilación auricular, presencia o antecedentes de insuficiencia cardíaca, enfermedad renal o enfermedad hepática que eligen seguir una dieta dieta baja o muy baja en carbohidratos, se recomienda una estrecha supervisión médica.
• Debido a que una dieta muy baja en carbohidratos o cetogénica está contraindicada en pacientes con antecedentes de pancreatitis aguda asociada a hipertrigliceridemia, hipertrigliceridemia grave o hipercolesterolemia severa hereditaria, no se recomienda en estos pacientes.
• Debido a que las dietas bajas o muy bajas en carbohidratos/cetogénicas pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia, es razonable controlar el control glucémico y hacer ajustes en los medicamentos para la diabetes.
• Los inhibidores de SGLT2 no deben usarse en pacientes que eligen seguir dietas muy bajas en carbohidratos o cetogénicas debido a un mayor riesgo de cetoacidosis asociada a inhibidores de SGLT2.
• Puede ser razonable un seguimiento más frecuente de la terapia de anticoagulación dependiente de la vitamina K  al seguir una dieta muy baja en carbohidratos o cetogénica, debido al cambio potencial en la ingesta de vitamina K y su efecto sobre la terapia de anticoagulación.
• El consumo a largo plazo de ingestas extremas de carbohidratos, tanto muchos como pocos, se ha asociado con mayor mortalidad global, por enfermedad cardiovascular y por cáncer.

Aspectos a comentar entre sanitarios y pacientes

• Debe dialogarse entre el médico y el paciente sobre la necesidad y la supervisión de las dietas bajas o muy bajas en carbohidratos/cetogénicas antes del iniciarlas.
• Las dietas bajas o muy bajas en carbohidratos pueden ser una opción para un período de pérdida de peso inicial a corto plazo (2–6 meses).
• Para el mantenimiento de peso a largo plazo y la salud cardiovascular, se recomienda aumentar gradualmente la ingesta de carbohidratos. Se debe hacer hincapié en los alimentos con carbohidratos asociados con menor riesgo cardiometabólico, incluidas hortalizas, frutas, cereales integrales y legumbres.
• Un programa integral de intervención en el estilo de vida incluye una ingesta reducida de calorías, una mayor actividad física y terapia de cambio de comportamiento para facilitar la pérdida de peso o el mantenimiento de un peso corporal reducido.

Vacíos en la evidencia

• Factores que influyen en el gasto energético y el apetito con dietas bajas y muy bajas en carbohidratos, incluidas cetogénicas.
• Efectos de los diferentes niveles de ingesta de carbohidratos en indicadores cardiometabólicos y enfermedades con ensayos aleatorizados bien diseñados y de larga duración, que comparen diferentes rangos de carbohidratos y en los que se intente promover su cumplimiento.
• Si existe un posible umbral en el que la ingesta de carbohidratos no tiene que ser severamente restringida y se logran beneficios similares a una muy baja/cetogénica, mejorando la adherencia a largo plazo e incluyendo alimentos asociados con resultados cardiometabólicos más favorables.
• Efectos a largo plazo de seguir dietas bajas y muy bajas en carbohidratos/cetogénicas en el peso corporal y el mantenimiento de la pérdida de peso; el microbioma, la producción de TMAO y otros marcadores inflamatorios asociados con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular; y finalmente, la aterosclerosis y el riesgo de enfermedad cardiovascular, así como otras enfermedades crónicas (p. ej., cáncer).

Conclusiones y posicionamiento final:

(...)  Los resultados de los metaanálisis y las recomendaciones de organizaciones profesionales sugieren que no hay una distribución de macronutrientes que sea superior para la pérdida de peso o para el manejo de la diabetes tipo 2. La evidencia sugiere que existe una base fisiológica para los posibles beneficios metabólicos de la restricción de carbohidratos en comparación con las estrategias dietéticas con un mayor contenido de carbohidratos en algunos individuos. Los resultados de los metaanálisis indican que las dietas bajas y muy bajas en carbohidratos pueden provocar mejoras en los niveles de TG y HDL-C, control glucémico y reducciones en los medicamentos para la diabetes, pero tienen efectos variables en los niveles de LDL-C; sin embargo, a partir de aproximadamente 2 años, no hay diferencias para la mayoría de los marcadores de riesgo cardiometabólico. Además, tres estudios observacionales diferentes, incluido un gran estudio de cohorte prospectivo con seguimiento a largo plazo, han mostrado que una ingesta muy baja de carbohidratos se asocia con una mayor mortalidad. La evidencia también muestra que la adherencia a una restricción severa de carbohidratos es difícil y podría causar efectos secundarios adversos. Además, las dietas muy bajas en carbohidratos y altas en  grasa desafían las recomendaciones dietéticas de diversas organizaciones profesionales, ya que restringen o eliminan severamente alimentos asociados con beneficios cardioprotectores y promueven una alta ingesta de alimentos que aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular (p. ej., carnes procesadas o alimentos ricos en grasas saturadas). No hay estudios sobre su impacto potencial a largo plazo en la enfermedad cardiovascular.

La decisión sobre si un paciente debe considerar seguir una dieta baja o muy baja en carbohidratos debe tomarse tras un diálogo sanitario-paciente sobre los riesgos y beneficios de estas dietas y las preferencias del paciente. Si se adopta una dieta con muy bajo contenido de carbohidratos, las personas con sobrepeso u obesidad sin diabetes tipo 2 deberían, idealmente, recibir supervisión médica, evaluación inicial y regular de lípidos / lipoproteínas y, cuando sea posible, sesiones múltiples con un dietista para facilitar la adherencia a la dieta con asesoramiento nutricional personalizado y modificación del comportamiento, así como el reemplazo de carbohidratos por ácidos grasos insaturados y evitar el consumo excesivo de grasas saturadas y colesterol.

Las personas que siguen dietas bajas o muy bajas en carbohidratos para el tratamiento de la diabetes tipo 2 deben recibir supervisión médica para ajustar los medicamentos para la diabetes y la hipertensión, según sea necesario. Además, se recomienda la derivación a un equipo de apoyo para el cambio de comportamiento, incluido un dietista, cuando sea factible, para facilitar el cumplimiento de la dieta junto con asesoramiento nutricional personalizado y modificación del comportamiento.

Los pacientes que toman inhibidores de SGLT2 deben evitar cantidades de carbohidratos muy bajas debido a un mayor riesgo de cetoacidosis asociada a inhibidores de SGLT2. La supervisión clínica es esencial para los pacientes con afecciones médicas crónicas que desean seguir dietas bajas o muy bajas en carbohidratos, incluidos aquellos con enfermedad cardiovascular aterosclerótica, insuficiencia cardíaca, diabetes tipo 2, enfermedad renal y enfermedad hepática. Algunos pacientes no deben seguir una dieta muy baja en carbohidratos y alta en grasas, si hay posibilidad o antecedentes de pancreatitis aguda asociada a hipertrigliceridemia, hipertrigliceridemia severa (es decir, propensión a hiperquilomicronemia) o hipercolesterolemia severa hereditaria.

Nota final (personal)

En definitiva, parece que las dietas bajas en carbohidratos tienen sus pros y sus contras, en función de las necesidades, preferencias y situaciones individuales. Pueden ser efectivas, especialmente en periodos de tiempo cortos-medios, aunque conviene vigilar de cerca todos los posibles efectos, preferiblemente con la ayuda de profesionales, como ocurre con otras dietas. Lo que parece bastante claro es que las posiciones extremas de algunos están poco fundamentadas: ni parecen ser milagrosas, ni tampoco son "el mal".

Por otro lado, aunque hay evidencia de que las dietas bajas en carbohidratos pueden ser útiles para algunas personas y/o en algunas circunstancias, por ejemplo, para procesos concretos de pérdida de peso o en situaciones de diabetes tipo 2 (la Asociación Americana de Diabetes la considera una opción dietética viable), es evidente que habría que matizarlas y describirlas más, porque puede haberlas mejores y peores, en función del tipo de alimentos que incorporen. Pero, lamentablemente, esto es algo que prácticamente no se ha investigado. Solo he encontrado un estudio observacional comparando dietas bajas en carbohidratos y grasas, con alimentos más y menos saludables  "Association of Low-Carbohydrate and Low-Fat Diets With Mortality Among US Adults" (2020). Concluyó que las dietas bajas en carbohidratos o bajas en grasas no se relacionaban la mortalidad, y si los alimentos eran saludables, incluso se relacionaban con una reducción de la misma. Así que posiblemente sea más importante hablar de la calidad de los carbohidratos que de su cantidad. Esto significa que prioritariamente deberían provenir de alimentos poco o nada procesados, sobre todo hortalizas y frutas, seguidos de frutos secos, legumbres y cereales integrales. De hecho, creo que a la hora de dar recomendaciones dietéticas en general es más efectivo  referirse a alimentos, en lugar de a nutrientes concretos. Lo expliqué y razoné en este post anterior y lo detallo mucho más en mi último libro "Lo que dice la ciencia sobre comer saludable".

Y si por alguna circunstancia (preferiblemente excepcional) decidimos comer algún alimento procesado rico en carbohidratos, hay un sencillo truco que podemos utilizar para seleccionarlos. Se describe en el estudio "A comparison of different practical indices for assessing carbohydrate quality among carbohydrate-rich processed products in the US" (2020), en el que sus autores analizaron la relación entre diversos tipos de nutrientes en este tipo de productos y concluyeron que la cantidad de fibra se relaciona con una mayor calidad nutricional, obteniendo mejores valoraciones aquellos alimentos que al menos tienen un 10% de sus carbohidratos en forma de fibra dietética. Es decir, que conviene comprobar en la composición nutricional que de cada 10 gramos de carbohidratos, al menos haya un gramo de fibra. No es un método infalible y no hay que olvidar que hablamos de comida procesada, pero puede ser un recurso rápido para casos puntuales.

De cualquier forma, les recuerdo que este post no ha sido más que una recopilación (y traducción) de las ideas clave, el documento completo (de libre acceso) incluye mucha más información y más de un centenar de referencias.