Consenso Iberoamericano sobre Edulcorantes: más preguntas que respuestas

Hace unos días se publicó en la revista Nutrients un documento que me pareció especialmente interesante. Se trata de "Ibero–American Consensus on Low- and No-Calorie Sweeteners: Safety, Nutritional Aspects and Benefits in Food and Beverages" (2018), en el que se sintetiza e interpreta la evidencia existente sobre los edulcorantes bajos en calorías o no calóricos  (de ahora en adelante me referiré a ellos simplemente como "edulcorantes").

Sus autores han denominado el proyecto Consenso Iberoamericano sobre Edulcorantes no calóricos y la publicación original es de libre acceso, por lo que cualquiera puede leerla completa. El documento ha sido el resultado de una iniciativa española, materializada (supongo que junto a otras actividades) a través de unas reuniones de trabajo de un grupo de expertos en Lisboa de las que ya habíamos tenido noticia el año pasado por diversas noticias en la prensa (1, 2, 3).

Como ya he dicho, creo que la idea es todo un acierto,  porque es necesario orientar a la población de forma mas clara y explícita en este tema, ya que como he publicado en anteriores post, la evidencia acumulada disponible no es nada fácil de interpretar.

Por todo ello, he leído con curiosidad el trabajo y he consultado y contrastado las referencias que incluye.

¿Y cuál es mi opinión final? Pues un poco agridulce, la verdad.



Antes de nada, les resumo las cinco conclusiones principales de los autores, traducidas y extraídas del abstract:

1. Los edulcorantes son unos de los componentes de la dieta más ampliamente evaluados, y su seguridad ha sido revisada y confirmada por organismos reguladores de todo el mundo, incluida la OMS, la FDA y la EFSA.
2. La educación del consumidor, basada en la evidencia científica más sólida y los procesos regulatorios en el uso de productos que contienen edulcorantes debe fortalecerse de una manera integral y objetiva.
3. El uso de edulcorantes en los programas de reducción de peso que incluyen el reemplazar los edulcorantes calóricos por no calóricos en un contexto de dieta estructurada puede favorecer la reducción de peso sostenible. Además, su uso en programas de control de la diabetes puede contribuir a un mejor control de la glucemia en los pacientes, aunque con resultados modestos. Los edulcorantes también proporcionan beneficios para salud dental cuando se usan en lugar de azúcares añadidos.
4. Se propone que los alimentos y bebidas con edulcorantes puedan incluirse en las directrices dietéticas como opciones alternativas a los productos edulcorados con azúcares añadidos.
5. Es necesaria una educación continua de los profesionales de la salud, ya que son una fuente clave de información sobre cuestiones relacionadas con la alimentación y la salud, tanto para la población en general como para los pacientes. Con esto en mente, la publicación de declaraciones de posicionamiento y documentos de consenso en la literatura académica es muy deseable.

No tengo mucho que añadir ni que preguntar sobre los puntos 1, 2 y 5, los cuales comparto sin mayor discusión, pero respecto a su posible utilización para la pérdida de peso (que es el tema principal de este blog) no lo veo tan claro, ni mucho menos. Así que mi lectura del documento se ha centrado en torno a los estudios y su análisis para llegar a las conclusiones finales de los puntos 3 y 4:

3. El uso de edulcorantes en los programas de reducción de peso que incluyen el reemplazar los edulcorantes calóricos por no calóricos en un contexto de dieta estructurada puede favorecer la reducción de peso sostenible (...)
4. Se propone que los alimentos y bebidas con edulcorantes puedan incluirse en las directrices dietéticas como opciones alternativas a los productos edulcorados con azúcares añadidos.

Pues bien, a continuación les expongo y explico como ha sido mi recorrido por toda esta lectura:

SOBRE LA EVIDENCIA

Como indican en las conclusiones, los autores afirman que, en el marco de "una dieta estructurada" los edulcorantes pueden ser útiles para la pérdida de peso. Y además recomiendan introducir este tipo de alimentos en las directrices dietéticas como sustitutos a los productos con azúcares añadidos.

Para analizar la evidencia que soportan estas recomendaciones, voy a intentar extractar,  recopilar y comentar brevemente las diferentes partes del documento en las que se habla de los estudios concretos sobre la relación entre el consumo de edulcorantes y la prevención del sobrepeso. Les animo a tener el documento original delante y a que ustedes también hagan su propio análisis.

Empiezo con el primer párrafo:

Traducción: "Los datos globalmente sugieren que el consumo de edulcorantes no previene la obesidad ni induce directamente la pérdida de peso, pero cuando se usan en lugar del azúcar, estas sustancias pueden contribuir a la pérdida de peso a corto plazo y ayudar en el mantenimiento posterior..."

Comentario: La redacción me resulta un poco confusa, ya que la primera frase y la segunda son bastante contradictorias. Además, aunque se habla de "datos globales", la referencia incluida (número 91) es únicamente un ensayo. Se trata de "The effects of water and non‐nutritive sweetened beverages on weight loss and weight maintenance: A randomized clinical trial" (2015), en el que se concluye que las bebidas con edulcorantes adelgazan más que el agua. Pero no entiendo por qué en este párrafo se ha citado solo este estudio y no se mencionan otros parecidos y con resultados opuestos, como por ejemplo el ensayo publicado casi simultaneamente "Effects on weight loss in adults of replacing diet beverages with water during a hypoenergetic diet: a randomized, 24-wk clinical trial" (2015), en el que las conclusiones fueron precisamente las contrarias: las personas que bebieron agua adelgazaron algo más.

Segundo párrafo:

Traducción: "Los autores de una revisión sistemática reciente sobre los efectos metabólicos a largo plazo de la exposición a los edulcorantes iniciada en edades tempranas concluyeron que la evidencia es inconsistente y contradictoria, ya que en algunos casos están asociados con un posible aumento en el índice de masa corporal (IMC) y acumulación de grasa, aunque se determinó que era necesario realizar más investigaciones antes de poder formular recomendaciones".

Comentario: En efecto, dicho metaanálisis sobre el uso de edulcorantes en los niños no llega a ninguna conclusión favorable. Otro metaanálisis más reciente , "Non-Nutritive Sweeteners and Metabolic Health Outcomes in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis" (2018), llega a conclusiones similares.

Siguiente párrafo, sobre revisiones sistemáticas de estudios observacionales:

Traducción: "Las revisiones sistemáticas de estudios observacionales han concluido que la relación entre la ingesta de edulcorantes y el aumento del IMC o el aumento del peso corporal es inconsistente. En una revisión cinco de los doce estudios observacionales reportaron una asociación positiva, mientras que seis estudios reportaron un menor riesgo de obesidad y uno identificó resultados de asociación mixta entre niños y niñas. De forma similar, en una revisión sistemática anterior, no se observaron asociaciones estadísticamente significativas entre el consumo de edulcorantes y el aumento de peso o el aumento de la masa grasa. En una revisión sistemática posterior, Los autores concluyeron que los datos observacionales de estudios prospectivos de cohortes sugieren que su consumo habitual puede estar asociado con un aumento a largo plazo del IMC y un riesgo elevado de enfermedades cardiometabólicas."

Comentario: En efecto, las revisiones sistemáticas mencionadas  (1, 2  y 3 , publicadas en 2016, 2014 y 2017 respectivamente)  llegan a esas conclusiones, bastante contradictorias. La más reciente es la menos favorable para los edulcorantes.

Siguiente párrafo, sobre revisiones sistemáticas de ensayos de intervención:

Traducción: "Dos metaanálisis recientes, (...), analizaron los ensayos clínicos publicados, informando de un efecto mínimo pero favorable de la reducción del peso de los edulcorantes cuando se usan dentro de un programa de nutrición que reemplaza azúcares. Estas revisiones sistemáticas examinaron tanto ensayos a muy corto plazo (1 día) como estudios más largos, como los mencionados anteriormente, así como estudios observacionales. En una se examinaron todos los diferentes tipos de estudios, incluida la intervención animal y humana y los estudios observacionales, por lo que esta publicación es una revisión muy completa y actualizada. Sin embargo, en 2017, se publicó una nueva revisión sistemática y metaanálisis tanto de ensayos como de estudios prospectivos de cohortes. Esta revisión solo incluyó los estudios de más de 6 meses de duración y concluyó que no se pueden respaldar los beneficios de los edulcorantes para el tratamiento de la pérdida de peso".

Comentario: De nuevo tenemos revisiones con resultados contradictorios (1, 2, 3) publicadas en 2014, 2016 y 2017, siendo la de 2016 valorada como "muy completa y actualizada". Aunque la más reciente (y centrada en plazos más largos) es la menos favorable respecto al uso de edulcorantes.

Cabe añadir que un poco antes de este párrafo los autores incluyen un par de apartados más sobre los edulcorantes y la pérdida de peso, analizando algunos ensayos concretos de corto y medio-largo plazo y sus resultados. No comprendo muy bien por qué lo han hecho, ya que no son ensayos que aporten ningún valor añadido respecto a los metaanálisis anteriormente mencionados, en los que ya se seleccionaron y analizaron los ensayos de intervención, así que tampoco me voy a detener en ellos

Y esta es la evidencia principal, recopilada y resumida.

Ahora les recuerdo las conclusiones 3 y 4 de los autores del consenso:

3.El uso de edulcorantes en los programas de reducción de peso que incluyen el reemplazar los edulcorantes calóricos por no calóricos en un contexto de dieta estructurada puede favorecer la reducción de peso sostenible (...)
4. Se propone que los alimentos y bebidas con edulcorantes puedan incluirse en las directrices dietéticas como opciones alternativas a los productos edulcorados con azúcares añadidos.

¿Creen que la evidencia mencionada lo respalda? ¿Es suficiente con disponer de resultados favorables en "dietas estructuradas" (incluso falta la matización "a corto plazo") para lanzarse a sugerir mediante directrices dietéticas el utilizar los alimentos con edulcorantes como sustitutos de los que aportan azúcares añadidos? ¿Hay pruebas solidas de que esta recomendación aportaría beneficios para la salud?

Yo tengo serias dudas.

A modo de contraste externo, vamos a ver lo que se dice sobre el tema en las directrices dietéticas más conocidas y revisadas en más ocasiones, las norteamericanas Dietary Guidelines for Americans (DGA),  actualizadas en 2015. Si consultamos lo que escribió el Advisory Committee, es decir, el grupo de expertos que revisó  previamente la evidencia existente y elaboró el informe base con el que se redactan las directrices, este es el nivel de evidencia para las dos cuestiones relacionadas con  los edulcorantes y el peso corporal:

1. Hay evidencia moderada y generalmente consistente de los ECA de corto plazo realizados en adultos y niños que respalda que reemplazar los edulcorantes que contienen azúcar con edulcorantes bajos en calorías reduce la ingesta de calorías, el peso corporal y la adiposidad. Grado: Moderado
2. Los estudios observacionales a largo plazo realizados en niños y adultos proporcionan evidencia inconsistente de una asociación entre los edulcorantes y el peso corporal en comparación con el azúcar. Grado: limitado

Conclusiones bastante parecidas a las del consenso iberoamericano.

Pero respecto a la interpretación y puesta en práctica de esta evidencia, esto es lo que escribió el Advisory Committee sobre la la utilidad de los edulcorantes en la gestión del peso corporal:

Traducción: "... los azúcares añadidos deberían reducirse en la dieta y no reemplazarse por edulcorantes, sino más bien por opciones saludables, como por agua en el caso de las bebidas azucaradas."

Y también esto otro:

Traducción: "Cuando los edulcorantes se utilizan para reemplazar el azúcar, la reducción resultante en calorías puede ayudar a lograr la pérdida de peso a corto plazo. Sin embargo, no hay pruebas suficientes (debido a la escasez de datos) para recomendar el uso de edulcorantes como una estrategia para la pérdida de peso a largo plazo y el mantenimiento del peso. Dado que los efectos a largo plazo de los edulcorantes bajos en calorías aún son inciertos, esos edulcorantes no deberían recomendarse para su uso como sustituto de los azúcares añadidos en alimentos y bebidas."

Vamos, que respecto a la práctica, hay bastantes diferencias respecto al consenso iberoamericano. Es cierto que éste último es más reciente, pero como hemos visto en el repaso detallado, tampoco parece haber demasiadas diferencias entre la evidencia existente en 2014 y la de 2017.

SOBRE LOS CONFLICTOS DE INTERESES

Tras el repaso de la evidencia, vamos a ver qué pasa con los posibles conflictos de intereses, especialmente en lo que se refiere a la posible relación con empresas que vendan productos con edulcorantes. Afortunadamente, en los estudios cada vez se le da más importancia a la transparencia y a la imparcialidad, por lo que la información sobre estos aspectos es algo importante.

El documento tiene un apartado sobre el tema , en el que se indica que el trabajo ha sido financiado por la FIN (Nutrition Research Foundation -Fundación para la Investigacion Nutricional):

¿Y qué es la FIN? ¿Quién está detrás? Basta acudir a la web de dicha Fundación para comprobar que su presidente (Serra-Majem) es  también el autor que aparece en primer lugar en el consenso sobre edulcorantes.

En la web de FIN no he encontrado información sobre cómo se financia la Fundación, sin embargo, basta con pasarse por la actual  web de ayudas de Coca-Cola para comprobar que el fabricante de refrescos edulcorados  participó en la financiación de este consenso iberoamericano, aportando cerca de 100.000 euros a la FIN para organizar la reunión de expertos realizada en Portugal:

Y aunque creo que ya no está disponible en internet, cuando me documenté para el libro "La guerra contra el sobrepeso" Coca-Cola había publicado mucha más información sobre sus ayudas,  así que he podido extraer la referida a la FIN para conocer el dinero recibido de la multinacional durante el periodo 2010-2015, que se acerca a los 300.000 euros:

Respecto a los posibles conflictos de intereses personales de cada uno de los autores, la mayoría declara no tenerlos (solo 8 de los más de 60 autores los declaran y detallan):

De nuevo me ha bastado con desempolvar información de La Guerra contra el Sobrepeso y utilizar un poco Google para comprobar que  algunos de los principales investigadores que encabezan este listado tienen una larga relación con empresas alimentarias que venden productos con edulcorantes, como Coca-Cola.

Por ejemplo, han estado en cargos relevantes de entidades en las que han recibido financiación para estudios sobre sus temas de interés: 

O han liderado estudios que han sido ampliamente utilizados por las agencias de marketing para exonerar a la industria alimentaria de la epidemia de obesidad :

Estudios que además han sido financiados... por la propia Coca-Cola:

Otros autores del consenso han elaborado y difundido pirámides alimentarias con algunas propuestas discutibles, con el apoyo  de empresas que venden bebidas con edulcorantes:

...y otros han desarrollado parte de su actividad profesional en ciertas entidades privadas (cuyas finanzas son privadas) como la SENC (Sociedad Española de Nutrición Comunitaria)...

...y que también reciben financiación de Coca-Cola...

...y la han recibido en el pasado:

No he querido profundizar más, pero me temo que si lo hiciera encontraría más situaciones similares.

Y, como he dicho, de todo esto no se habla en el apartado de "conflictos de intereses".


EN DEFINITIVA

Tenía las expectativas altas, pero tras mi lectura sigo pensando lo que ya he explicado en posts anteriores: que la utilidad de los edulcorantes para combatir el sobrepeso sigue sin estar demostrada. Aunque que tampoco hay pruebas sólidas de que sean especialmente negativos.

Y ya veremos lo que aprendemos de próximos estudios...


Actualización:

Los responsables de la FIN han publicado en su cuenta en Facebook el siguiente comentario:

Quizás no me he explicado bien en el post, pero no me he preguntado en ningún momento por las actividades de la FIN, sino por su financiación, únicamente por los posibles conflictos de intereses que pudiese haber.

Así que ese artículo sobre la dieta mediterránea que enlazan para que "ande y me instruya un poco"  aporta más bien poco en ese sentido. De hecho, si consultamos el apartado de conflicto de intereses de dicho artículo, nos encontramos con esto:

De nuevo basta usar Google para comprobar que esta declaración, en el caso de Serra-Majem, quizás necesitaría más explicaciones, ya que según su propio curriculum durante muchos años presidió la Fundación Dieta Mediterránea:

En cuyo patronato hubo y sigue habiendo una buena cantidad de empresas que fabrican y venden alimentos poco saludables pero que suelen querer ser incluidos entre las recomendaciones de este tipo de dieta:

Y que es de suponer que aportan fondos para la financiación de dicha fundación.