Dietas bajas en carbohidratos y pérdida de peso, la revisión Cochrane

He escrito numerosos posts sobre dietas bajas en carbohidratos y también he citado en numerosas ocasiones estudios realizados por la iniciativa Cochrane, posiblemente la más importante en lo que se refiere a revisiones sistemáticas sobre salud. Así que era imprescindible que publicara  una entrada dedicada a la nueva revisión Cochrane sobre la efectividad de las dietas bajas en carbohidratos para la pérdida de peso e indicadores de salud, comparadas con las altas en carbohidratos (45-65% de la energía a partir de carbohidratos y que denominan "equilibradas en carbohidratos")

Cómo ha cambiado la alimentación en EEUU desde 1800

En este blog he publicado varios posts con datos sobre cómo ha cambiado la dieta durante las últimas décadas en varios países: en España, en el Reino Unido y en EEUU. Sin embargo, los datos de EEUU no estaban demasiado segmentados y eran bastante recientes, comenzando en 1965.

Hace unos días se publicó una nueva revisión con más información respecto a cómo ha evolucionado la dieta de los norteamericanos. Esta investigación se titula "United States Dietary Trends Since 1800: Lack of Association Between Saturated Fatty Acid Consumption and Non-communicable Diseases" (2022), incluye datos de disponibilidad, segmentados por nutrientes y tipos de alimentos y se remonta en algunos casos hasta dos siglos atrás. Dado que es de libre acceso, podemos considerarla una fuente especialmente interesante para quién esté interesados en profundizar en el tema.

El trabajo incluye una buena cantidad de gráficos del último siglo, que ayudan a visualizar fácilmente algunos resultados relevantes, así que he decidido recopilarlos a continuación:

Nutriscore frente a NOVA, ¿ultraprocesados saludables?

Uno de los argumentos que utilizamos quienes somos críticos con Nutriscore es que puede ser "un coladero" para una buena cantidad de productos de dudosa relación con la salud, a los que permite obtener valoraciones que el consumidor asocia con beneficios (colores verdes y categorías A y B). Expliqué las razones para estos resultados en este post anterior y basta echar un vistazo crítico por el supermercado para encontrarse con relativa facilidad ejemplos llamativos de buenas valoraciones Nutriscore, como se puede comprobar, fotos incluidas, en este post o este otro. 

Ciertamente ir "a la caza" en el supermercado no es un método demasiado científico de contrastar el rigor de un sistema de etiquetado frontal (FOPL), así que es importante que haya estudios que analicen de forma sistemática la relación entre la clasificación Nutriscore y la calidad de los alimentos o su relación con la salud. Pero utilizando criterios complementarios e independientes al propio sistema Nutriscore, algo que no se suele hacer, ya que algunos de los estudios que suelen citarse en este sentido (ejemplo) han utilizado el FSA Score para medir al calidad de la dieta. Es decir, los mismos criterios que los utilizados para desarrollar el algoritmo Nutriscore. Y además estos estudios suelen tener en cuenta toda la dieta, también los alimentos frescos y no solo los procesados. Así que sus resultados no pueden considerarse demasiado significativos, como expliqué en este post anterior.

Para intentar aclarar un poco este panorama se acaba de publicar un interesante estudio analizando la relación entre Nutriscore y NOVA, el sistema de clasificación de alimentos basado en su grado de procesamiento (que expliqué aquí). Aunque son sistemas con criterios diferentes - composición nutricional vs grado de procesamiento - esta comparación es muy interesante por dos razones: Primera, porque la etiqueta Nutriscore solo es aplicable a alimentos procesados. Y segunda, porque cada vez hay más evidencia de que los alimentos ultraprocesados (nivel 4 de NOVA) se relacionan con peor salud (1,2,3,4,5). 

Gran revisión: Índice glucémico de 4000 alimentos

La respuesta glucémica que provocan los alimentos (cambios en la concentración de glucosa en sangre) se suele medir mediante el índice glucémico (IG) y la carga glucémica  (CG) - como expliqué brevemente en este post - y durante el tratamiento del sobrepeso suele ser interesante priorizar alimentos con valores bajos o medios de estos indicadores. Sin embargo, no es sencillo conocer los valores IG y CG de ciertos alimentos, ya que son factores que dependen de variables asociadas a sus características particulares (nutricionales y físicas), que pueden ser muy diversas. Y, aunque se han hecho algunas aproximaciones a modelos teóricos, la única forma de calcularlos con cierta precisión es mediante experimentos empíricos con personas. Por lo tanto, basta considerar que hoy en día existen decenas de miles de productos alimentarios diferentes para entender las razones por las que con frecuencia no es sencillo encontrar información sobre la respuesta glucémica de muchos de estos productos. 

Por todo ello es de agradecer que se haya publicado la revisión sistemática "International tables of glycemic index and glycemic load values 2021: a systematic review" (2021), una investigación de libre acceso en la que se han recopilado, organizado y analizado el IG y la CG de unos 4000 alimentos. 

Ultraprocesados y obesidad, los metanálisis

En este blog hemos publicado varios artículos comentando algunos estudios y revisiones que han analizado la relación entre la comida ultraprocesada y la salud desde diferentes perspectivas (ejemplo, ejemplo). Estos trabajos llegaron a resultados poco favorables para este tipo de productos, que posteriormente se han ido confirmado en otros estudios, como en la revisión "Consumption of ultra-processed foods and health status: a systematic review and meta-analysis" (2021), en la que los autores concluyeron que su consumo se asociación con un peor perfil de riesgo cardiometabólico, un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular, depresión y mortalidad. 

Pero dado que la temática principal de este blog es la pérdida de peso, estábamos a la espera de revisiones específicas sobre este tema. Revisiones que finalmente han llegado en forma de dos revisiones sistemáticas  de estudios observacionales y que vamos a conocer a continuación.

Suplementos e intervenciones dietéticas para la salud cardiovascular, lo que dicen los ensayos

La acumulación de estudios sobre los posibles efectos de un tipo de intervención relacionada con la alimentación es tal que de vez en cuando se agradecen las llamadas "revisiones de revisiones", es decir, aquellas publicaciones que hacen un repaso de todas las revisiones existentes. Y si además ese trabajo engloba una gran diversidad de intervenciones nos permitirá disponer de una especie de "superresumen" que nos puede ser útil para tener una perspectiva general de la evidencia existente.

En el ámbito de la nutrición las intervenciones suelen ser dietéticas o relacionadas con suplementos, y en ese campo es de destacar una reciente investigación "Effects of Nutritional Supplements and Dietary Interventions on Cardiovascular Outcomes An Umbrella Review and Evidence Map" (2019). El documento es de libre acceso, así que pueden leerlo completo pinchando en el enlace anterior. Sus autores intentaron sintetizar el nivel de la evidencia  que puede deducirse de los ensayos para una buena cantidad de intervenciones mediante cambios en la dieta o con suplementos,  respecto a sus efectos en la enfermedad y mortalidad cardiovascular. Estas características dan relevancia a la revisión, ya que por un lado, al centrarse solo en ensayos, se basa en datos más fiables; y por otro, los indicadores son relevantes, resultados directos de enfermedad y mortalidad, no indicadores intermedios. Es decir, está analizando si existe evidencia "de primera categoría".

Pesticidas y alimentos, resumen del último informe de la EFSA (2021)

En este blog hemos comentado otras veces los resultados de la vigilancia de la EFSA sobre la presencia de plaguicidas (también llamados pesticidas) en los alimentos de países europeos, dado que es un tema que siempre despierta interés. Y como se acaba de publicar el último informe con datos de 2019, a continuación hago un resumen de las principales conclusiones.

¿Nutriscore ayuda a comprar mejores procesados? Leyendo el último estudio

Con todo lo que está dando que hablar Nutriscore y con las dudas que algunos tenemos respecto a su utilidad (ver), es normal que estemos atentos a las publicaciones científicas sobre este sistema. Y hace tan solo unos días hemos conocido una nueva, "The impact of the Nutri-Score front-of-pack nutrition label on purchasing intentions of unprocessed and processed foods: post-hoc analyses from three randomized controlled trials" (2021). 

Antes de nada conviene aclarar un par de cuestiones. La primera es que, como se menciona en el título, este trabajo no es "original", es un reanálisis de los datos de un estudio previo, este en concreto. Y la segunda, que también se puede deducir del título, es que no se basa en la realización de compras reales. En los ensayos incluidos se realizaron simulaciones de compra mediante un programa de ordenador. Evidentemente, esta segunda circunstancia es un factor limitante importante, porque no tenemos evidencias sólidas de que la gente se vaya a comportar de la misma forma en una simulación por ordenador y en una compra real. Y mucho menos a medio-largo plazo. 

Tras estas puntualizaciones, vayamos al grano. 

¿Las dietas bajas en carbohidratos "aceleran el metabolismo"? Nuevo metanálisis sobre gasto energético

Tal y como hemos visto con frecuencia en este blog y como he explicado en varios de mis  libros, los estudios muestran que las dietas bajas en carbohidratos son eficaces para perder peso a corto-medio plazo. Todavía no están claros cuáles son los mecanismos que provocan este efecto y los investigadores siguen contrastando la relevancia de diversas hipótesis, como el aumento de la saciedad (estudio), la reducción de alimentos procesados (estudio) o los cambios metabólicos provocados por la reducción de los niveles de insulina (explicación), entre otras. 

En todo este tema hay una cuestión que sería clave y que genera bastante controversia: Si seguir una dieta baja en carbohidratos provoca un mayor gasto energético respecto a una dieta alta en carbohidratos, lo cual favorecería la pérdida de peso. En ese sentido ha habido ensayos con resultados bastante diversos, así que es buena noticia que se haya publicado un nuevo metanálisis sobre el tema. El trabajo se titula "Do Lower-Carbohydrate Diets Increase Total Energy Expenditure? An Updated and Reanalyzed Meta-Analysis of 29 Controlled-Feeding Studies" (2021) e incluye el análisis de los resultados de 29 ensayos de intervención sobre este tema. 

Su valor añadido respecto a otras investigaciones es que en este caso el análisis se ha segmentado respecto a la duración de los ensayos, dividiéndolos en dos grupos, en función de si la intervención ha durado menos o más de 2,5 semanas (17 días). 

En la imagen que incorpora el trabajo se pueden apreciar con claridad los resultados:

Como se puede observar, en la mayor parte de los estudios de menos de 2,5 semanas - los de la parte superior - el gasto energético fue mayor en las dietas altas en carbohidratos, lo cual en principio no es positivo para perder peso. Aproximadamente 50 kcal diarias por encima de las bajas en carbohidratos. 

Sin embargo, en los seis ensayos de abajo, en los que la duración de la intervención era mayor de 17 días, la situación se invirtió y las dietas bajas en carbohidratos presentaron un mayor gasto energético, unas 135 kcal diarias más.

Así lo cuentas los autores:

"En los ensayos de menos de 2,5 semanas, las dietas bajas en carbohidratos redujeron ligeramente el gasto energético (...). Por el contrario, en los ensayos de más de 2,5 semanas, la dieta baja en carbohidratos aumentó sustancialmente el gasto energético (en aproximadamente 50 kcal / día por cada 10% de disminución de la ingesta de energía a partir de carbohidratos) con una heterogeneidad residual mínima. Estos resultados sugieren que los estudios más cortos versus los más largos han examinado diferentes estados fisiológicos. Los primeros consisten en ensayos en los que los participantes experimentaron diversos grados de adaptación metabólica a la reducción de carbohidratos; los últimos consisten en ensayos de duración suficiente para permitir una adaptación adecuada y dar lugar a un resultado consistente.

Este resultado apoya el modelo carbohidratos-insulina y sugiere la existencia de un mecanismo por el cual la reducción de carbohidratos en la dieta podría ayudar en la prevención y el tratamiento de la obesidad. Según este modelo, la alta proporción de insulina/glucagón de una dieta de elevada carga glucémica (...) cambia la utilización de combustibles metabólicos de la oxidación en el tejido magro al almacenamiento en el tejido adiposo. 

Si los efectos observados persisten a largo plazo, la reducción de la ingesta de carbohidratos en la dieta a la mitad del 60% de la ingesta energética (un nivel típico para las dietas bajas en grasas) aumentaría el gasto energético en ~ 150 kcal diarias, lo que contrarrestaría (si no se compensa por otros factores) gran parte del aumento de la ingesta de energía que algunos piensan que es la base de la epidemia de obesidad."

Unos resultados bastante interesantes, aunque personalmente creo que hace falta más investigación respecto a si realmente existen cambios metabólicos tras esas dos o tres semanas, el plazo que los defensores de este tipo de dietas dicen que es necesario para conseguir que el cuerpo "se adapte". Lo cierto es que no existe una definición objetiva y rigurosa que defina dicha "adaptación", en base a algún tipo de indicador o medida, o de las condiciones metabólicas y fisiológicas que en ese momento se producen.

De cualquier forma, esta revisión supone un nuevo "empujón" para las dietas bajas en carbohidratos, que parece que poco a poco se van consolidando como una opción interesante para algunas circunstancias y personas.

Actualización:

Unos meses después de este metanálisis se publicó el artículo "Overestimated Impact of Lower-Carbohydrate Diets on Total Energy Expenditure" (2021), en el que los autores recalcularon los resultados, considerando los ensayos que, según ellos, eran más fiables midiendo el gasto energético. Y confirmaron la existencia del aumento del gasto energético, pero con cifras más modestas: sobre 70 kcal diarias.

Raciones de vegetales y frutas y salud, concretando la cantidad

Hace no demasiado escribí un post recopilando los últimos estudios y revisiones sobre la ingesta de hortalizas y frutas y la salud, especialmente orientado a intentar conocer la evidencia sobre la cantidad ideal de este grupo de alimentos. De los datos podía deducirse que había clara e importante evidencia de una creciente relación positiva para una ingesta de hasta tres raciones diarias. A partir de esa cantidad y hasta cinco raciones diarias la relación favorable seguía existiendo, pero era menos clara y su crecimiento también mucho menos pronunciado. Y en aquel momento no pude encontrar evidencia mínimamente sólida de que ingerir más de 5 raciones diarias de hortalizas y frutas fuera especialmente beneficioso.

Sin embargo, desde algunas fuentes se suele insistir en que las recomendaciones dietéticas en este sentido deberían sugerir "al menos" cinco raciones de hortalizas y frutas. Algo con lo que no estoy demasiado de acuerdo, considerando los resultados que resumí en aquel post y que mostraban que no hay datos sólidos para hacer afirmaciones sobre la salud más allá de las cinco raciones diarias. Además, como expliqué también en aquel post, tampoco encontré pruebas para priorizar las frutas sobre las hortalizas, algo que también se suele hacer en algunas directrices. 

Para completar toda esta información, hace tan solo unos días se ha publicado un nuevo metanálisis sobre el tema, analizando la relación entre la cantidad de hortalizas y frutas de la dieta y diversos tipos de mortalidad. Se trata de la investigación "Fruit and Vegetable Intake and Mortality: Results From 2 Prospective Cohort Studies of US Men and Women and a Meta-Analysis of 26 Cohort Studies" (2021), un trabajo publicado en la revista de la Asociación Americana del Corazón y que es especialmente relevante porque se basa en una cantidad ingente de datos (26 estudios observacionales que siguieron durante varias décadas a casi dos millones de personas) y porque lleva la firma de algunos de los primeros espadas del área de nutrición de la Escuela de Salud Pública de Harvard.

Dietas veganas y enfermedad cardiovascular, nueva revisión Cochrane

Dada la tendencia actual hacia modelos de alimentación más sostenibles, sin duda las dietas basadas en vegetales van a ser especialmente promovidas e impulsadas. Por ello, es importante que se vaya analizando y acumulando la evidencia de su relación con la salud; y si llega de la mano de la iniciativa Cochrane, mejor, ya que su nombre suele ser garantía de elevado nivel de rigor y fiabilidad en las revisiones sistemáticas. 

La dieta que más estrictamente sigue un patrón exclusivamente vegetal es la vegana, como parte de una filosofía que se está haciendo bastante popular. Cabe destacar que desde Cochrane ya se realizó una revisión sobre dietas veganas hace un par de años, analizando el efecto de este tipo de dietas en la salud cardiovascular. Pero acaban de actualizarla hoy mismo, publicando el trabajo "Vegan dietary pattern for the primary and secondary prevention of cardiovascular diseases" (2021), así que es momento de ponerse al día

Ayuno intermitente, llega la revisión Cochrane

El ayuno intermitente sigue siendo una de las estrategias dietéticas de la que más se habla, así que en este blog estamos recopilando poco a poco la evidencia que se van publicando sobre el tema. Y la semana pasada se publicó una revisión que creo que merece la pena mencionar, porque está realizada por Cochrane, una entidad independiente y especializada en hacer revisiones sistemáticas especialmente rigurosas en el ámbito de la salud.

El trabajo se titula "Intermittent fasting for the prevention of cardiovascular disease" (2021) y sintetiza los resultados de los ensayos sobre el ayuno intermitente - en cualquiera de sus modalidades - en los que se haya analizado su efecto en el riesgo de enfermedad cardiovascular y sus indicadores asociados  (composición y peso corporal, presión arterial, lípidos y glucosa en sangre e inflamación), realizando una evaluación del grado de evidencia existente.

Los libros: alimentación y salud basadas en la evidencia

 

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¿Hay que promover la pérdida de peso para luchar contra la pandemia?

Desde los inicios de la pandemia los estudios epidemiológicos han relacionado la obesidad con la Covid-19, tanto los riesgos de infección, como de los de gravedad y mortalidad. Y, al contrario de lo que ha ocurrido con otros factores, esta relación se ha ido confirmando en sucesivas investigaciones, como las siguientes:

• Individuals with obesity and COVID‐19: A global perspective on the epidemiology and biological relationships (2020)
• A meta-analysis of the association between obesity and COVID-19 (2020)
• Obesity is associated with increased severity of disease in COVID-19 pneumonia: a systematic review and meta-analysis (2020)
• Obesity aggravates COVID-19: An updated systematic review and meta-analysis (2020)
• Metabolic risk factors and risk of Covid-19: A systematic review and meta-analysis (2020)
• Obesity in patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis (2020)
• Effect of obesity and body mass index on coronavirus disease 2019 severity: A systematic review and meta‐analysis (2020)
• Cardiometabolic Risk Factors for COVID-19 Susceptibility and Severity: A Mendelian Randomization Analysis (2020)
• Coronavirus (SARS-CoV-2) and the risk of obesity for critically illness and ICU admitted: Meta-analysis of the epidemiological evidence (2020)
• Comorbidities and the risk of severe or fatal outcomes associated with coronavirus disease 2019: A systematic review and meta-analysis (2020)

Ante esta evidencia, ha habido bastantes voces, sobre todo del entorno de la nutrición, que reclaman mayor prioridad en la promoción de la  alimentación saludable y más iniciativas para programas de pérdida de peso, como estrategias para combatir la pandemia.

¿Es una petición razonable? 

Comida ultraprocesada y apropiación de la ciencia nutricional por parte de la industria

Hace unos días se publicó en la revista científica British Medical Journal el ensayo Ultra-processed foods and the corporate capture of nutrition (Comida ultraprocesada y apropiación de la ciencia nutricional por parte de la industria), escrito por Gyorgy Scrinis, profesor de política alimentaria en la School of Agriculture and Food de la Universidad de Melbourne.

El texto, que habla de cómo la industria alimentaria influye poderosamente en la ciencia de la nutrición, me ha parecido muy interesante y absolutamente alineado con los contenidos de la última edición del libro "La guerra contra el sobrepeso" (de hecho hay varios temas en los que son totalmente coincidentes). Así que me he decidido a traerlo al blog traducido.

Allá va: